【实用】-多发伤护理常规

多发伤护理常规

多发伤是指在单一致伤打击下，同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤。它不是各种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群。复合伤是由2种或2种以上的致伤因素所造成的损伤，如热压伤、烧冲伤等。复合伤与多发伤是两个不同的概念。

1.【护理评估】

1.1、气道检查气道是否通畅，判断有无气道梗阻及梗阻的性质和原因

1.2、呼吸判断患者有无自主呼吸及呼吸的频率和深度

1.3、循环根据心音强弱、脉搏快慢、血压高低等情况判断患者有无休克存在，如有，应积极进行抗休克处理。对于体表有明显外出血者，应予包扎或止血带止血。

1.4、意识状态伤后出现意识变化常提示脑损伤的存在，应注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行GCS评分。

1.5、脊柱脊髓初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不能因急救行为加重损伤或造成新的损伤。

2.【护理问题】

2.1、焦虑恐惧

2.2、疼痛

2.3、低效性呼吸型态

2.4、体液过多

2.5、营养缺乏

2.6、体温过高

2.7、潜在并发症：感染

3.【护理措施】

3.1、评估病情与抢救：患者平卧，立即监测生命体征及意识、瞳孔情况，保持呼吸道通畅，吸氧。脱去患者全部衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢救准备，必要时行气管插管及心肺复苏术。

3.2、尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，

纠正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。

3.3、严密观察病情变化及重要脏器功能监测：应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征，准确记录病情及出入量。

3.4、留置尿管、胃管：严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色变化；疑有腹部损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力。

3.5、配合必要的辅助检查：多发伤病人送检X线、CT、B超时，应有护士护送，途中注意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，体位按病情摆好。

3.6、术前准备：急救时即应做好急诊术前准备，如皮试、备血、备皮等，以免延误手术。

3.7、心理护理：外伤后神志清醒者，护士应关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。

4.【健康指导】

4.1、鼓励病人进营养丰富、易消化、清淡饮食。

4.2、护理人员主动关心，通过和蔼的态度、亲切的语言、精湛的技术取得病人的信任，通过沟通和交流，鼓励病人表述思想情况的变化，进行心理疏导，及时向病人介绍成功的病例,帮助其战胜疾病的信心和勇气。

4.3、指导家属帮助病人做患肢功能锻炼和肌肉按摩，防止关节僵直，肌肉萎缩。

5.【护理评价】

5.1、患者疼痛是否缓解、生命体征是否稳定

5.2、患者情绪是否稳定

5.3、使病人及其家属了解功能锻炼的意义，不出现废用综合征。