心力衰竭分级诊疗服务技术方案
2020河南省中医心病专科诊疗中心心力衰竭诊疗方案(全文版)
2020河南省中医心病专科诊疗中心心力衰竭诊疗方案（全文版）急性心衰1.病因及发病机制1.1病因及诱因：（1）新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）。
（2）慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，①感染；②心律失常；③血容量增加（钠盐摄入过多，静脉液体输入过多及过快和妊娠等）；④情绪激动或过度体力消耗；⑤治疗不当或原有心脏病加重：停用降压药、利尿剂或风湿性心瓣膜病出现风湿活动1.2病理生理机制（1）急性心肌损伤和坏死（2）血流动力学障碍：①心排出量下降；②左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高；③右心室充盈压升高。
（3）神经内分泌激活：交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）过度兴奋。
（4）心肾综合征急性左心衰1.病史、症状、体征1.1症状：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气短、心慌：1.2体征：心浊音界扩大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进，两肺部干湿啰音、双下肢水肿；1.3应积极查找病因和诱因：如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。
2.常见急重症2.1急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30－50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
2.2心源性休克：在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压＜90 mmHg，1mmHg=0.133 kPa），伴有组织低灌注的表现［尿量＜0.5 ml·kg－1·h －1、甚至无尿，皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，意识障碍，血乳酸＞2 mmol/L，代谢性酸中毒（pH＜7.35）。
心力衰竭规范化诊疗和治疗
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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2.禁忌证: 严重肾功效衰竭 妊娠妇女。
以下情况慎用: 双侧肾动脉狭窄 血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl) 血钾>5.5 mmol/L 伴症状性低血压(收缩压<90mmHg,) 左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥
厚型梗阻性心肌病)等
心力衰竭规范化诊疗和治疗
心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。
3个经典、针对慢性收缩性心衰大型临床试验 (CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用 选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和 非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相 对危险分别降低34% ,34%和35 %，同时降低心衰 再住院率28%-36% 。
2、6min步行试验： 6min步行距离<150m为重度心衰 150-450m为中度心衰 >450m为轻度心衰
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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一、临床情况评定
判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分主要。 短时间内提质量增加是液体潴留可靠指标， 液体潴留体征
颈静脉充盈
心力衰竭规范化诊疗和治疗
β受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是能显著降低猝死
率41%-44%。
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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二、药品治疗-β受体阻滞剂
1.适应证: 结构性心脏病，伴LVEF下降无症状心衰患者，不
论有没有MI，均可应用。
有症状或曾经有症状NYHA II-III级、LVEF下降、 病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁 忌证或不能耐受。
静息心率是评定心脏β受体有效阻滞指标之一，通 常心率降至55-60次/min剂量为β受体阻滞剂应用 目标剂量或最大可耐受剂量。
2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读近6年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。
为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，我国相关专家撰写并颁布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。
更新要点一重视引用国人心衰领域研究成果，展示“中国证据”我国心衰患病率总体呈上升趋势，2012-2025年我国≥35岁成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了0.4%。
在25-64岁、65-79岁、80岁以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%。
但通过规范化的救治，心衰的病死率逐年降低，1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%。
近年来，我国心衰领域取得了诸多研究成果，新指南也重视引用国人心衰领域研究成果，展示了“中国证据”：①新指南肯定了我国学者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传导病变心力衰竭患者中的应用”等；②介绍和推荐了中医中药治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的循证医学证据。
更新要点二心衰的分类和诊断标准更新新指南根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。
在HFrEF患者中，新增了HFimpEF亚型。
➤HFimpEF定义√HFimpEF是指既往LVEF≤40%，当前一次随访测定LVEF>40%，且较基线增加≥10%的患者。
√HFrEF患者射血分数值改善至超过40%，即使后续的射血分数值超过了50%，也不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF，其仍然只是HFrEF 的一种亚型。
中国心力衰竭基层诊疗与管理指南完整版
中国心力衰竭基层诊疗与管理指南完整版心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。
在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。
为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会等多个组织、机构联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南和我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）》。
本指南主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。
本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：Ⅰ类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；Ⅱ类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗，其中Ⅱa类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的，Ⅱb类推荐指有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；Ⅲ类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据级别的表达如下：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析；B级，证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、概述要点提示●心衰是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征●中国心衰患病率逐年上升，尤其是在老年人群中●按左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）●按发病时间和进展速度进行分类，心衰分为慢性心衰和急性心衰●心衰的发展可分为A、B、C、D 4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的重要性（一）定义心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。
2019 心力衰竭诊疗规范
心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-rEF), LVEF中间值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-pEF)(表1)。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。
2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。
②定量分析心脏结构及功能各指标。
③区别舒张功能不全和收缩功能不全。
④估测肺动脉压。
⑤为评价治疗效果提供客观指标。
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量。
国家卫健委分级诊疗技术方案
国家卫健委分级诊疗技术方案
国家卫生健康委员会发布了《国家卫生健康委员会关于印发《分级诊疗技术方案（试行）》的通知》，该方案旨在推进分级诊疗制度的落实和推行。
方案主要包括以下几个方面：
1. 分级诊疗的基本原则：根据病情严重程度和医疗服务需求的复杂程度，将患者分为不同的诊疗等级，并按照不同的级别进行诊疗。
2. 分级诊疗的具体内容：包括对社区医疗资源的充分利用和提升、对患者就医流程的规范和优化、对医疗机构的分级认证和评价等。
3. 分级诊疗的实施方式：通过建立健全的分级诊疗指导和管理制度，明确各级医疗机构的职责和任务，加强医疗资源的调配和统筹，提高医疗服务的效能和质量。
4. 分级诊疗的监督和评价：通过完善的监督和评价机制，对分级诊疗制度的实施效果进行监测和评估，及时调整和改进工作措施。
此外，国家卫生健康委员会还要求各地卫生健康委员会根据本地实际情况，结合本地医疗资源和人口需求，制定具体的分级诊疗技术方案，并组织实施和推广。
同时，要加强对分级诊疗工作的指导和培训，提高医务人员的业务水平和服务意识。
心力衰竭分级诊疗服务技术方案
心力衰竭分级诊疗服务技术方案心力衰竭是一种严重威胁人类健康的疾病，世界各地都面临着不断增加的心力衰竭患者数量。
为了更好地管理和治疗心力衰竭患者，分级诊疗服务技术方案被提出。
本文将详细介绍心力衰竭的分级诊疗服务技术方案，并讨论其在临床实践中的应用。
一、患者分级根据心力衰竭的临床病情和功能状态，患者可以被分为四个不同的级别：I级、II级、III级和IV级。
1. I级：患者在正常活动中无症状，但努力后疲劳、呼吸急促或心悸。
2. II级：患者在轻度活动时出现上述症状。
3. III级：患者在轻度活动或安静时出现上述症状。
4. IV级：患者在静息状态时出现上述症状，并加重当有活动。
二、分级诊疗服务技术方案1. I级患者诊疗服务技术方案对于I级患者，建议进行以下技术方案：（1）药物治疗：根据患者具体情况，选择适合的药物进行治疗，例如利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药物等。
（2）生活方式干预：鼓励患者进行适度的体力活动，控制体重、饮食和饮水量，并避免过度劳累和情绪波动。
2. II级患者诊疗服务技术方案对于II级患者，建议进行以下技术方案：（1）药物治疗：在I级治疗基础上，可增加茶碱类药物或ACE抑制剂等药物的使用。
（2）心功能改善：推荐患者进行一定的心肌康复训练，包括适度的有氧运动和力量训练，以促进心肌功能的恢复。
3. III级患者诊疗服务技术方案对于III级患者，建议进行以下技术方案：（1）药物治疗：在II级治疗基础上，可以增加β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物的使用。
（2）器械支持治疗：对于部分患者，可以采用心脏复律器植入、临时起搏器或左心室辅助装置等器械支持治疗措施。
4. IV级患者诊疗服务技术方案对于IV级患者，建议进行以下技术方案：（1）药物治疗：在III级治疗基础上，可以加大药物剂量，或者尝试新型心血管药物。
（2）心脏移植或心脏辅助装置：对于极度衰竭的患者，可以考虑心脏移植或心脏辅助装置的手术治疗。
心力衰竭分级诊疗服务流程
心力衰竭分级诊疗服务流程
一、建立心力衰竭患者健康档案
根据心力衰竭（心衰）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含心力衰竭专病信息）。
二、明确不同级别的功能定位
基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的慢性心衰患者提供治疗、康复、护理服务。
按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗的依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者基本治疗、康复治疗、随访及定期体检；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级以上医院负责心衰患者的临床诊断，按照疾病诊疗指南及相关规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检和基础心脏病、合并症的评估；指导实施双向转诊；定期对下级医疗机构的医疗质量进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行。
心力衰竭分级诊疗服务技术方案
心力衰竭分级诊疗服务技术方案1. 引言心力衰竭是一种严重的心血管疾病，其主要特征是心脏无法有效泵出足够的血液以满足身体的需求。
随着人口老龄化趋势的加剧，心力衰竭的发病率也呈上升趋势。
针对心力衰竭患者的治疗，分级诊疗服务技术是十分重要的，它能够帮助医生和患者更好地了解疾病的程度和对应的治疗措施。
本文将介绍心力衰竭分级诊疗服务技术方案，帮助提高患者的生活质量和治疗效果。
2. 心力衰竭分级心力衰竭的分级是根据患者的症状和肺动脉楔压（PCWP）来确定的。
根据美国心脏协会/美国心力衰竭协会（AHA/ACC）的相关指南，心力衰竭分为以下四个级别：2.1 无症状心力衰竭（Stage A）无症状心力衰竭是指患者没有心力衰竭的症状，但存在心力衰竭的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病等。
在这个阶段，主要的治疗目标是预防心力衰竭的发展和进展。
2.2 结构性心脏病变但无症状心力衰竭（Stage B）结构性心脏病变但无症状心力衰竭是指患者存在心脏结构的异常，如左心室功能受损，但仍然没有心力衰竭的症状。
在这个阶段，治疗的重点是限制病情的进展，并预防心力衰竭的发生。
2.3 有既往或现有的心力衰竭症状（Stage C）有既往或现有的心力衰竭症状是指患者存在心力衰竭的症状，如呼吸困难、疲劳等。
在这个阶段，除了治疗基本病因外，还需要采取措施缓解症状，并减少患者的住院次数。
2.4 严重心力衰竭（Stage D）严重心力衰竭是指患者的症状和患者的生活质量受到了严重的影响，无论在静息状态还是轻微的活动后，症状都不能缓解。
在这个阶段，治疗的目标是缓解症状，提高生活质量，并延长患者的生存期。
3. 分级诊疗服务技术方案根据心力衰竭的分级，可以制定相应的诊疗服务技术方案，以帮助医生和患者更好地管理疾病。
以下是心力衰竭分级诊疗服务技术方案的具体内容：3.1 无症状心力衰竭（Stage A）的诊疗服务技术方案- 定期进行心脏超声检查和心电图检查，评估心脏结构和功能的变化。
2018心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。
（1）以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。
（2）早期表现为劳累后气短心悸，或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。
随着病情发展心悸频发，动则喘甚，或端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿。
常伴乏力、腹胀等。
（3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅等病史。
2.西医诊断标准参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。
（1）主要条件：①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增高>1.57kpa(16cmH2O)；⑧循环时间>25秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。
（2）次要条件：①踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸困难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3；⑥心动过速；⑦治疗后5天内体重减轻>4.5kg。
同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭。
超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。
正常EF值>50%，运动时至少增加5%。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。
正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。
舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
心力衰竭严重程度分级标准：美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
心力衰竭分级诊疗
潍坊市第二人民医院
心力衰竭
• 多种原因导致心脏结构和／或功能的异常改变， 使心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起 的一组 复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、 疲乏和液体游留（肺淤血、体循环淤血及外周水 肿）等。
• 心衰死亡率和再住院率高， 严重影响患者 的生活质量，是心血管病患者住院和死亡 的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。 对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干 预和长期管理，能够延缓疾病的进展，改 善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。 本方案适用于病情稳定、 生命体征平稳的 心衰患者。
• ( 4 ) 戒烟、限酒。对怀疑有酒精性心肌病 的患者应当戒酒 。
• ( 5 ) 休息和适度运动。
• ( 2 ) 限水： 严重心衰患者液体摄入量限制 在1.5-2升／天，有助于减轻症状。严重低 钠血症（血钠<130 mmol / L) 患者液体 摄入量应当< 2升／天。
• ( 3 ) 营养和饮食： 宜低脂饮食。严重心衰 伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应当给予 营养支持。
慢性心衰的治疗
• （一）治疗目标。改善临床症状、提高生 活质量，减少再 住院次数，降低疾病死亡 率。
• （二）一般治疗。
• 去除诱发因素。包括各种感染（尤其上呼 吸道和肺部感染）、肺栓塞、心律失常、 电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损 害、过量摄盐、过度静脉补液
• 2.生活方式干预。
• ( I ) 限 钠： 心 衰急性发作伴有容量负荷过 重的患者， 要限制钠摄入 ( < 2克／天）。 对心功能III, ,IV级心衰患者，限 制钠摄入 ( < 3 克／天）对控制淤血症状和体征有帮 助。一般不主张严格限制钠摄入和对轻度 或稳定期心衰患者限钠。
心衰病(慢性心力衰竭-心功能II级)中医临床路径(年版)
心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能II级的慢性稳定期的住院患者。
一、心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心衰病（TCD编码：BNX030）。
西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社，2012年）。
（2）西医诊断标准：参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。
2.心力衰竭严重程度分级标准根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。
3.分期诊断（1）慢性稳定期（2）急性加重期4.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。
心衰病（慢性心力衰竭心功能II级）临床常见证候：气虚血瘀证气阴两虚血瘀证阳气亏虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的患者。
2.慢性心力衰竭-心功能II级的患者。
3.继发于肺部严重感染、恶性心律失常的慢性心力衰竭患者，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目心电图、心脏彩超、胸片、心电监测、B型利钠肽（BNP）或氨基末端前体BNP （NT-proBNP）、肌钙蛋白T（TNT）或肌钙蛋白I（TNI）、心肌酶、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、传染性疾病筛查。
心衰分级诊疗重点任务及流程图
附件1心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立心力衰竭患者分级诊疗健康档案根据心力衰竭（心衰）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含心力衰竭专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的慢性心衰患者提供治疗、康复、护理服务。
按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗的依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者基本治疗、康复治疗、随访及定期体检；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级以上医院负责心衰患者的临床诊断，按照疾病诊疗指南及相关规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检和基础心脏病、合并症的评估；指导实施双向转诊；定期对下级医疗机构的医疗质量进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；三级医院负责新发心衰、急性心衰、疑难危重患者的救治，对下级医疗机构进行技术指导和业务培训。
三、利用医联体创新服务模式以患者需求为导向，探索建立三级医院心血管专科医生和专科护士、二级医院心血管病专科医师（含相关专业中医类医师，下同）和专科护士、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士协同服务模式。
将二级以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可吸收临床营养师、康复治疗师、临床药师、心理咨询师等人员参与服务。
全科医生将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
分级诊疗政策下的心衰管理策略(全文)
分级诊疗政策下的心衰管理策略（全文）一、我国心力衰竭的现状心力衰竭（简称心衰）被称为“21世纪心血管病的最后战场”，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。
其发病率不断增加，死亡率居高不下。
随着高血压、糖尿病、心血管疾病的增加，以及人口老龄化的加快，心力衰竭已成为我国心血管疾病面临的主要问题。
据估目前我国心力衰竭患者至少800万。
虽然近年来我国心力衰竭从流行病学研究、基础研究、规范化治疗、医联体建立等方面均取得了长足的进步，但是我国心力衰竭的诊疗现状仍不容乐观。
二、我国心力衰竭管理的差异目前我国国家级、省级医院心力衰竭的诊疗与管理走在了世界的前沿，然而基层心力衰竭的防治与管理仍然处在荒芜状态，而心力衰竭的主战场在市、县基层，所以基层心力衰竭的防治需要我们倍加重视。
我作为一名长期工作在基层的心血管慢病管理医生，从社会学的角度看到心血管慢病中，心衰与高血压的管理思路有很大的不同，不仅仅从病人重视度、医生认知度、社会及家庭危害度上有着天壤之别。
而且在疾病性质上也完全不同，心衰与高血压是因病与果病的不同，高血压管理的重点是靶器官的损害，是预防并发症，提高控制律、达标率；心衰的管理重点是减少反复发作及加重，是关注诱发因素，包括高血压、冠心病等病因的管理。
基层长期以来无论是医生还是患者，大多数人有着以下错误的认知：大家认为心衰是不治之症，是心血管疾病中的“癌症”，五年生存率低于“癌症”，致死率是晚期癌症的2至3倍，许多三甲医院不愿意收治这些病人,即便收治,也是反复住院,到了终末期,更危重的病人只能辗转存监护室、抢救室一一一，患者及家属经济不堪重负。
二级医院对于这些病人的救治及管理能力不足，造成过早死亡率增加。
一级医院对这些病人的认知及高危识别能力不足，未能早预防，早转诊，造成发病率居高不下。
目前基层心衰管理常见以下情况：1、心衰病存在重诊断、治疗，无管理的现象，未能给予心衰全程的康复与管理。
2、对于心衰治疗，医务人员习惯于凭经验进行干预，不了解心衰诊疗技术曰新月异的发展，未进行系统评估、查因及生活方式管理，未能给予规范的治疗方案，甚至早期心衰不被重视，到了晚期就陷入困境。
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承中融西 创新致远
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五、慢性心衰的治疗
（一）治疗目标。改善临床症状、提高生活质量，减少再住院次数，降低疾病死亡率。 （二）一般治疗。 1.去除诱发因素。包括各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺栓塞、心律失常、电解质紊乱和酸 碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等，应当及 时处理或纠正。 2.生活方式干预。 （1）限钠：心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入＜2克/天。限钠（＜3 g/d)对控制 心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征有帮助。一般不主张严格限制钠摄入和对轻度或稳定期心 衰患者限钠。 （2）限水：严重心衰患者液体摄入量限制在1.5～2.0升/天，有助于减轻症状。严重低钠血症（血钠 ＜130 mmol/L）患者液体摄入量应当＜2升/天。 （3）营养和饮食：宜低脂饮食。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应当给予营养支持。 （4）戒烟、限酒。对怀疑有酒精性心肌病的患者应当戒酒。 （5）休息和适度运动。 3.氧疗。适用于低氧血症患者，指端血氧饱和度（SaO2）＜90%的患者应当尽早采用氧疗。 4.心理和精神治疗。关注心衰患者心理状态，给予心理指导和干预。 5.运动康复治疗。推荐稳定的慢性心衰患者进行有规律的有氧运动。
三、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 承中融西 创新致远
（三）分级诊疗路径（图1）
三、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（四）双向转诊标准
1.基层医疗卫生机构上转至二级以上医院的标准。 （1）社区初诊或怀疑心衰的患者。 （2）社区管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之 一，应当及时转至二级以上医院救治：
对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理，能够 延缓疾病的进展，改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。本 方案适用于病情稳定、生命体征平稳的心衰患者。
二、我国心衰的现状
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2003年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为0.9%， 并随年龄显著上升，65-74岁年龄组的心衰患病率为1.3%。心衰 患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍接近50%。
注：利钠肽水平升高指BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml。
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四、心衰患者的筛查、诊断、评估
（二）心衰诊断和评估
（2）心功能分级。纽约心的心功能分
级是常用的心功能评估方法（表2）。6分钟步行试验可用于评估患者的运动耐量。6分
鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供 诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。
3.基层医疗卫生机构。负责心衰防治宣教，高危及疑似患者识别、稳定期治疗、康复和长期随访。 应当将疑似患者及时转诊到二级以上医院，同时启动随访管理和双向转诊机制。
慢性病医疗机构可根据自身的功能定位，为终末期心衰患者等提供护理、安宁疗护等服务。
目前，我国心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步规范。 通过推进分级诊疗制度建设，为心衰患者提供连续性诊疗服务， 对于保障患者健康权益具有重要意义。
三、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标
引导医疗机构落实功能定位，充分发挥团队服务作用，规范心衰患者临床诊疗行为，为患者提供连 续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。
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五、慢性心衰的治疗
（三）药物和介入治疗
根据患者的分类，给予相应的药物和介入治疗方案。 1.慢性射血分数下降的心衰（HFrEF）的治疗。 初诊HFrEF患者的治疗流程见图3。应当根据用药指征(表3)合理选择药物及剂量，以使患者最大获益 ，治疗中应当注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。 （1）药物治疗： ①利尿剂：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素V2受体拮抗剂； ②肾素-血管紧张素系统抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体 脑啡肽酶抑制剂； ③β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔； ④醛固酮受体拮抗剂：安体舒通、依普利酮； ⑤If通道抑制剂：伊伐布雷定； ⑥洋地黄类药物； ⑦中医中药治疗； ⑧其他药物：硝酸酯类、曲美他嗪、辅酶Q10等。
常见合并症包括心血管疾病(冠心病 、房颤/房扑、心脏瓣膜病变、高血 压、血脂异常、脑血管疾病)和非心 血管疾病（慢性肺疾病、糖尿病、慢 性肾脏病、贫血、缺铁、甲状腺功能 异常、睡眠呼吸障碍、高尿酸血症、 痛风），需要尽早识别并诊断和评估 ，判断其与心衰预后的相关性，进行 合理转诊或遵循相关指南进行治疗。
（二）医疗机构功能定位
1.三级医院。主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的诊疗服务。收治下级医疗机构转诊患 者，对下级医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联体、远程医疗等形式，共同管理 心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰诊治的质控管理。
2.二级医院。负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、 药物治疗、心脏康复。对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构；接收三级医院转诊的急性 心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者；与基层医疗 卫生机构共同管理慢性心衰患者。
IV
休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活 动者为Ⅳa级；不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。
（3）慢性心衰的诊断流程及内容：诊断内容包括心衰的分类、病因、诱因、心功能分 级、分期、严重程度、并发症、合并症。
四、心衰患者的筛查、诊断、评估
（三）合并症评估（二级以上医院完成）
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四、心衰患者的筛查、诊断、评估
（一）心衰的筛查
1.重点人群筛查：具有心衰高危因素的患者，如合并有高血压、冠心病、糖尿 病、肥胖、代谢综合征，有使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病 家族史等，以及已有心脏结构改变的心血管疾病患者，如左心室肥厚、陈旧性 心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等。 2.筛查内容：应当注意有无心衰的症状和体征，主要表现为运动耐量下降（呼 吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。注意有无心 电图和胸片的异常，对疑似心衰的患者使用利钠肽和胸片进行筛查，必要时行 超声心动图明确有无心脏结构和功能的改变。
三、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 承中融西 创新致远
（四）双向转诊标准
2.二级医院上转至三级医院的标准。 对疑难危重的心衰患者，出现以下任一情况，应当及时上转至三级医院救治： ①经二级医院积极治疗后生命体征不稳定； ②严重心律失常； ③严重合并症（如呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、严重电解质紊乱等）； ④需要进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术 、植入心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)、心脏再同 步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy, CRT）等； ⑤新发且需明确病因和治疗方案的心衰患者。
钟步行距离小于150米为重度心衰，150-450米为中度心衰，大于450米为轻度心衰。
表2 NYHA心功能分级
分级
症状
I 活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
II 活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。
III 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。
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四、心衰患者的筛查、诊断、评估
（二）心衰诊断和评估
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。 1.病史采集。 （1）现病史：发病时间，症状及治疗情况。重点询问有无呼吸困难、疲乏、运动耐量下 降、水肿等，以及症状出现的时间、程度、诱因、加重缓解的因素；是否有其他伴随症 状。 （2）既往史：有无心脏基础疾病、心血管危险因素、合并疾病、全身性疾病、近期病毒 感染或呼吸道感染史、胸部放射治疗等病史。 （3）个人史：是否有吸烟、酗酒、心脏毒性药物（如某些抗肿瘤药）使用史、吸毒史。 （4）家族史：询问心衰、心肌病、猝死等家族史。 （5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等。
心力衰竭分级诊疗服务技术方案
重症医学科 陈仁山
一、定义
心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常 改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂 临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体 循环淤血及外周水肿）等。
心衰死亡率和再住院率高，严重影响患者的生活质量，是心血 管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。
①出现心衰症状体征加重，如呼吸困难、水肿加重； ②利钠肽等心衰生物标志物水平明显升高； ③原有心脏疾病加重，如冠心病患者出现心绞痛加重等； ④出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。 （3）诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应当由专科医师进行一次全面评估，对治疗 方案进行评估和优化。 （4）对具有中医药治疗需求的心衰患者，出现以下情况之一的，应当转诊： ①基层医疗卫生机构不能提供心衰中医辨证治疗服务时。 ②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
表1 心衰的分类和诊断标准
HFrEF
HFmrEF
HFpEF
症状±体征 症状±体征
症状±体征
LVEF<40% LVEF 40%～49%
LVEF≥50%
1. 利 钠 肽 水 平 升 高 2.符合以下至少一条标准： ①左心室肥厚和/或左心房扩大； ②舒张功能障碍。
1. 利 钠 肽 水 平 升 高 2.符合以下至少一条标准： ①左心室肥厚和/或左心房扩大； ②舒张功能障碍。
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四、心衰患者的筛查、诊断、评估