教学查房-神经梅毒[1]

临床分类
脑病理
➢ 主要病理改变：脑膜增厚、脑萎缩、 脑室扩大、颗粒性室管膜炎。
➢ 病变以额叶、颞叶最为显著。
➢ 神经梅毒多发生于病程的第三期。三 期梅毒指梅毒感染后4~40年间（通常 是15~25年左右），发生的晚期并发 症，可累及皮肤、骨骼、心脏、大静 脉、和中枢神经系统。
诊断标准
诊断标准与分型神经梅毒的诊断参考： 美国疾病控制中心1996 年制定的标准和性传播 疾病临床诊疗指南
既往史：患者2014年9月有感情受 挫史，余无特殊；
未婚，余个人史、家族史无特殊。
查体：
神志清楚，语言迟缓，思维力、理解力、 计算力、记忆力均有所下降；颈软， 稍抵抗，颌胸2横指，克氏征阳性；双 眼畏光，双侧瞳孔等大等圆，未见K-F 环，左眼辐奏反射受损。伸舌震颤， 四肢肌力4级，肌张力增高，病理征未 引出。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准， 伴震颤， Romberg征（+），行走步 基略宽，一字步不稳。腱反射活跃， 双侧Gordon征均阳性。
✓ 梅毒性脑膜炎亦可并发急性视神经炎，但 更常见为单独发生在继发性神经梅毒中。 前驱期出现单或双眼不同程度的疼痛，视 力急剧减退，可在一周内视力完全丧失。 或伴发虹膜炎、球后葡萄膜炎和脉络膜视 网膜炎。
神经梅毒的临床表现
✓ 脊髓的血管梅毒比较少见，主要是梅 毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性横贯性 脊髓炎的表现。脊髓脊膜血管梅毒为 脊髓多节段炎症。
入院诊断
记忆下降、运动障碍查因： 肝豆状核变性？ 代谢性脑病？ 颅内感染？ 自身免疫性疾病？ 帕金森综合征？
实验室检查
2015.5.30 血常规：WBC：15.03*10^9/L，中 性粒比值：82.8%；肝肾功能、电解质、血脂、 心肌酶、ESR、CRP、HIV、乙肝三对、肿瘤 标志物均正常；
➢ 颅底脑膜累及或继发于颅内压增高 可引起脑神经麻痹。
➢ 脑膜型梅毒常可累及血管，随不同 部位的阻塞出现相应症状。 脑膜血管梅毒是我国目前神经梅毒 的主要发病形式
神经梅毒的临床表现
✓ 脑膜梅毒患者可伴有急性神经性听力丧失 ，通常与其他脑神经麻痹伴发存在。
✓ 临床表现为耳聋伴有耳鸣，可以是单侧或 双侧，有波动性，可伴有眩晕。
经治疗后患者症状明显好转，震 颤、运动障碍基本消失；
神经梅毒
神经梅毒是由苍白密螺旋体 （Treponema pallidum）感染引起 的慢性传染性疾病，其病程发展 缓慢，可以累及全身各个脏器和 组织，包括神经系统。
抗生素应用之前西方国家成 人的梅毒感染率为8%~10%，其 中超过40%的病例侵犯中枢神经 系统。
✓ 梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐渐进展的 肢体无力，或下肢发展成四肢瘫痪， 临床瘫痪多不对称，有不同类型的感 觉障碍（尤其是位置觉和振动觉）和 大小便失禁。
神经梅毒的临床表现
✓ 体格检查：下肢肌力下降、肌强 直和深反射亢进，有时有踝阵挛 和跖反射阳性而腹壁反射消失。
✓ 梅毒性横贯性脊髓炎多发生在未 经合理治疗的梅毒病人，以影响 胸脊髓多见。临床表现为急性弛 缓性瘫痪、胸段感觉平面和尿潴 留。不完全性脊髓损害较多见， 后期呈现痉挛性截瘫、跖反射阳 性或有Brown-Sequard 综合征。
2015.6.2 复查腰穿
脑脊液常规：细胞总数 57*10^6/L， 白细胞 6*10^6/L
脑脊液生化：蛋白 553.06mg/L,余正常 脑脊液梅毒全套：
梅毒初筛加滴度 阳性（1:1） 梅毒特异性抗体 阳性
影像学资料
胸片正常； 视频脑电图：中度异常视频脑电
图和脑电地形图； 腹部彩超：未见异常； 甲状腺彩超：双侧叶多发囊性结
➢ 脑膜血管梅毒临床以慢性脑膜炎为主， 常见间歇性头痛、头晕和记忆力下降 的智能障碍，局灶性神经症状和体征 主要是瘫痪、失语、癫痫发作、视野 缺失、感觉缺失、吞咽困难、前庭功 能障碍和多种脑干综合征，影响脑脊 液循环可引起颅内压增高和脑积水。
神经梅毒的临床表现
➢ 有时可出现急性梅毒性血管炎，包 括：发热（持续低热）、头痛（持 续性、轻-中度）、畏光、颈项强直 ，脑炎的症状和颅内压增高表现。
教学查房
2015.6.11
病例特点
一般情况：男性，30岁，未婚， 出生于湖南省益阳市，常年在广 州务工
主诉：记忆下降5月、震颤伴运 动障碍3月
入院日期：2015年5月29日
现病史
患者自诉于5月前无明显诱因出现记 忆下降，呈进行性加重，伴反应迟钝； 3月前开始出现双手及双下肢细微震颤， 无麻木、恶心、呕吐等其他不适，近 20天震颤呈加重趋势，伴运动障碍， 已影响正常生活及工作，3天前下坡时 不甚摔倒，患者为求诊治，遂来我院， 门诊以“震颤查因”收入我科，患者 自起病以来，精神较差，睡眠一般， 食欲尚可，大小便正常，体重无明显 变化。
1932~1942 1965~1980 1985~1990
• 无症状性神经梅毒 28
37
46
• 有症状性神经梅毒 72
63
54
• 癫痫
1
28
44
• 脑膜血管
18
20
11
• 麻痹性痴呆
35
12
• 脊髓痨
35
4
• 神经-眼肌麻痹
4
26
• 听力丧失
2
2
• 其他
5
8
神经梅毒的临床表现
➢ 间质型梅毒
主要有脑膜血管梅毒、脊膜脊髓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ炎及脊髓血管梅毒、梅毒性脑树胶样 肿
2015.5.31 脑脊液常规正常，生化：蛋白 686.48mg/L,余正常；
2015.6.1 梅毒全套：梅毒初筛加滴度 阳性（1:16） 梅毒特异性抗体 阳性
2015,6.1 自免肝全套、甲状腺功能正常、 GAD-Ab正常
2015,6,2 抗心磷脂抗体Ig 101.70(0-20GPL)
实验室检查
以下情况考虑为神经梅毒: ➢ ELISA 检测血清梅毒螺旋体特异抗体阳性， RPR和/或TPPA 阳性; ➢有神经系统病变的临床表现，并排除其他原因; ➢脑脊液蛋白或白细胞增高，RPR 和/或TPPA 阳 性。
分型主要根据症状和体征，参考文献进行，混合 型则为兼具几种临床表现者
不同年代神经梅毒临床表现的变化
节，考虑滤泡囊肿可能性大； 心脏彩超：未见明显异常；
头颅MRI
右侧基底节区异常信号，性质待 定，脑梗塞？结合临床及复查；
双侧上颌窦类囊性异常信号，粘 膜囊肿？
右侧下鼻甲肥大。
最后诊断
神经梅毒
治疗
因患者青霉素过敏，故予头孢曲 松钠 2g Qd 抗感染治疗，疗程 10-14天；