有限空间安全作业票[2020年最新]
受限空间作业票
作业产生火花发生燃爆
使用防爆工具作业
作业单位负责人确认：
10
需要用火作业
办理动火作业票
11
特殊有限空间作业
制订特殊有限空间作业安全方案
当班班长确认条件签字：年月日
工段监护人员确认安全签字：年月日
主管部门安全员确认：
1
作业处止方坠落物坠落伤人
在作业点洞易坠落伤人
用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离
3
缺氧窒息或富氧中毒
取样分析氧含量19%-23.5%(体积)
4
容器内移动设备伤害
转动设备停电上锁，挂警示牌
5
作业处有射线装置对人有伤害
关闭
作业单位安全员确认：
6
作业处温度超过40度人员中暑
通风降温
7
作业处存在有毒有害物质
穿防护服戴隔离式呼吸器，备用应急长管呼吸器
8
作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸
将易燃物清理干净后用用石棉布封堵盖严
作业人与监护人确定联络信号定期联络
10
发生突发事件遗漏作业人员
每次作业前后清点人数
11
特殊有限空间作业
落实特殊防护措施，并进行应急演练
作业人确认签字：年月日
总经理/总经理助确认：
作业负责人确认签字：年月日
项目负责人确认签字：
3
作业场所黑暗易发生人员伤害
使用安全电压照明
4
电气用具、照明不防爆引爆可燃物
使用防爆工具、防爆灯具
主管部门负责人确认；
5
作业现场潮湿、有滴水
穿防水护服
6
作业场所有粉尘对人体造成伤害
戴防尘护具
7
高处作业易发生坠落
作业者戴安全带作业
有限空间安全作业票
5
作业前有限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业采用防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
□是□否□不涉及
6
作业前检测有限空间内可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在全范围内。
□是□否□不涉及
7
移动式可燃气体检测仪配备到位，作业通信设备配备到位。
□是□否□不涉及
8
作业监护人全程监控作业现场，随时与作业人员保持沟通联络。
□是□否□不涉及
9
防护装配配置：通风设备（）套、送风式呼吸面具（）套、救生绳/全身式安全带/速差自控器/三脚架（）套、防爆照明(12v)（）个、对讲机（）个、安全帽（）顶、安全鞋（）双、防护手套（）双、灭火器（）具、移动式可燃气体检测仪（）个。
□是□否□不涉及
10
其他相关危险作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区。
□是□否□不涉及
2
作业前打开有限空间的人孔、料孔、风门等进行自然通风，必要时进行强制通风，并对有限空间内气体进行检测合格。
□是□否□不涉及
3
作业前对危及有限空间作业安全的所有电气设备电源进行断电上锁，并悬挂“禁止合闸”警示标志牌。
□是□否□不涉及
4
作业前检查有限空间进出口无阻碍人员进出的障碍物。作业人员身体状态良好，知晓作业风险和应急处置措施，穿戴个人防护装备，防止安全及职业健康危害。
完工验收签字（作业负责人）：年 月 日 时 分
备注：有限空间安全作业票有效期不超过24h。
□是□否□不涉及
11
作业负责人对现场应急情况进行及时处理，组织应急救援和信息上报。
□是□否□不涉及
12
其他安全措施：
确认人：
安全交底人（作业负责人）
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票摘要：一、有限空间作业的定义和特点二、有限空间作业的安全隐患三、有限空间作业的监管和标准四、有限空间作业的注意事项五、结论正文：一、有限空间作业的定义和特点有限空间作业，又称受限空间作业，是指在封闭或部分封闭的空间内进行的作业活动。
这些空间通常具有以下特点：有限的进出口，通风不良，可能存在有毒有害气体，光线不足，湿度较高，作业环境恶劣等。
在这些受限制的空间内进行作业，存在着极高的安全风险。
二、有限空间作业的安全隐患有限空间作业的安全隐患主要包括以下几点：1.有毒有害气体：在受限空间内，可能存在有毒有害气体，如二氧化碳、甲烷、硫化氢等，这些气体可能导致工作人员中毒或窒息。
2.缺氧：由于空间有限，通风不良，容易导致氧气浓度降低，工作人员可能出现缺氧症状。
3.火灾和爆炸：受限空间内可能存在易燃易爆物质，如气体、粉尘等，一旦发生火灾或爆炸，后果不堪设想。
4.物体打击：在有限空间内，可能存在设备、工具等物品，工作人员在操作过程中，可能会被这些物品打击，造成人身伤害。
三、有限空间作业的监管和标准针对有限空间作业的安全隐患，我国制定了一系列的监管规定和标准，以确保作业的安全进行。
根据安全监管总局令第59 号第二条第二款规定，企业必须对有限空间作业进行严格的安全监管，包括作业前的风险评估、安全培训、设备检查等。
然而，对于如何确定有限空间，各个专家和执法人员存在意见偏差，没有统一的标准，这给企业的管理带来了很大的不便。
四、有限空间作业的注意事项为了保证有限空间作业的安全，工作人员应注意以下几点：1.严格遵守安全操作规程，佩戴防护设备，如呼吸器、安全帽等。
2.在作业前，对受限空间进行充分的通风，确保空气质量合格。
3.对受限空间进行风险评估，了解可能出现的安全隐患，制定相应的防范措施。
4.对工作人员进行安全培训，提高他们的安全意识和应急处理能力。
5.配备必要的救援设备和急救用品，以便在紧急情况下及时进行救援。
有限空间作业票
有限空间作业票进入有限空间操作票作业人员作业安全教育：在进入有限空间之前，所有作业人员必须接受必要的安全教育，以确保他们了解作业的风险和安全要求。
连续测定的仪器和人员：为确保安全，必须使用准确可靠的测定仪器，并派遣专人连续监测有限空间内的氧气浓度和有害气体浓度，以及作业人员的安全状况。
测定用仪器准确可靠性：所有测定用仪器必须经过校准和验证，以确保其准确可靠性。
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具：必须准备好呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具，以应对紧急情况。
通风排气情况：在进入有限空间之前，必须确认通风排气系统的运转状况。
氧气浓度、有害气体检测结果：在作业期间，必须不断测定有限空间内的氧气浓度和有害气体浓度，并记录检测结果。
照明设施：必须提供充足的照明设施，以确保作业人员能够清楚地看到作业区域。
个人防护用品及防毒用具：所有作业人员必须佩戴适当的个人防护用品和防毒用具，以确保他们的安全。
通风设备：必须确保通风设备的运转状况，以保证有限空间内的空气质量。
主要安全措施：以上措施是确保有限空间作业安全的主要措施，必须认真执行。
确认安全措施符合要求：在进入有限空间之前，必须确认所有安全措施已经落实到位，并符合要求。
进入有限空间工作票单位名称：在进入有限空间之前，必须填写有限空间工作票，并注明单位名称。
主要危险因素：必须清楚地列出有限空间作业的主要危险因素，以便作业人员和监护人员了解风险。
作业内容：必须清楚地列出有限空间作业的具体内容，以便作业人员和监护人员了解作业要求。
作业人员：必须明确指定作业人员，并确保他们已经接受必要的安全培训。
设施名称：必须清楚地列出有限空间内的设施名称，以方便监护人员进行监测和检测。
填报人员：必须明确指定填报人员，并确保他们了解填写工作票的要求。
监护人员：必须明确指定监护人员，并确保他们了解监测和检测的要求。
检测人员：必须明确指定检测人员，并确保他们具备必要的技能和知识。
检测时间：必须明确指定检测时间，并确保检测覆盖整个作业过程。
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票是一种用于记录和管理有限空间作业的工作票。
有限空间是指人员进出或工作空间狭窄、通风不良、存在有害物质或其他危险因素的工作场所。
在进行有限空间作业时，为了确保安全，需要制定详细的作业计划和措施，并通过作业票进行记录和管理。
有限空间作业作业票通常包括以下内容：
1. 作业票的编号和日期：用于唯一标识和追踪该作业票。
2. 作业的地点和描述：描述有限空间的位置、尺寸、特殊环境或有害物质等重要信息。
3. 作业的目的和范围：明确该作业的具体目标和工作范围。
4. 作业人员和分工：列出参与该作业的人员姓名和分工责任。
5. 作业的时间计划：规定该作业的开始时间、结束时间和工作时长。
6. 安全措施：详细描述有限空间作业所需的安全措施，包括必须使用的个人防护装备、通风设备、监测仪器等。
7. 作业前的检查和准备：列出进行有限空间作业前需要进行的安全检查和准备工作，如测试空气质量、确认通风设备正常工作等。
8. 作业的步骤和要求：详细描述有限空间作业的具体步骤和要求，确保作业人员按照规定进行操作。
9. 突发情况应对：列出可能发生的突发情况和相应的紧急处理方法。
10. 作业完成后的检查和记录：对作业完成后的情况进行检查，并进行记录和报告。
有限空间作业作业票的使用可以有效管理有限空间作业的安全和顺利进行，并提供必要的信息和记录用于后续审查和总结。
受限空间安全作业票
1.3：作业前是否需要对内部空间进行气体检测
是/否/不适用
1.4：进入不能达到清洗和置换要求设备内的，必须采取相应防护措施
是/否/不适用
1.5：设备内照明电压小于36伏，在潮湿、狭小容器内作业小于12伏
是/否/不适用Biblioteka 1.6：使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护
是/否/不适用
1.7：临时用电线路设置，应按规定架设和拆除，线路绝缘保证良好
是/否/不适用
1.8：其他补充安全措施
是/否/不适用
作
业
中
2.1：作业过程中各项安全措施和设备是否正常有效
是/否/不适用
2.2：作业过程中人员是否有违章行为
是/否/不适用
2.3：现场隔离措施及安全警示标志是否到位，且无损坏和缺失
是/否/不适用
监理部门签字：
建设部门签字：
受限空间安全作业票编号：
申请单位：
申请人
作业时间：
作业地点：
作业内容：
作业高度
作业类别
负责人及人数
监护人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
□碰撞/擦伤 □电击 □异物/工件飞溅 □高空坠落 □作业面伤害
安全措施
完成情况
确认人
作
业
前
1.1：作业人员涉及特种证件是否符合规定
是/否/不适用
1.2：作业人员身体条件、着装、劳保用品符合要求
2.4：现场作业人员身体状态是否符合要求，监护人是否到位
是/否/不适用
2.5：作业过程中是否出现其他新的安全隐患
是/否/不适用
2.6：作业人员每日结束应将作业设备带出，不得留在设备内部
安全作业票(参考模板)
作业人员已佩戴安全防护器具
14
动土范围内无障碍物
15
其他安全措施：
现场安全培训人
参与作业人员签字：
作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分
监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分
说明：作业前应首先了解地下隐蔽设施的分布情况，动土临近地下隐蔽设施时，应使用适当工具挖掘，避免损坏地下隐蔽设施。
4
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
5
作业时使用防爆灯具和防爆工具
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处以上的百板抽堵作业
8
其他安全措施：
现场安全培训人
参与作业人员签字：
作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分
监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分
《受限空间安全作业证》样式
申请单位
沙区公司市场发展处
申请人
作业证编号C203202005003
受限空间所属单位
沙区
受限空间位置
乌鲁木齐市沙区西北路839号（沙
作业现场负责人
郑小军
作业级别
二级
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
涉及的其他作业
无
现场监护人
岳长强
作业内容
作业人员
作业申请单位意见签字：年月日时分
22
作业完成后现场杂物已清理
33
其他安全措施：
现场安全培训人
参与作业人员签字：
作业前，属地管理部门现场人员验票签字：年月日时分
监护人和属地管理部门人员共同确认无任何隐患，作业关闭签字：年月日时分
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票摘要：一、有限空间作业票的概述1.有限空间作业票的定义2.有限空间作业票的作用二、有限空间作业票的使用要求1.使用范围2.使用条件3.使用流程三、有限空间作业票的内容1.基本信息栏2.作业内容栏3.安全措施栏4.作业人员栏5.审核栏四、有限空间作业票的管理1.制定和修订2.颁发和回收3.保存和查阅正文：有限空间作业票是在进行有限空间作业时必须使用的一种管理工具，它对于确保作业安全、提高工作效率具有重要作用。
一、有限空间作业票的概述有限空间作业票，是指在有限空间内进行作业时所需填写的一种管理文书。
它详细记录了作业的具体内容、安全措施、作业人员等信息，是有限空间作业安全管理的重要手段。
二、有限空间作业票的使用要求1.使用范围：有限空间作业票适用于各类有限空间的作业，包括但不仅限于地下管道、储罐、井下、坑道等。
2.使用条件：必须由经过专业培训的作业人员填写，且在规定的作业环境下使用。
3.使用流程：作业票的填写、审核、批准、执行和验收等环节必须按照规定流程进行。
三、有限空间作业票的内容1.基本信息栏：包括作业票编号、作业地点、作业时间、作业单位等基本信息。
2.作业内容栏：详细记录作业的具体内容，包括作业步骤、工具材料、工艺参数等。
3.安全措施栏：列出为保证作业安全所需采取的措施，如通风、检测、防护等。
4.作业人员栏：填写作业人员的姓名、工号、职务等个人信息。
5.审核栏：由相关人员对作业票进行审核、批准。
四、有限空间作业票的管理1.制定和修订：应根据实际作业需要和相关规定制定或修订作业票，确保其内容的科学性和实用性。
2.颁发和回收：作业票由作业单位颁发给作业人员，作业完成后由作业人员交回作业单位，严禁遗失。
3.保存和查阅：作业单位应将作业票保存一定期限，以备查阅。
受限空间作业票(标准)
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其它补充安全措施：
作业人员签字
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受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人：
监护人：
作业时间
年月日时分至年月日时分
主要安全措施
确认人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
危险作业--安全作业票
危险作业---安全作业票
附件一有限空间安全作业票
编号：
附件二有限空间作业方案（示例）
专项施工方案的主要内容应当包括：
（一）编制依据：相关法律、法规、规章、规范性文件、标准、规范及施工图设计文件、施工组织设计等；
（二）有限空间的概况：有限空间名称、位置、设计参数；
（三）危险有害物质情况：有限空间内含有的硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、苯、氨等有毒有害气体的名称、浓度、预警值、报警值；
（四）风险评估等级及管控措施；
（五）通风检测设备及使用方法；
（六）应急救援设备和使用方法，应急救援措施；
（七）施工管理人员、作业人员、监护人员配备和分工。
附件三有限空间作业气体监测记录表
附件四起重吊装安全作业票
编号：
附件五高处安全作业票
编号：
附件六动火安全作业票
编号：
附件七临时用电安全作业票
编号:。
受限空间安全作业票(3)
受限空间安全作业票编号：注解：1.作业申请单位：是指危险化学品企业中需要进行受限空间作业的属地单位，而不应是承包商。
2.受限空间名称：是指进入或探入的受限空间，如一车间R301反应釜等。
3.受限空间原有介质名称：是指受限空间原涉及的可燃、有毒、有害介质名称，如硫化氢等。
（未填写介质名称的，票证无法审批）4.作业内容：需要注明是否涉及动火作业。
5.作业单位：可以是作业申请单位或也可以是承包商。
6.作业人员：进入受限空间作业的所有人员。
7.监护人及监护证号：是指由受限空间作业申请单位安排且经过企业内部监护人安全培训，取得监护资格证的人员。
（未填写监护人的的，票证无法审批）8.关联的其他特殊作业及安全作业票号：本次作业所有涉及的其他特殊作业的名称及对应的作业票号。
9.风险辨识结果：指采用风险辨识方法，依据风险评价准则，对受限空间作业活动评价确定的风险等级，以确定是否属于较大风险的受限空间作业。
10.气体分析：受限空间作业涉及动火作业的应分析有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。
涉及较大容积设备注明上、中、下（或左、中、右）不同部位的分析数据。
（无受限空间分析数据的，票证无法审批）11.安全措施：应逐条确认，在是否涉及栏中填写是或否。
安全措施中带括号的应填写具体数量，不涉及的填写0。
需要补充的其他措施，由编制人确认签名，并由确认人签名。
（安全措施确认存在空白项的，票症无法审批）12.确认人：企业应对安全措施确认人予以明确，区分动火申请单位、动火实施单位需要确认的措施，不能由一个人将所有的措施确认签名。
（所有安全措施由同一人确认签名的，票证无法审批）13.安全交底人：是指作业申请单位的作业负责人或技术、管理人员。
14.接受教育人：是指参与实施受限空间火作业的所有人员作业负责人、监护人。
15.作业负责人：指实施受限空间作业单位的负责人，签署同意作业意见并签名，时间填写到分钟。
（未签署意见的，票证无法审批）16.所在单位意见：指受限空间所在单位签署同意动火意见并签名，时间填写到分钟。
有限空间作业票
第一联：作业所在单位留
存
第二联：作业人员持
有
前进—安全—01
第
三
联
：
监
护
人
持
有
有限空间作业票填写说明
1、“有限空间作业票”一式三份，第一联由作业所在单位留存，第二联由施工单位留存，第三联由监护人持有。
2、信息栏：由施工作业单位负责填写及办理。
3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由作业所在单位工艺技术人员及施工作业现场负责人分别对生产工艺和施工作业过程进行风险评价，并提出削减风险措施，如栏内措施不能满足，可在空格处填写其他削减风险措施，确认后由生产工艺人员在“生产工艺确认人”；施工作业现场负责人在“施工作业确认人”栏中分别确认签字。
4、取样结果栏：取样分析结果报出后，由分析人将时间、结果填写在栏中并签字。
5、安全负责人：由作业所在单位安全负责人对风险削减措施落实情况进行确认签字。
6、作业单位安全负责人：对削减措施的落实情况进行确认签字
7、监护人确认：作业前，双方监护人要对各项安全措施落实、分析结果进行确认签字，作业完成后会同有关人员清理，确认无遗留物，签署终止时间，方可离开现场。
8、安全监督确认：作业所在单位和公司安全监督对现场措施落实情况和分析结果审查确认后，并在相应栏签署意见并签字。
9、批准人确认：作业所在单位负责人应对现场进行全面检查确认后，向作业人员进行安全交底，批准作业并签字。
有限空间作业票 (3)
有限空间作业票前进—安全—01：作业所在单位留存注：风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”，在不需确认项画“╳”。
有限空间作业票前进—安全—01注：风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”，在不需确认项画“╳”。
有限空间作业票前进—安全—01注：风险识别及削减措施确认人在确认项画“∨”，在不需确认项画“╳”。
有限空间作业票填写说明1、“有限空间作业票”一式三份，第一联由作业所在单位留存，第二联由施工单位留存，第三联由监护人持有。
2、信息栏：由施工作业单位负责填写及办理。
3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由作业所在单位工艺技术人员及施工作业现场负责人分别对生产工艺和施工作业过程进行风险评价，并提出削减风险措施，如栏内措施不能满足，可在空格处填写其他削减风险措施，确认后由生产工艺人员在“生产工艺确认人”；施工作业现场负责人在“施工作业确认人”栏中分别确认签字。
4、取样结果栏：取样分析结果报出后，由分析人将时间、结果填写在栏中并签字。
5、安全负责人：由作业所在单位安全负责人对风险削减措施落实情况进行确认签字。
6、作业单位安全负责人：对削减措施的落实情况进行确认签字7、监护人确认：作业前，双方监护人要对各项安全措施落实、分析结果进行确认签字，作业完成后会同有关人员清理，确认无遗留物，签署终止时间，方可离开现场。
8、安全监督确认：作业所在单位和公司安全监督对现场措施落实情况和分析结果审查确认后，并在相应栏签署意见并签字。
9、批准人确认：作业所在单位负责人应对现场进行全面检查确认后，向作业人员进行安全交底，批准作业并签字。
受限空间安全作业票(GB30871-2022)
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间,所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离,并落实盲板责任人,未采用水封或关闭阀门代替盲板
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间,设备已经过置换、吹扫或蒸煮
3
设备通风孔已打开进行自然通风,温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备,不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
受限空间出入口四周已设立警戒区
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
受限空间安全作业票（续）
编号：
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字：年 月 日 时分
所在单位意见
签字：年 月 日 时分
完工验收
签字：年 月 日 时分
受限空间安全作业票
编号：
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作 业 内 容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
气体分析
分析项目
有毒有害
气体名称
可燃气体
名称
氧气含量
取样分析
时间
分析部位
分析人
19.5%~21%
(体积分数)
合格标准
分析数据
4
转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
5
受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业,作业人员未采用非防爆工具,手持电动工具符合作业安全要求
有限空间安全作业票
编号
作业单位/班（组）
所属单位
作业地点（门牌号或设施名）
下井井号
计划时间
主要危险有害因素
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ作业内容
潮汐影响
作业人员
填报人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
监护人员
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工 时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（有的请打“√”）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
作业负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
监理单位（代表）
业主单位（代表）
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件7
有限空间安全作业票
申请单位（部门）申请人作业证编号
有限空间所属单位（部门）有限空间名称
作业内容有限空间内原有介质名称
作业时间自年月日时分始至年月日
时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析有限空间内的气体浓度分析项目有毒有害介质可燃气体氧气含量
时间部位分析人分析标准
分析数据
序号安全措施确认人
1 已对进入有限空间危险性进行风险分析。
2 有限空间内的水（或物料）排空。
已对有限空间进行清洗或置换（必要时）。
3 已对有限空间已进行安全隔绝。
有限空间内的用电气设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
4 已打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5 作业人员正确佩戴防毒用具等劳动防护用品并系好救生绳。
6 作业人员和监护人配备通讯装备（防爆型），确保有限空间内作业外人员保持联络。
7 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9 作业人员已清楚有限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。
10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11 其他安全措施：
实施安全教育人
作业现场主要负责人签名监护人签名：
申请单位（或部门）意见：签字：年月日时分安全管理人员意见：签字：年月日时分主要负责人员意见：签字：年月日时分完工验收：签字：年月日时分。