公共卫生考核调查问卷(高血压患者健康管理核查表)
公共卫生问卷调查
建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）
①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
与健康档案中体检记录不符的内容
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式
⑤测空腹血糖⑥其他检查
3.4
老年人健康体检记录是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
五、高血压患者健康管理核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查对象的关系：
①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性
⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名
4.6
随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？
①是②否（视为不合格）
4.7
高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
4.8
最近一次随访血压是否达标①是②否
4.1
核查对象患病情况
①高血压②高血压和糖尿病③其他
4.2
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.3
2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
基本公卫项目第一季度考核各类人群核查表
一、居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2014年第一季度新建居民健康档案核查。
第一步：核查健康档案的真实性。
第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县/区乡/村/社区（医疗卫生机—构）1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女1.5 联系方式2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）2.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）2.4 居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3 居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。
根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压②心、肺等检查③生活方式④疾病用药情况3.2 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整①是②否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧ 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。
）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤ 脏器功能⑥查体⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导4.4 居民健康档案记录是否规范①规范②不规范5 电子健康档案规范性核查5.1 65岁以上老年人等重点人群随访、查体情况是否及时录入电子健康档案。
高血压患者健康管理抽查考核操作表
机构现场核实的高血压患者健康管理数：
机构报送的高血压患者健康管理数：
校正系数：
年内已管理高血压人数：
年内辖区内高血压患者总人数：
管理率：
1.7.2抽查的高血压患者规范管理率(60）
抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人数×100%
七、高血压患者健康管理抽查考核操作表
考核单位： 考核时间： 考核人：
考核指标
指标内容
评分标准
考核结果
考核得分
二级指标
三级指标
1.7高血压患者健康管理(115)
1.7.1.高血压患者健康管理率（20）
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％（辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×高血压患病率；(18.8%）
校正系数＝抽查机构现场核实的高血压患者健康管理数/报送的高血压患者健康管理人数，核实数≥上报数，则校正系数为1。得分计算：校正系数≥1，且高血压患者健康管理率≥38%，得20分；校正系数≥1，且高血压患者健康管理率<38%，得分＝（高血压患者健康管理率/38%)×20分。校正系数<1，高血压患者健康管理率≥38%，得分＝校正系数×20分；④若校正系数<1，高血压患者健康管理率<38%，得分＝（高血压患者健康管理率/38%)×校正系数×20分.
餐饮单位减盐技术指导率=进行指导的辖区食堂和小型餐饮场所数/辖区食堂和小型餐饮场所数×100％
根据实际开展工作情况，查阅资料，按比例赋分
误差≤5%，规范管理率<60%，得分=（抽查的规范管理率/60%×60分）－（不真实档案数×20分）； 误差大于5%，且高血压患者规范管理率<60%，得分=（5%/误差）×（抽查的规范管理率/60%）×60分－（不真实档案数×20分）；
2015年上半年考核方案 高血压患者健康管理核查表
核查表五高血压患者健康管理核查表1.随机抽取高血压患者健康管理档案，核查2014年健康管理服务记录。
每县（区）核查10份。
2.第一步：随机抽查10份不失访的高血压患者健康管理档案。
根据档案记录，核查档案真实性；查对其中不失访的真实档案中2014年最后一次随访的血压记录。
3.第二步：随机抽查10份高血压患者健康管理档案。
根据档案记录，核查健康管理记录是否符合2011年版安徽省规范要求。
4.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 性别①男②女1.4 联系方式—1.5 患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他2 高血压患者健康管理档案联系情况及真实性2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上/电话未接（失访，结束问卷）⑤电话错号（失访，结束问卷）⑤电话不存在（失访，结束问卷）2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？高到多少？现在血压怎么样？还有其他的疾病吗？）①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④其他疾病⑤不知道（失访，结束问卷）2.3 在过去一年中，基层医疗卫生机构给您/核查对象做过健康体检和随访吗？（EG：2013年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么？有医生给您做过随访吗？在那里做的随访？大概什么时候做过？）①接受过②没有体检，与记录相符（跳转到2.6）③没有随访，与记录相符（跳转到2.7）④没有体检，与记录不符（视为不真实，跳转到2.6）⑤没有随访，与记录不符（视为不真实，跳转到2.7）⑥不了解/记不清（失访，结束问卷）2.4 这些健康检查、随访服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚2.5 根据档案记录核实，与2013年最后1次随访记录服务不符合的是：（可多选。
有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压②询问用药情况③提供生活方式指导2.6 没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他原因（）2.7 没有接受随访的原因是①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（）2.8 联系情况①失访②失访，电话错号/电话不存在③不失访2.9 真实性①真实②不真实3 真实档案中，高血压患者血压控制情况3.1 2014年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)：3.2 真实档案中，2014年最后一次随访血压是否达标①是②否4 高血压患者健康管理档案规范性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求①是②否（视为不合格）4.2 2014年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2013年没有体检4.3 2014年记录中随访次数①达到2011年版国家规范要求频次②没有达到2011年版安徽省规范要求频次（视为不合格）4.4 2014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填为不合格）⑥随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名4.5 2014年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按安徽省规范要求建议转诊①是②否（视为不合格）4.6 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：。
2023年公共卫生项目高血压、糖尿病管理村级督导核查表
2023年公共卫生项目高血压、糖尿病管理村级督导核查表【最新版】目录一、国家基本公共卫生服务项目的背景和意义二、高血压和糖尿病的管理项目内容三、村级督导核查表的作用和意义四、高血压和糖尿病的预防与治疗五、总结正文一、国家基本公共卫生服务项目的背景和意义国家基本公共卫生服务项目是我国政府为提高居民健康水平，应对当前城乡居民存在的主要健康问题，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。
该项目涵盖了儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者等重点人群，旨在提高全民健康水平，减轻社会负担。
二、高血压和糖尿病的管理项目内容在国家基本公共卫生服务项目中，高血压和糖尿病的管理项目主要包括健康检查、健康教育和健康管理等方面的内容。
其中，健康检查是指为高血压和糖尿病患者提供定期的血压和血糖检测，以便及时了解患者的病情；健康教育是指通过讲座、宣传资料等方式，为患者提供相关的健康知识和生活方式指导；健康管理则是指为患者提供个性化的健康管理方案，帮助患者控制病情，预防并发症的发生。
三、村级督导核查表的作用和意义村级督导核查表是高血压和糖尿病管理项目中的一个重要环节，其主要作用是对基层医疗卫生机构提供的高血压和糖尿病管理服务进行监督和核查，以确保服务的质量和效果。
通过村级督导核查表，可以及时发现和纠正服务过程中存在的问题，提高服务质量，保证患者得到及时、有效的管理服务。
四、高血压和糖尿病的预防与治疗高血压和糖尿病是我国居民常见的慢性疾病，对其预防和治疗具有重要的公共卫生意义。
预防高血压和糖尿病的发生，需要从生活方式入手，改变不健康的生活习惯，如低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。
对于已经患有高血压和糖尿病的患者，需要进行积极的治疗，包括药物治疗、健康教育和生活方式干预等，以控制病情，预防并发症的发生。
五、总结总的来说，国家基本公共卫生服务项目中的高血压和糖尿病管理项目，通过对患者的健康检查、健康教育和健康管理等方面的服务，旨在提高患者的健康水平，控制病情，预防并发症的发生。
基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表
高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的高血压患者, 原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。
核查真实性, 并现场测量患者血压。
2.被访谈者核算姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根.2023年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
考核人（签字）: 考核时间: 年月日高血压患者健康管理规范性核查表1.被考核的样本机构随机抽.1.名被管理的高血压患者, 原则上不超..份高血压和糖尿病双患患者, 核查规范性。
2.根据 2023年档案记录, 核查其档案填写是否符合 2023 年国家规范规定。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
考核单位负责人:2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的糖尿病患者, 原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者, 核查真实性, 并现场测量患者血糖。
2.被访谈者核算姓名后, 依据底册填写档案编号, 按照核查表规定进行面对面访谈和现场测量, 并如实记录。
根据核查情况, 在各题的选择项上打“√”, 将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后, 调阅访谈人员的档案, 根据 2023年档案记录和核查表访谈记录进行比对, 核查档案真实性, 填写完整核查表。
考核人（签字）: 考核时间: 年月日2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被考核的样本机构随机抽.1.名被管理的糖尿病患者, 原则上不超..份高血压和糖尿病双患患者, 核查规范性。
2.根.2023年档案记录，核查其档案填写是否符.202.年国家规范规定。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
公共卫生问卷调查
问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）—2 受访者基础资料2.1 档案编号—2.2 姓名—2.3 性别①男②女2.4 联系方式3 居民健康档案真实性核查3.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号（视为不真实）3.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。
根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式⑤测空腹血糖⑥其他检查3.5 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.6 居民健康档案是否真实①真实②不真实③失访4 居民健康档案合格性核查4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是②否（视为不合格）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤医疗费用支付方式⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨遗传病史⑩残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。
）①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能⑦查体⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价⑾健康指导4.4 居民健康档案记录是否合格①合格②不合格调查员（签字）：调查时间：二、儿童系统健康管理档案核查表问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）—2 受访者基础资料2.1 档案编号—2.2 儿童姓名—2.3 性别①男②女2.4 联系方式—3 儿童系统健康管理档案真实性核查3.1 回答问题者与核查儿童的关系：①家长②其他（）③查无此人或电话错号（视为不真实）3.2 小孩的年龄为（月）：3.3 是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》？①有②没有（视为不真实）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4 核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.7）③没有，与记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）3.5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。
7 高血压患者健康管理抽查考核操作表
七、高血压患者健康管理抽查考核操作表考核科室：考核时间：考核人：考核指标指标内容评分标准考核结果考核得分二级指标三级指标1.7高血压患者健康管理(100) 1.7.1.高血压患者健康管理率（20）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％（辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×高血压患病率；(25.2%）得分计算：高血压患者健康管理率≥43%，得20分；高血压患者健康管理率<43%，得分＝（高血压患者健康管理率/43%)×20分。
辖区总人口数：现场核实的高血压患者健康管理数：年内辖区内高血压患者总人数：管理率：1.7.2抽查的高血压患者规范管理率(60）抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人数×100%高血压患者规范管理率≥80%，得分=60分－（不真实档案数×20分）；高血压患者规范管理率<80%，得分=（抽查的规范管理率/80%×60分）－（不真实档案数×20分）；抽查总数：失访数：不失访数：其中真实数：不真实数：真实规范数：真实不规范数：规范管理率：1.7.4抽查的管理人群血压控制率(20)抽查的管理人群血压控制率=抽查高血压患者中测量的随机血压值/抽查的年内已管理的高血压人数×100%。
从辖区内已管理的高血压患者中随机抽查10名高血压患者，统一测量血压并记录。
抽查的血压控制率≥40%，得分=20分；抽查的血压控制率<40%，得分=抽查的患者血压控制率/40%×20分；血压控制达标值<140/90mmHg（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）。
抽查总数：血压达标人数：血压控制率：。
高血压调查问卷
高血压调查问卷高血压调查问卷1、个人基本信息1.1 姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 联系方式：1.5 居住地质：2、家族病史调查2.1 家族中是否有高血压患者？□是□否2.2 如果是，与您的关系是什么？3、健康状况调查3.1 您是否曾被诊断患有高血压？□是□否3.2 如果是，您是在何时被诊断的？□ 1年内□ 1-5年内□ 5年以上3.3 您是否正在接受高血压的治疗？□是□否3.4 您目前是否有以下症状（可多选）？□头痛□眩晕□失眠□心悸□胸闷□呼吸困难□恶心、呕吐□腰酸、腿软3.5 您平时是否有控制饮食？□是□否3.6 您是否有进行适量的体育锻炼？□是□否3.7 您是否存在以下不良习惯（可多选）？□吸烟□饮酒4、日常生活调查4.1 您的工作性质是什么？4.2 您每天的工作时间（小时）：4.3 您每天是否有工作压力？□是□否4.4 您每天是否有进行休息？□是□否4.5 您每晚的睡眠时间（小时）：4.6 您每周是否进行规律的休闲活动？□是□否5、药物使用情况调查5.1 您目前是否正在服用高血压相关药物？□是□否5.2 如果是，您每天服用的药物名称和剂量是什么？6、其他疾病调查6.1 您是否患有以下慢性疾病（可多选）？□糖尿病□高血脂□冠心病□心肌梗塞□中风□肾脏疾病□其他6.2 如果是，您是否正在接受相应的治疗？7、参与调查同意本人已经详细阅读问卷内容，并真实回答了上述问题。
我同意将收集到的个人信息用于统计和研究分析之用，保证个人隐私的保密性。
签名：___________________日期：___________________附件：无法律名词及注释：1、高血压：血压持续升高至超过正常范围的一种病症。
2、家族病史：指某一疾病在一个家庭中的传染性或遗传性特征。
3、慢性疾病：指发病缓慢，病程较长，并且通常需要长期治疗或进行控制的疾病。
基本公共卫生服务,考核核查表,与打分表
第三节考核核查表3.1.2居民健康档案核查表（一）1. 考核的每个乡镇（社区）随机抽取10份档案。
根据档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
2.重点考核档案真实性、联系方式、表格3.4.1老年人健康体检记录核查表1. 随机抽取65岁及以上老年人健康管理档案，考核的每个基层机构抽查10份。
根据档案记录，核查2016年1月以后的健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2011年版国家规范要求。
记录随访表中身高腰围、血压血糖记录，同时开展现场核查测量并记录。
2. 根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：3.5.1高血压患者健康管理核查表1.随机抽取高血压患者健康管理档案，核查2016年健康管理服务记录。
每个基层机构抽查10份档案核查,失访、不真实档案用相邻编号档案补足10份，开展规范性核查。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
所有核查结果均记录在现场核查高血压管理情况记录表（3.5.1）上。
2.第一步：随机抽查10份高血压患者健康管理档案，每个基层机构抽查10份。
根据档案记录，入户核查档案真实性，不足者用相邻档案补齐。
3.第二步：入户核查10份真实档案的规范性：健康管理记录是否符合2011年国家规范要求；记录随访健康体检身高、腰围，最后一次随访的血压记录；4.第三步：入户测量身高、腰围、血压并在此表相应空格处考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：3.6.1 2型糖尿病患者健康管理核查表随机抽取糖尿病患者健康管理档案，核查2016年健康管理服务记录。
每个基层机构抽查10份档案核查,失访、不真实档案用相邻编号档案补足10份，开展规范性核查。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
所有核查结果均记录在现场核查糖尿病管理情况记录表（3.6.1）上。
高血压问卷调查表
高血压综合管理调查问卷给调查对象的一封信尊敬的居民：您好！我们是首都医科大学2012级护理本科的学生，为了保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，高血压是一种常见病多发病，也是心血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6亿，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。
您的回答将给予保密。
谢谢！填表说明1．如有需要者问卷上所有调查问题可由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。
2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。
3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。
4．第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。
5．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。
一、基本情况1、您的出生日期：年月日年龄2、您的性别：①男②女3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上4、身高： cm 体重： kg5、您目前血压是: / mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压：年月7、你居住在什么地方？A．县城 B.乡镇8、你有经常测量血压吗？A.有B.没有9、您最近一次测量血压是什么时候?A.最近3个月内B.3-6 个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了 F.我从未测量过血压二、高血压的知识□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？①知道②不知道□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？①容易②不容易□4、您认为高血压应该如何治疗？①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道□5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？①只看血压水平②综合考虑进行危险分层③不知道三、相关的行为危险因素2、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。
社区高血压调查问卷模板
尊敬的居民：您好！为了解社区高血压患者的健康状况、生活习惯以及健康管理需求，我们特设计此问卷。
您的参与对我们开展社区高血压管理工作具有重要意义。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据自身实际情况填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上4. 职业：（）农民（）工人（）干部（）教师（）医务人员（）其他二、高血压相关情况1. 您是否有高血压病史？（）是（）否2. 如果有，您的高血压诊断时间是什么时候？（）1年以内（）1-3年（）3-5年（）5年以上3. 您目前是否正在服用降压药物？（）是（）否4. 您的血压控制情况如何？（）良好（）一般（）较差5. 您认为以下哪些因素与您的血压控制情况有关？（）遗传因素（）生活方式（）心理因素（）其他（请说明）三、生活习惯1. 您的饮食习惯如何？（）清淡饮食（）油腻饮食（）均衡饮食2. 您的食盐摄入量如何？（）少于5克/天（）5-10克/天（）10克以上/天3. 您的饮酒情况如何？（）不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒4. 您的吸烟情况如何？（）不吸烟（）偶尔吸烟（）经常吸烟5. 您的锻炼情况如何？（）每周3次以上（）每周1-2次（）几乎不锻炼四、健康管理需求1. 您是否了解高血压的防治知识？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解2. 您希望社区提供哪些高血压健康管理服务？（）健康教育讲座（）血压监测（）个体化咨询（）同伴支持（）其他（请说明）3. 您对目前社区高血压健康管理服务的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量确保信息的准确性。
如有疑问，请随时与我们联系。
再次感谢您的支持与配合！联系方式：（）电话：（）（）邮箱：（）（）微信：（）。
高血压的健康管理调查问卷
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您的年龄
问题：您的年龄是多少？ 选项：18岁以下、18-25岁、26-35岁、36-45岁、46-55岁、56-65岁、66岁以上 填写说明：请根据实际情况填写您的年龄 填写要求：必须填写，否则无法进行后续调查
您是否知道如何预防和控制高血压？
饮食控制：减少盐、糖、脂肪的摄入，增加蔬菜和水果的摄入
运动锻炼：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快 走、跑步、游泳等
控制体重：保持正常体重，避免肥胖
戒烟限酒：戒烟，限制饮酒，避免过量饮酒
保持良好的心理状态：避免过度紧张、焦虑、抑郁等不良情绪
定期监测血压：定期测量血压，了解血压变化情况，及时调整 生活方式和药物治疗方案
添加标题
高血压家族史：有/ 无
添加标题
高血压相关疾病：无 /有，如有，请具体 说明
添加标题
高血压治疗效果：满 意/不满意，如有， 请具体说明
添加标题
高血压预防措施：无 /有，如有，请具体 说明
您的高血压状况是否稳定？
是否有高血压家族史？
是否有吸烟、饮酒等不良生 活习惯？
是否按时服用降压药？
是否有肥胖、缺乏运动等健 康问题？
消极态度：认为 健康管理不重要， 不愿意采取行动
中立态度：认为健 康管理有一定重要 性，但采取行动意 愿不强
不确定态度：不确 定健康管理的重要 性，采取行动意愿 不明确
您是否愿意采取措施预防和控制高血压？
健康行为：采取健康饮食、 运动、戒烟限酒等措施
健康态度：积极面对，不逃 避，不拖延
健康意识：了解高血压的危 害，重视预防和控制
健康知识：了解高血压的预防 和控制方法，提高自我管理能
高血压问卷调查表-1
高血压综合管理调查问卷给调查对象的一封信尊敬的居民：您好！我们是从事高血压预防控制的工作人员，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。
您的回答将给予保密。
谢谢！填表说明1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。
2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。
3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。
4．第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。
5．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。
一、基本情况1、您的出生日期：年月日年龄□2、您的性别：①男②女□3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上4、身高： cm 体重： kg5、您目前血压是: / mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压：年月二、高血压的知识□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？①知道②不知道□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？①容易②不容易□4、您认为高血压应该如何治疗？①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道□5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？①只看血压水平②综合考虑进行危险分层③不知道三、相关的行为危险因素□2、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。
）①从不吸烟②吸烟，现在仍在吸③过去吸烟，现已戒烟□3、您的饮食习惯是①偏咸②偏淡③不咸不淡④不清楚□4、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。
①经常②有时③没有④过去过量饮酒，现已戒□5、过去一年中，您进行过户外锻炼吗？选①则继续做下面第6题①没有①经常②有时③没有④不知道7、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①增加锻炼□②服用减肥药□③控制饮食□④其他□⑤没有采取任何措施8、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？①很好②较好③一般④较差⑤差⑥不知道四、临床表现1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①头晕□②视力模糊□③烦躁□④面色苍白或潮红□⑤头痛□⑥其他□⑦没有症状□⑧不知道2、您有过下面这些高血压相关的诊断吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①左心室肥厚□②蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高□③视网膜动脉普遍或灶性狭窄□④没有□⑤不知道3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①缺血性卒中□②短暂性脑缺血发作(TIA) □③脑出血□④心肌梗死□⑤心绞痛□⑥充血性心力衰竭□⑦糖尿病肾病□⑧肾功能衰竭□⑨出血性渗出□⑩视乳头水肿□⑪没有□⑫不知道五、高血压治疗□1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选②则直接跳到第3题，选④则跳到第7题)①非药物治疗②药物治③两者都采用④没有治疗2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①合理饮食□②体育锻炼□③戒烟□④限酒□⑤控制体重□⑥其他□⑦不知道34、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①经济原因□③药物不良反应□④服用不方便□②忘记□⑤配药不方便□⑥不愿意服药□⑦看不到明显疗效□⑧其他□5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？(选②,③则直接跳到第7题)①不能②可以③不知道□6、您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？①没有坚持非药物治疗②不能按医嘱服用降血压的药物③两者都有④其他⑤没有治疗□7、您目前看病主要采取付费方式？①自付②公费医疗③劳保医疗④城镇基本医疗保险⑤合作医疗⑥社会保险医疗⑦商业医疗保险⑧其他六、高血压管理需求1、您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（可多选，在选中答案前面的□打“√”）□①定期到医院检查□②参加高血压俱乐部□③社区随诊□④其他□不知道□2、您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？①有必要②没有必要③不知道□5、您对宣传材料上面的内容能够理解吗？①全部都可以理解②理解大部分③理解小部分④完全不能理解6、您倾向于选择哪种高血压管理方式？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）□①契约管理□②自我管理□③家庭管理□④不管理□⑤不知道七、您对高血压管理有什么好的建议，请您写下来告诉我们。
公共卫生慢病管理质控表格优质资料
公共卫生慢病管理质控表格优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）表2 高血压患者健康管理工作情况核查表被检查单位名称：检查时间：注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□预防接种卡姓名编号□□□-□□□□□性别：出生日期：年月日监护人姓名：与儿童关系：联系：家庭现住址：县（区）乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：疫苗异常反应史：接种禁忌：传染病史:疫苗免疫程序2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。
0～3岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号1岁以内儿童健康检查记录表～3～6岁儿童健康检查记录表高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者随访服务记录表健康教育活动记录表填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表产后访视记录表产后42天健康检查记录表1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
基本公共卫生服务高血压管理核查表
健康服 务是、 否满意
是
否
身 高
体血 重压
腰 围
心
肺
回答 记录 满 是否 是否 意
不 满 意
家 庭 医 生 签 约
档案与服
真实 务记录错
性 漏项和逻
辑次数
是
否
错漏 逻辑 及 原因
说明：1、您是否有高血压：回答“否”问卷结束；2、档案漏项错项逻辑错误≥3项“不规范”。3、随访未达到规范管理“不规范”
核 查 人 ：
核查时间：
年月日
核查乡镇：
档案号 姓 名
性年 别龄
住址
基本公共卫生服务高血压管理核查表
电话
以下项目回答“否”有记录为“不真实”
档案及服务质量
您是否有 1年内有乡村医生 高血压 给您测过血压
是
否
是
否
测过 记录 几次 次数
医生 说你 的最 近一 次血 压正 常吗
过去一年内，乡村医生是否为 你免费健康体检或体检项目
你吸 烟吗？
高血压问卷调查表
高血压综合管理调查问卷给调查对象的一封信尊敬的居民：您好！我们是首都医科大学2012级护理本科的学生，为了保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，高血压是一种常见病多发病，也是心血管病最重要的危害因素，我国成年人高血压患病率为18.8%全国有高血压患者1.6亿，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。
您的回答将给予保密。
谢谢！填表说明1．如有需要者问卷上所有调查问题可由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。
2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。
3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。
4．第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。
5．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。
一、基本情况1、您的出生日期：年月日年龄2、您的性别：①男②女3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上4、身高： cm 体重： kg5、您目前血压是: / mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压：年月7、你居住在什么地方？A．县城 B.乡镇8、你有经常测量血压吗？A.有B.没有9、您最近一次测量血压是什么时候?A.最近3个月内B.3-6 个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压二、高血压的知识□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？①知道②不知道□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？①容易②不容易□4、您认为高血压应该如何治疗？①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道□5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？①只看血压水平②综合考虑进行危险分层③不知道三、相关的行为危险因素2、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。
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高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4
高血压患者健康管理档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）要求
①是②否（视为不规范）
4.2
2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写
3.1
您/核查对象2012年接受过社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
3.2
体检服务是免费的吗？
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4
高血压患者健康管理核查表
说明：1.随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）
3.5
与2012年最近1次随访记录不符的服务
（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导
2.3
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况
③不了解/不记得面对面随访情况
2.4
高血压患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2012年没有体检
Hale Waihona Puke 4.32012年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）
①达到4次②没有达到4次③没有随访
4.4
2012年最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类
⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
4.5
2012年随访记录中对连续2次血压控制不满意的患者是否按照国家规范要求建议转诊
①是②否（视为不规范）
4.6
2012年最后一次随访记录中血压值是：mmHg
4.7
高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
4.8
2012年最后一次随访血压是否达标①是②否
调查员（签字）：调查时间：
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式
—
2
高血压患者健康管理档案情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①高血压②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）