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原发性肝癌病人的护理

一、概述

原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，以前者最为多见，为我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。据国内普查资料，每10万人口中有14．58-46人发病，江苏启东和广西扶绥的发病率最高。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为2—5：1。世界上42．5％的原发性肝癌发生在中国。肝癌的发病率存在种族差异。

二、病因及发病机制

肝癌的病因与发病机制迄今尚未确定，可能与多因素的综合作用有关，尤其与乙型和丙型肝炎病毒感染、黄曲霉素BI污染和其他化学致癌物质等关系较密切。肝癌的发生是多步骤的，至少包括启动和促癌两大步骤。启动剂包括化学、物理或生物因素，影响DNA结构和功能，使DNA产生不可逆性变化；促进剂的效应主要是改变细胞遗传信息的表达。

(一)病毒性肝炎、肝硬化原发性肝癌病人中约1／3有慢性肝炎史，肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90％，其中以整合型HBV —DNA为主，其次为游离复制型及混合型。丙型肝炎病毒(HCV)在肝癌中的检出率高达10％-20％，尚有乙型和丙型肝炎的并发感染，其相对危险度远高于二者单独相对危险度的乘积结果，因此，在我国HBV、HCV构成的双重慢性感染，可能是肝癌发生的重要因素之一。

原发性肝癌与肝硬化的关系亦十分密切，据统计50％—90％的肝癌伴有肝硬化，30％-50％的肝硬化并发有肝癌，特别是那些大结节性肝硬化的病人，坏死的肝细胞在再生过程中容易发生间变而致癌变。在欧美各国则与酒精性肝硬化有关。此外，原发性胆汁性肝硬化、肝豆状核变性、自身免疫性慢性活动性肝炎等均可发生肝癌。

(二)黄曲霉毒素黄曲霉毒素Bl可在鸭、大鼠及灵长类动物中诱发肝癌，肝癌高发区黄曲霉素B1DNA分解物尿中阳性率高达68．3％，提示黄曲霉素B1与肝癌发生有密切相关。

(三)其他饮用水特别是地面水常被有机致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。肝癌高发地区启东报道，饮沟塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。近年发现池塘中生长的蓝绿藻是强致癌植物，可污染水源。一些

化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。因此不少学者、认为恶性肿瘤是社会变化的产物，其原因是：①环境的变化：由于工业化引起环境污染，增加致癌物在环境中的浓度；②生活方式的改变：社会经济发展引起生活方式和行为的变化，增加了某些致癌的危险性；③人口构成的变化：人口老龄化可能增加导致肿瘤的机会。在高发区肝癌有家族聚集现象，尤以本血缘关系共同生活者患病率更高，但也有人认为与肝炎病毒垂直感染有关。

三、病理

(一)分型

1．大体形态分型

(1)巨块型：癌肿直径大于Scm，其中癌肿直径大于lOcm为巨块型。

(2)结节型：最常见，且多伴有肝硬化。癌结节最大直径一般在5cm左右。若结节边界清楚，有包膜，谓单结节型；若为数个大小不等的癌结节融合成的结节，周围有散在细小结节，其最大结节小于3cm，谓融合结节型；2个以上单结节融合的结节为多结节型。

(3)弥漫型：此型最少见，为多数米粒至黄豆大小癌结节散在分布于全肝，易误诊为肝硬化，此型在发展过程中仍可能融合成大结节。

2．组织学分型根据肝癌细胞来源可分为3型：肝细胞型，胆管细胞型以及混合型。其中以肝细胞癌为最多，占80％以上，临床上的肝癌大多指肝细胞癌而言。

(1)肝细胞型：最常见，癌细胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。

(2)胆管细胞型：由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状，

胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。

(3)混合型：上述两种癌细胞同时存在或不完全像肝细胞的过渡型。

3．肝癌分级根据癌细胞的分化程度，可以分4级：①工级：癌细胞形态类似正常肝细胞，呈索状排列；②Ⅱ级：癌细胞轻度异形，核大富染色质，核分型增多，腺泡结合中可见胆汁；③Ⅲ级：癌细胞明显异形，胞浆明显嗜碱性，核大而不规则，不易找到管腔与胆汁

色素；④Ⅳ级：癌细胞分化最差，常呈梭形，核大而不规则，着色不均，核仁不明显，细胞排列紊乱，无一定结构，间质血窦消失。

(二)小肝癌我国原发性肝癌诊疗规范确定：小肝癌是指单个癌节结直径≤5em或两

个癌节结直径之和≤5cm者。小肝癌的发现意义在于使肝癌切除率提高1倍，手术死亡率减少一半，术后5年生存率提高4倍。

(三)转移途径

1．血行转移肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。在肝外转移中，转移至肺的达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。

2．淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。

3．种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。

四、护理评估

(一)健康史询问有无肝炎、肝硬化病史，有无有害物质接触史，有无相关疾病。

(二)临床表现本病常起病隐匿，早期缺乏典型症状。经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期肝癌，可没有任何症状和体征，称为亚临床肝癌。

1．症状、体征

(1)肝区疼痛：半数以上病人有肝区疼痛，为最常见且出现较早的症状。呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌

组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。

(2)肝肿大：呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。如癌肿表面有出血坏死，则在触诊时可有轻重不等的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。如癌肿位于肝横膈面，则主要表现为横膈局限性抬高而肝脏下缘可以不肿大。肿大的肝癌可以压迫肝动脉或腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。此一体征颇有诊断价值，但对早期诊断意义不大。肝脏触诊时应避免过分用力，以防癌肿破裂。

(3)黄疽：黄疸常在晚期出现，多由于癌肿压迫或侵犯肝门附近的胆管引起胆道梗阻所致，也可因肝细胞广泛损害而引起肝细胞性黄