责任护士汇报病历流程精编版
汇报病史流程
汇报病史流程汇报病史流程是指在医疗工作中，医生或护士向患者询问和记录其病史的一系列步骤。
病史是指患者的疾病发生过程、症状、体征、诊断、治疗和预后等方面的信息。
准确、详细地了解患者的病史对于医生做出正确的诊断和制定合理的治疗方案至关重要。
下面将详细介绍汇报病史的流程。
1. 患者信息登记首先，医生或护士需要向患者登记信息。
这包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
同时，还需要记录患者的主诉，即患者自己对自己的症状的描述。
主诉应该尽可能详细，包括症状的起始时间、频率、持续时间、加重或缓解因素等。
2. 现病史询问医生或护士需要询问患者关于当前病情的详细信息。
这包括症状的具体表现、疼痛的性质、部位和程度、伴随症状等。
同时，还需要询问患者是否有过类似的症状或疾病史，以及是否有过相关的检查或治疗。
3. 既往史询问医生或护士需要询问患者的既往病史，包括有无慢性疾病、手术史、外伤史、过敏史等。
这些信息对于评估患者的整体健康状况和制定治疗方案非常重要。
4. 家族史询问医生或护士需要询问患者的家族史，包括一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有类似的疾病或遗传病史。
家族史对于评估患者的遗传风险和制定预防措施非常重要。
5. 个人史询问医生或护士需要询问患者的个人史，包括吸烟史、饮酒史、药物使用史、饮食习惯、生活方式等。
这些信息对于评估患者的生活习惯和健康风险因素非常重要。
6. 辅助检查结果医生或护士需要记录患者的辅助检查结果，如血液检查、影像学检查、生化检查等。
这些结果可以提供更多的客观数据，帮助医生做出准确的诊断和判断。
7. 总结和分析在汇报病史的最后，医生或护士需要对患者的病史进行总结和分析。
他们可以根据患者的病史信息，结合辅助检查结果，做出初步的诊断和治疗建议。
同时，还需要将这些信息记录在患者的病历中，以备后续参考。
总之，汇报病史是医疗工作中非常重要的一环。
通过准确、详细地了解患者的病史，医生可以更好地进行诊断和治疗。
汇报病史流程
汇报病史流程一、患者信息收集在汇报病史流程中，首先需要收集患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于确保汇报的准确性和患者的身份确认。
二、主诉描述接下来，需要患者或其家属提供患者的主诉。
主诉是指患者所感受到的主要症状或不适，例如头痛、发热、呕吐等。
主诉的详细描述有助于医生了解患者的病情。
三、病史回顾在汇报病史时，需要患者提供过去的病史信息。
这包括已经确诊或治疗过的疾病、手术史、药物过敏史等。
此外，还需要了解患者的家族病史，包括父母、兄弟姐妹等直系亲属是否有类似疾病的病史。
四、现病史描述除了过去的病史，患者还需要描述当前的病情。
这包括病程、症状的发生时间、症状的变化情况等。
详细的现病史描述有助于医生对患者的状况进行全面评估。
五、体格检查结果在汇报病史时，还需要提供患者的体格检查结果。
这包括测量体温、血压、心率等生理指标的结果，以及对患者各系统的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。
这些结果有助于医生对患者的身体状况进行进一步评估。
六、辅助检查结果除了体格检查，患者还需要提供辅助检查的结果。
这包括实验室检查、影像学检查等。
例如，血常规、尿常规、X光片、CT扫描等。
这些结果有助于医生对患者的病情进行进一步了解。
七、既往治疗情况在汇报病史时，还需要了解患者的既往治疗情况。
这包括之前接受的药物治疗、手术治疗等。
此外，还需要了解患者是否有过敏史，对某些药物或治疗方法是否有不良反应。
八、其他相关信息最后，在汇报病史时，还需要提供其他与患者病情相关的信息。
例如，患者的生活习惯、饮食情况、工作环境等。
这些信息有助于医生对患者的病情进行全面评估，并制定合理的治疗方案。
综上所述，汇报病史流程包括患者信息收集、主诉描述、病史回顾、现病史描述、体格检查结果、辅助检查结果、既往治疗情况和其他相关信息的汇报。
通过详细的汇报，医生能够更好地了解患者的病情，从而制定出科学、有效的治疗方案。
汇报病史流程
汇报病史流程一、引言汇报病史是医疗工作中非常重要的一环，它能够帮助医生全面了解患者的疾病情况，从而作出正确的诊断和治疗方案。
本文将详细介绍汇报病史的流程，包括收集病史信息、整理病历资料和准备汇报材料等。
二、收集病史信息1. 患者基本信息在收集病史信息时，首先需要了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于确保汇报的准确性和个性化。
2. 主诉和症状描述接下来，需要询问患者的主诉和详细描述其症状。
主诉是指患者对自身病情的简要陈述，而症状描述则是对病情表现的详细描述，包括疼痛部位、程度、持续时间等。
医生需要耐心倾听，并提出相关问题来进一步了解病情。
3. 病史回顾病史回顾是指了解患者过去的病史情况，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对于医生判断疾病的原因和发展趋势非常重要。
4. 家族史了解患者的家族史对于一些遗传性疾病的判断和预防具有重要意义。
需要询问患者是否有家族成员患有类似疾病，并记录相关信息。
5. 生活史生活史包括患者的生活方式、工作环境、饮食习惯等。
这些因素可能与患者的病情有关，因此需要详细了解并记录。
三、整理病历资料1. 病历记录根据收集到的病史信息，需要将其整理成病历记录。
病历记录应包括患者的基本信息、主诉、症状描述、病史回顾、家族史、生活史等。
记录时要注意准确性和完整性。
2. 检查结果如果患者进行了一些检查，如血液检查、影像学检查等，需要将检查结果整理并纳入病历资料中。
这些结果对于医生判断疾病的类型和严重程度非常重要。
3. 医嘱和治疗记录如果患者曾经接受过治疗或服用药物，需要将医嘱和治疗记录整理到病历资料中。
这些记录有助于医生了解患者的治疗经历和效果。
四、准备汇报材料1. 汇报目的和背景在准备汇报材料时，需要明确汇报的目的和背景。
例如，是为了向医疗团队汇报患者的病情，还是为了与其他医院或专家交流病例。
2. 汇报内容和结构根据病历资料，确定汇报的内容和结构。
汇报内容应包括患者的基本信息、主诉、症状描述、病史回顾、家族史、生活史、检查结果、医嘱和治疗记录等。
责任护士汇报病历流程
责任护士汇报病历顺序（内科）
主诉、入院时间、入院方式、 T 、P 、R 、 BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、 药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、 治疗护理及用药原则
病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、 治疗护理原则、护理问题、措施及效果
1、 病情观察要点
2、 治疗要点
3、 饮食和营养要点
4、 护理问题，措施及护理目标 是否实现
5、健康教育要点（功能锻炼）
病人基本情况 床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 主诉、阳性体征、阳性化验
检查指标、治疗原则
责任护士汇报病历顺序（外科）
床号、姓名、性别、年龄、入院时间、 诊断、护理级别 主诉、入院时间、入院方式、 BP 、阳性体征、现病史、既往史、手术史、 药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、 治疗护理及用药原则 手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引 流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇 痛泵及影响）、尿管等 主诉、阳性体征、阳性化验 检查指标、治
疗原则，护理 问题，护理措施及效果。
1、 病情观察要点
2、 治疗要点
3、 饮食和营养要点
4、 护理问题，措施及护理目标 是否实现
5、 健康教育要点（功能锻炼） T 、 P 、 R 、 入院主要病情
目前患者病情。
汇报病史流程
汇报病史流程汇报病史流程是指医务人员在接诊患者时，了解患者病史的一系列步骤和程序。
通过详细了解患者的病史，医务人员可以更准确地诊断和治疗疾病，提供更好的医疗服务。
以下是汇报病史流程的标准格式文本。
一、患者信息1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
二、主诉1. 患者主诉：详细记录患者就诊时所述的主要症状和不适，包括症状的发生时间、持续时间、频率、严重程度等。
2. 伴有症状：记录患者是否伴有其他症状，如发热、咳嗽、头痛等。
三、既往史1. 个人史：包括患者的个人生活习惯、职业、婚育史等。
2. 家族史：记录患者的家族中是否有类似疾病的发生。
3. 过敏史：详细记录患者对药物、食物或者环境过敏的情况。
四、现病史1. 发病时间：记录患者疾病的起始时间。
2. 病程：描述患者疾病的发展过程，包括病情变化、症状加重或者减轻的时间和情况。
3. 诊断情况：记录患者之前是否就诊过、接受过哪些治疗或者诊断。
五、体格检查1. 普通情况：概述患者的普通状况，包括意识状态、精神状态、体重、身高等。
2. 生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
3. 系统检查：详细记录对患者各系统进行的检查，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
六、辅助检查1. 实验室检查：列举患者已进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等。
2. 影像学检查：记录患者已进行的影像学检查，如X光、CT、MRI等。
七、诊断与治疗1. 临床诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。
2. 治疗计划：详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
八、随访计划1. 随访时间：记录下一次患者随访的具体日期和时间。
2. 随访内容：描述下一次随访时需要关注的问题和进行的检查。
以上是汇报病史流程的标准格式文本。
通过按照这个格式记录患者的病史，医务人员可以更加清晰地了解患者的疾病情况，为患者提供更准确、个性化的医疗服务。
责任护士汇报病历流程
责任护士汇报病历顺序（内科）床号、姓名、性别、年龄、入院时间、病人基本情况诊断、护理级别主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、入院主要病情药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、治疗护理及用药原则病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、住院期间患治疗护理原则、护理问题、措施及效果者病情主诉、阳性体征、阳性化验目前患者病情检查指标、治疗原则1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点汇报各层4、护理问题，措施及护理目标面要点是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）
责任护士汇报病历顺序（外科）床号、姓名、性别、年龄、入院时间、病人基本情况诊断、护理级别主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、入院
主要病情药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、
治疗护理及用药原则手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引住院期间患流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇者病情痛泵及影响）、尿管等主
诉、阳性体征、阳性化验目前患者病情检查指标、治疗原则，护理问题，护理措施及效果。
1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点汇报各层 4、护理问题，措施及护理目标面要点是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）。
汇报病史流程
汇报病史流程引言概述：汇报病史是医疗工作中非常重要的一环，它是医生与患者建立有效沟通、制定正确诊疗方案的基础。
本文将详细介绍汇报病史的流程，包括五个部分：患者个人信息、主诉、现病史、既往史和家族史。
每个部分将分为三个小点进行详细阐述。
一、患者个人信息：1.1 姓名、年龄和性别：首先需要了解患者的基本信息，以便正确标识患者身份。
1.2 联系方式和地址：获取患者的联系方式和住址，方便医生与患者进行后续的沟通和随访。
1.3 职业和婚姻状况：了解患者的职业和婚姻状况可以帮助医生更好地了解患者的生活背景和环境。
二、主诉：2.1 症状描述：患者主诉是患者自己对自己身体不适的描述，医生需要仔细倾听患者的症状，并进行准确记录。
2.2 症状发生时间和频率：了解症状的发生时间和频率有助于医生判断病情的轻重和进展情况。
2.3 症状的影响：询问患者症状对其日常生活、工作和睡眠等方面的影响，以便医生全面评估患者的病情。
三、现病史：3.1 病程：了解患者疾病的发展过程，包括病程的长短、起病方式和病情变化等。
3.2 症状演变：详细描述症状的演变过程，包括症状的加重、减轻或改变等情况。
3.3 就诊情况：了解患者是否曾经就诊过，包括就诊的医院、医生和治疗方案等信息。
四、既往史：4.1 过往疾病：询问患者是否有过往的重要疾病史，包括手术史、慢性病史等。
4.2 过敏史：了解患者是否对某些药物、食物或环境过敏，以避免潜在的过敏反应。
4.3 用药史：详细记录患者过去使用的药物，包括药物的名称、用药剂量和使用时间等。
五、家族史：5.1 家族病史：了解患者的家族中是否有与当前病情相关的疾病，如高血压、糖尿病等。
5.2 遗传病史：询问患者是否有家族中有遗传性疾病的情况，以便医生进行相关遗传咨询和检测。
5.3 家族环境：了解患者的家族环境和生活习惯，对某些疾病的发生可能有一定的影响。
结论：汇报病史是医疗工作中至关重要的一环，它为医生提供了全面、准确的患者信息，有助于医生制定正确的诊疗方案。
责任护士汇报病情流程
责任护士汇报病情程序一、责任护士报告病情程序：1、病人一般情况：姓名、床号、年龄、性别、主管医生。
2、主要诊断。
3、主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便情况、心理状况4、主要阳性体征及阳性辅助检查指标。
5、治疗措施：主要用药和目的、手术名称和时间6、目前主要护理问题7、针对目前存在的护理问题采取的护理措施8、目前该病人存在的护理风险及防范措施9、该病人病情观察的重点10、健康指导：包括1计划、2签字.5告知.二、汇报模板：（请各位责任护士根据病人实际情况按照以下模板汇报病情）责任护士汇报病人情况模板开场介绍：各位老师好：我是外科责任护士xx，职称是护师，N2级护士，我分管的病人有5人，其中：（一般情况）：xx，床号：10床，年龄：86岁，性别：女，主管医生是xx（主要诊断）：入院主要诊断：左股骨颈基底部骨折（主要病情）：患者因“跌倒后左髋部肿痛，功能障碍1天”于9月21日入院，②、入院时生命体征正常，查体见左下肢外旋，缩短约1C M,左髋轻中度肿胀，左髋因痛性活动受限，左膝踝关节活动正常，左足背动脉搏动正常，左足远端皮肤红润，感觉存在，活动正常。
③睡眠及排泄情况：患者入院后睡眠差，夜间睡眠约3-4小时，小便正常，入院前一天自解大便一次，入院后至今（23日）未解大便；④、心理状态：患者目前处于焦虑紧张状态，给予关心患者，了解心理需求等心理疏导；⑤、适宜的饮食：糖尿病饮食（主要阳性体征、实验室检查、特殊检查结果）：9月21日左髋X片示：左股骨颈骨基底部皮质不连续，断端分离，远端向近端移位。
9月21日12:20接到检验科刘轩电话报告危急值：血糖36.61m m o l/L，请心内科会诊后，给予0.9%N S500m l+普通胰岛素50u静脉滴注20-30滴/分，根据血糖调整滴速，待血糖降至13.9m m o l/l时，改用糖水+对抗胰岛素治疗；9月22日C T示：1、左股骨转子间粉碎性骨折并累及股骨颈，周围软组织肿胀。
汇报病史流程
汇报病史流程引言概述：汇报病史是医疗工作中非常重要的一环，它能够提供给医生关于患者病情的详细信息，匡助医生做出准确的诊断和治疗方案。
本文将介绍汇报病史的流程，包括四个部份：患者基本信息、主诉、现病史和既往史。
每一个部份将分为三个小点进行详细阐述。
一、患者基本信息：1.1 患者姓名、年龄和性别：在汇报病史时，首先要提供患者的基本信息，包括姓名、年龄和性别。
这些信息可以匡助医生更好地了解患者的生理特征和疾病易感性。
1.2 联系方式和家庭住址：除了基本信息外，还应提供患者的联系方式和家庭住址。
这些信息对于医生进行后续的随访和沟通非常重要。
1.3 就诊日期和医院名称：在汇报病史时，还需要提供就诊日期和医院名称。
这些信息可以匡助医生追踪患者的就诊记录，并了解患者之前的治疗情况。
二、主诉：2.1 症状的详细描述：在汇报病史时，需要详细描述患者的主诉症状。
这包括症状的起始时间、频率、持续时间以及症状的强度等。
详细描述可以匡助医生更准确地了解患者的病情。
2.2 症状的变化和发展：除了症状的描述，还应提供症状的变化和发展情况。
这包括症状的加重或者减轻、症状的扩散范围等。
这些信息对于医生判断疾病的发展和预后非常重要。
2.3 症状的影响和病情的变化：在汇报病史时，还需要描述症状对患者生活和工作的影响，以及病情的变化情况。
这些信息可以匡助医生评估疾病的严重程度和对患者的影响。
三、现病史：3.1 现病的详细描述：在汇报病史时，需要详细描述患者的现病情况。
这包括疾病的起始时间、病程、病情的变化等。
详细描述可以匡助医生更好地了解患者的病情。
3.2 治疗和用药情况：除了病情的描述，还应提供患者的治疗和用药情况。
这包括之前的治疗方案、用药的种类和剂量等。
这些信息对于医生制定后续的治疗方案非常重要。
3.3 检查和化验结果：在汇报病史时，还需要提供患者之前的检查和化验结果。
这些结果可以匡助医生了解患者的体征和生理指标，从而更好地评估疾病的发展和治疗效果。
责任护士报告病情程序
责任护士报告病情程序1．病人基本情况。
2．医学诊断。
3．既往史、现病史。
4．饮食、睡眠及排泄。
5．目前阳性体征及阳性辅助检查指标。
6．主要用药。
7．护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点)。
8．护理难点或需要查房者解决的问题。
9．危险性较大的并发症的预防措施。
10．有针对性康复指导。
病例报告的内容1．病人的基本情况包括病人的姓名、年龄、性别、种族、职业。
姓名，在与病人打交道中，要以病人的姓名称呼，使病人产生受到尊重的感觉。
病人的身份常常与疾病的发生发展有关系，对病人的医疗护理均需要了解病人的身份及自然状况。
2．医学诊断及现病史在介绍病人的医学诊断时，应介绍主要的诊断，外科的具体术式，可根据护理的需要界定是否全部报告。
病人的不适主诉应用病人的语言陈述，对于疼痛应描述部位、性质、诱因、缓解因素、伴随症状、持续时间。
如病人自诉胸痛、在与其子吵架后胸部压榨样闷痛，伴头晕30分钟，含服硝酸甘油后缓解。
3．既往史重点了解既往史有否与所患疾病相关的病史，相关的危险因素。
如心肌梗死的病人，有否糖尿病。
相关的高血压，高血脂，以及阳性家族史。
4．药物史重要的是了解病人的药物史及过敏反应的症状，以及家族的过敏史。
对病人所说的过敏与对药物的不耐受要区别开来，以便保证病人的治疗用药。
5．社会史在这一部分中，重要的是了解病人的社会信息，如吸烟史、饮酒、吸毒、婚姻状况，作为病人的责任护士，应了解，以便于更好地护理病人，也可以从医生的病历中了解，对于还不够全面的信息再到病人床前了解，不要与医生重复，以免过多地打扰病人。
6．病人自己的陈述(主诉)在了解病人的不适症状、护理措施的效果时，应倾听病人的诉说，病人的自述应用病人自己的语言描述。
许多重要的信息是病人提供的。
7．饮食、睡眠、排泄病人的饮食、睡眠、排泄与病情的发生发展有密切的关系，对病情的判断，涉及到护理措施的制定，应关心了解病人的食欲、进餐的种类及量、病人饮食喜好。
睡眠的状况，睡眠的时间、入睡、醒来的状况，有否入睡难、易醒、早醒，排泄的次数及性质。
责任护士汇报病情
责任护士汇报病人情况模板（试行）
1、自我介绍：我是责任护士xxx，工作x年，Nx护士。
今天分管x 个病人，其中病危x个、病重x个、Ⅰ级护理x个、Ⅱ级护理x个、Ⅲ级护理x个。
2、按病情严重程度、床号汇报分管病人的一般情况：
（1）姓名、床号、年龄（可用老、中、青年、儿童代替）、性别、主管医生、主要诊断、入院日期、简单治疗经过、（手术日期、手术名称）、既往史；
（2）目前主要病情：身体状况（重要的症状体征、自理能力、活动、睡眠、大小便、心理状况等）；刀口、引流情况；阳性的实验室检查、特殊检查等；
（3）目前的护理级别、饮食、主要治疗及用药；
（4）主要观察要点和针对性护理措施（包括并发症的观察和康复指导、风险评估等）。
（5）关注主要合并症、并发症处理及预防：
如糖尿病病人的饮食指导，
传染性疾病、特殊感染的隔离方法，
外科病人：高血压血压降到什么程度医生才能做手术
术后预防防血栓形成等，应用药物预防血栓时一般用药多长时间等。
护理部
2013.11.15
注：手术当日病人必须介绍麻醉方式。