胎盘早剥的临床诊断与处理规范

胎盘早剥的临床诊断与处理规范

胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第版）胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一病情严重时可危及母儿生命。

因此早期诊断和正确处理胎盘早剥具有重要的临床意义。

目前国内外对胎盘早剥的诊治措施存在一些差别我国对胎盘早剥的诊断与处理缺乏完善的循证医学证据与国际上的诊疗方案有一定差异。

为此根据国外胎盘早剥的诊疗指南以及最新的循证医学证据结合国内临床工作的实际中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了“胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第版）”旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗作出合理的临床决策在针对具体患者时临床医师可在参考本规范的基础上全面评估患者的病情制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。

随着相关研究结果和循证医学证据的完善本规范将不断进行更新与完善。

一、胎盘早剥的定义与分级正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离称为胎盘早剥。

胎盘早剥的病理为胎盘后出血进而出现临床症状随着剥离面增大病情逐级加重危及胎儿及孕妇生命。

在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。

见表。

二、诊断．高危因素：胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、

机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。

．早期表现：常常是胎心率首先发生变化宫缩后子宫弛缓欠佳。

触诊时子宫张力增大宫底增高严重时子宫呈板状压痛明显胎位触及不清胎心率改变或消失胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。

．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。

出血特征为陈旧性不凝血。

绝大多数发生在孕周以后。

往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。

后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛子宫压痛可不明显。

部分胎盘早剥伴有宫缩但宫缩频率高、幅度低间歇期也不能完全放松。

三、辅助检查．超声检查：超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段准确率在左右。

超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。

．胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。

．实验室检查：主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能

及电解质等。

进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验以便及时发现DIC。

四、治疗胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。

．纠正休克：监测产妇生命体征积极输血、补液维持血液循环系统的稳定有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。

使血红蛋白维持在gL血细胞比容＞尿量＞mlh。

．监测胎儿宫内情况：持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。

对于有外伤史的产妇疑有胎盘早剥时应至少行h的胎心监护以早期发现胎盘早剥。

．终止妊娠：（）阴道分娩：①如胎儿已死亡在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。

严重的胎盘早剥常致胎儿死亡且合并凝血功能异常抢救产妇是治疗的重点。

应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展减少出血。

缩宫素的使用要慎重以防子宫破裂。

如伴有其他异常如胎横位等可行剖宫产术。

应强调根据不同情况个体化处理。

②胎儿存活者以显性出血为主宫口已开大经产妇一般情况较好估计短时间内能结束分娩者人工破膜后可经阴道分娩。

分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况建议全程行胎心电子监护了解胎儿宫内状况并备足血制品。

（）剖宫产术分娩：孕周以上胎儿存活胎盘早剥Ⅱ级以上建议尽快、果断进行剖宫产术以降低围产儿死亡率。

阴道分娩过程中如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者应尽快行剖宫产术。

近足月的轻度胎盘早剥者病情可能随时加重应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。

．保守治疗：对于孕～周～I级胎盘早剥者可予以保守治疗。

孕周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。

孕～周以及＜孕周的极早产产妇如为显性阴道出血、子宫松弛产妇及胎儿状态稳定时行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。

分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。

保守治疗过程中应密切行超声检查监测胎盘早剥情况。

一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时应立即终止妊娠。

．产后出血的处理：由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力胎盘早剥患者常发生产后出血。

应给予促宫缩药物针对性补充血制品。

另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。

．严重并发症的处理：强调多学科联合治疗在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子应在改善休克状态的同时及时终止妊娠以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。

对肾功能不全的处理在改善休克后仍少尿者（尿量＜mlh）则给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。

注意监测肾功能维持电解质及酸碱平衡必要时行血液透析治疗。

弥散性血管内凝血弥漫性血管内凝血常简写做DIC是某些疾病发展过程中一种病理生理状态多发生于感染、败血症、外科手术后、较大创伤后、恶性肿瘤、病理产科（胎盘早期剥离、羊水栓塞、胎死宫内等）的患者中。

出现DIC现象时表明患者出现危险可能会发生多部位出血、休克、出现内脏、皮肤和肢体的栓塞应及时诊断并进行处理弥散性血管内凝血临床表现临床表现与基础疾病有关。

DIC时蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于优势将在很大程度上决定临床表现的特征。

以凝血为主者可只表现为血栓栓塞性DIC以纤溶为主者可发展为急性消耗性出血。

也可在上述之间呈现一种广谱的涉及不同类型的DIC临床表现。

出血多部位出血常预示急性DIC。

以皮肤紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。

在手术中或术后伤口部位不断渗血及血液不凝固。

血栓栓塞由于小动脉、毛细血管或小静脉内血栓引起各种器官微血栓形成导致器官灌注不足、缺血或坏死。

表现皮肤末端出血性死斑手指或足趾坏疽。

休克DIC的基础疾病和DIC疾病本身都可诱发休克。

各脏器功能受损重要器官①肾脏受损率～表现为血尿、少尿、甚至无尿②中枢神经功能障碍表现意识改变、抽搐或昏迷③呼吸功能受影响表现肺出血、不同程度的低氧血症④消化系统表现消化道出血等⑤肝功能障碍～表现黄疸、肝功能衰竭。

弥散性血管内凝血检查常用的快速简易的实验室筛选检查包括：血小板计数、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、D二聚体等同时有下列项以上实验异常DIC特殊的检查适用于筛选检查后仍不能确诊者。

弥散性血管内凝血诊断DIC诊断的一般标准：存在易致DIC的基础疾病无论是国内还是国外的诊断标准是否存在基础疾病极为重要。

若没有明确诱发DIC的基础疾病诊断应慎重。

如感染、恶性肿瘤、大型手术或创伤、病理产科等。

有下列项以上的临床表现（）严重或多发性出血倾向。

（）不能用原发病解释的微循环障碍或休克。

（）广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成或不明原因的肺、肾、脑等器官功能衰竭。

（）抗凝治疗有效。

弥散性血管内凝血治疗由于DIC的诱发因素以及临床表现的严重程度各不相同治疗决策应是个体化。

基础疾病治疗加强基础疾病治疗是消减DIC促发因素增加患者存活的首要措施。

血液制品的应用应用血液制品实际是一种替代性治疗。

包括浓缩血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、新鲜全血、凝血酶原复合物等等。

肝素应用肝素治疗可使某些慢性DIC患者受益。

也用于急性DIC患者应用时需审慎。

纤溶抑制剂应用时需慎重。

弥散性血管内凝血预后DIC的最终结果早已被知晓。

由血栓形成和斑块的去纤维蛋白作用引起外周血坏疽和出血的“黑色死亡”对人类的危害已历时千年之久病死率高达～。

由于DIC病因是各种不同的基础疾病所以对基础疾病及对总的临床表现的了解和认识则更为重要。

谢谢！