常见下腹痛的鉴别诊断课件

二、 查 体
• 全身情况：注意患者的体位，是否因疼痛而辗转。 检查患者的皮肤有无苍白、湿冷、表情淡漠等低 血容量征象。
• 腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳 痛、移动性浊音及肠鸣音。
常见下腹痛的鉴别诊断
二、 查 体
妇科检查：
外阴、阴道：注意处女膜有无闭锁，阴道 内有无积血，尿道口、阴道有无脓性分泌 物 宫颈：是否着色，颈口松否，有无组织堵 塞、举痛和摇摆痛，后穹隆是否饱满 子宫：检查子宫的位置、大小、表面是否 光滑、活动度、有无压痛 附件：双侧有无包块、软硬度、活动度， 有无增厚及压痛
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病例二
• 张某 C543014 31岁 孕2产1。
• 因腹痛、发热半月于94年8月26日收入院诊治。患者既往月 经规律7/30天，量偏多，痛经(－)。LMP：94年6月底，自8 月8日起阴道出血，量较平日多，有血块，伴剧烈下腹痛3天， 8月11日起高热39℃，在外院用先锋霉素+灭滴灵3天，腹痛 好转，体温正常，但阴道仍有出血，量不多，有时阴道流脓， 有臭味。8月13、14、15日连续3天查尿HCG,一次(－)，两次 (＋)，未查血HCG，未再治疗。3天前又开始腹痛，不剧烈， 不伴恶心、呕吐。体温37.5℃，B超：子宫肌层向前壁浆膜下 突起，内膜厚0.9cm。左附件区可探及包块3.6*3.5*2.5cm， 内有直径无回声区2.5cm。提示左附件区囊实性肿物(宫外孕 待除外)，子宫浆膜下肌瘤。即收入院进一步诊治。
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四、鉴别诊断
妇科疾病：
盆腔炎
子宫内膜异位症
卵巢囊肿出血、破裂
附件扭转
经间痛
带蒂的浆膜下肌瘤扭转
原发性痛经
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四、鉴别诊断
非生殖道的原因：
胃肠道、阑尾炎、胃肠炎、憩室炎等。 泌尿道感染、肾结石。
常见下腹痛的鉴别诊断
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续表
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三、辅助检查
血常规：
白细胞增多提示炎症性疾病，但56％的盆 腔炎患者及37％的阑尾炎患者白细胞记数 可以在正常范围。
常见下腹痛的鉴别诊断Байду номын сангаас
三、辅助检查
尿常规：
脓尿提示泌尿系感染，但也可发生在阑尾炎 患者或阴道分泌物污染尿引起。
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三、辅助检查
尿妊娠试验或血测定（β-）hCG：
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病例一
问题 1. 最可能的诊断是什么？ 2. 怎样进一步诊断和处理？
常见下腹痛的鉴别诊断
病例一
• 2PM 转回妇科急诊。查:BP11O/80mmHg，P 1OO 次/分，腹膨隆，右下腹压痛(＋)，反跳痛(＋)，移 浊(＋)，尿HCG（＋），后穹隆穿刺抽出不凝血 5ml，涂片：皱缩红细胞40％。 立即行腹腔镜检 查术。术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径约 2.5cm，已破裂，腹腔内有大量陈旧血及血块约 8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除术。 术后诊断：右卵管峡部妊娠破裂，腹腔内出血。病 理:符合右卵管妊娠破裂。术后伤口Ⅰ期愈合，第3 天出院。
可以辨别妊娠有关的腹痛 尿妊娠试验为定性试验 血β－hCG为定量试验 血β－hCG受妊后第七天就可阳性， 血β－hCG阴性可以除外宫外孕。
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三、辅助检查
尿道口、宫颈口分泌物涂片或培养：
如淋菌（革兰氏阴性双球菌）和衣原体等感 染。
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三、辅助检查
B超
如有宫内孕可以除外宫外孕的诊断。可能 提示卵巢囊肿扭转、盆腔炎、急性阑尾炎 的诊断，可以提示有无盆腹腔积液。
引言
急性下腹痛是女性患者最常见的急 性症状，它可以由妇产科的很多疾病 引起，也可以由内科、外科、泌尿科 的多种疾病引起。往往是发病急，进 展快，病情重，需要紧急的正确的诊 断和及时处理，否则会贻误病情，甚 至危及生命。
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一、 病 史
• 基本情况：
年龄、 婚姻、 孕产史、 月经史、 末次正常月经日、 避孕方法
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三、辅助检查
腹腔镜检查：
诊断不清时可用腹腔镜鉴别诊断， 可行腹腔镜下手术。
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三、辅助检查
试验性治疗：
有时在诊断不明的病例，允许试验 性治疗、如输液、抗感染等，但必 须密切观察，随时作出正确的诊 断处理。
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四、鉴别诊断
妊娠有关的病因：
宫外孕 自然流产（先兆、难免、不全流产等） 宫内孕合并黄体出血。
泌尿道 胃肠道 发热 阴道异常出血 异常白带 外伤
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一、 病 史
• 过去病史：
有无类似的疼痛？采用过何种治疗？ 外科手术史 妇科病史 盆腔炎史 宫外孕史 性病史 性生活情况等
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二、 查 体
• 体温 • 脉搏 • 呼吸 • 血压，必要时测站立位的血压。
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一、 病 史
• 发病情况：
发病原因（运动后？性生活后？）与月经 周期的关系 疼痛发作的部位（单侧？双侧？全腹？固 定性？转移性？反射部位？） 疼痛性质（锐痛？钝痛？绞痛？） 疼痛时间（发作性？持续性？急？不急？） 疼痛缓解、加重的因素？
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一、 病 史
• 相伴的其他症状：
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续表
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病例一
• 宋 某 C670044
• 30岁，妊2产0，因下腹痛2天，急诊入院。末次月 经 2000年4 月7日，7天干净，量、色同以往。前次月 经3月7日。患者4月 19日晚饭后自觉脐周疼痛，发展到全腹以后集中到右下腹，无 发热 、寒战。当 晚就诊于长安医院， 查:血 WBC 10.8*109/L， HgB：74g/L。次日来我院妇科门诊，查：皮肤、结膜苍白。外 阴(－)，阴道(－)，宫颈光，子宫中位，正常大，质中，双附件 (－)。12点15分转外科会诊，查：右下腹麦氏点压痛，无反跳痛 及肌紧张，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。化验检查：血WBC l0.2*109/L，N70％，HB77g/L，尿80 Ery/uL，15Leu/uL。B超： 双肾(－)，肝肾切面液性暗区，最深约2.1cm，盆腔液性暗区 3.3cm。子宫4.8*4.2*3.0cm，内膜厚 0.5cm，肌层回声均匀。肠 腔胀气明显，检查受限。左卵巢2.4*2.8cm。右卵巢未显示，右 附件处未见明确包块。盆腔液性暗区最深1.lcm。提示：①腹水 ②盆腔积液。
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三、辅助检查
后穹隆穿刺：
如抽出不凝血，宫外孕占85％；如抽出脓性 物质为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。 如抽出澄清液体或未抽出任何物质未阴性 结果。
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三、辅助检查
诊断性刮宫：
刮出物有绒毛，基本可排除宫外孕；如无 绒毛，诊刮后24小时血β－hCG继续升高， 可以推断为宫外孕。