慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案
慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
1：慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及效劳流程图一、建立慢阻肺患者分级诊疗**档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗效劳模式的患者数量，评估病情和根本情况。
加强信息系统建立，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子**档案〔含慢阻肺专病信息〕。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进展规诊治，监视患者治疗依从性；建立**档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、根本治疗及康复治疗；开展**教育，指导患者自我**管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规，制定个体化、规化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进展评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进展技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进展技术指导和业务培训。
三、建立团队签约效劳模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师〔含相关专业中医类医师，下同〕、基层医疗卫生机构全科医生〔含中医类医师，下同〕和社区护士等。
签约效劳以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、**管理与疾病诊疗效劳严密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、**管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建立，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约效劳。
全科医生代表效劳团队与患者签约，将公共卫生效劳与日常医疗效劳相结合，以患者为中心，按照签约效劳容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的**管理、疾病诊疗等效劳。
四、明确慢阻肺分级诊疗效劳流程〔一〕基层医疗卫生机构效劳流程。
医院慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案
ⅩⅩ区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案一、目标探索慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）病例分级诊疗及集“预防、治疗、康复”一体化管理模式，提高慢阻肺患者治疗、康复效果及生活质量，预防和减少慢阻肺病例复发，促进ⅩⅩ区“加强循证决策、实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播项目”顺利实施。
二、服务对象一级服务对象：患有呼吸系统疾病，尤其是确诊为COPD的患者及其亲属。
二级服务对象：COPD高危人群——辖区内40岁以上吸烟者、长期慢性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及长期接触污染空气的人。
三级服务对象：社区居民。
三、服务内容（一）COPD的预防1、目的避免和减少COPD的发生，减轻COPD发作时的症状，提高COPD 患者的健康水平和生活质量。
2、措施（1）健康教育干预和行为干预根据不同人群、对象的需求，进行分层次、有针对性地实施健康教育干预和行为干预（见附件1）。
（2）疫苗干预循证医学表明，注射肺炎疫苗可有效降低COPD的严重性和重症患者的风险,使病死率降低。
为此，ⅩⅩ区分级诊疗暨一体化试点工作将向部分人群注射肺炎疫苗作为预防COPD的一项重要的干预措施。
试点初期，首先对过往一年中因COPD曾住院治疗的60岁以上的人群注射，后续争取政策支持，力争将向60岁以上人群免费注射肺炎疫苗纳入ⅩⅩ区公共卫生服务项目或新农合补偿范围。
（二）COPD的初诊、社区处理与转诊对无论因何原因前来社区卫生服务机构就诊的40岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下进行COPD的简单的问诊和查体。
主要了解：1、既往患病史；2、有无呼吸系统症状及持续时间和程度；3、全身一般情况及有无其他慢性病。
对40岁以上患者，如出现以下表现，应考虑患COPD可能，社区卫生服务中心（卫生院）应开具《双向转诊单》（附表1、转出单）将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查。
1、呼吸困难：持续存在并呈逐渐加重趋势，患者常常感到胸闷、气促、呼吸不畅、喘息。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案
附件2慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。
实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。
对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。
一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。
根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。
（二）疾病负担。
根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。
（三）慢阻肺诊治情况。
慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。
由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。
对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。
目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。
二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。
充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。
发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。
（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。
1.基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。
主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。
为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。
2.二级及以上医院二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。
主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
附件1慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP
慢性阻塞性肺疾病（ＣOPＤ）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)、慢阻肺合并支气管哮喘得病人.二、服务内容（一)筛查1、对辖区内1８岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查).（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史;（3)有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。
2、对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇)后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FＥV1／ＦＶC)＜７０％,可初步诊断慢阻肺。
建议转诊到上级医院进一步确诊,由专科医师制定治疗与干预方案。
２周内随访转诊结果，对已确诊得慢阻肺患者纳入社区慢病管理。
3、建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内得生活方式指导.高危人群包括:（1）具有反复发生得呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。
（2）连续或累积吸烟6个月或以上者。
（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。
（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。
（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。
（6）有COＰD 家族史者.(二）随访评估对确诊得慢阻肺患者,应立即按以下内容与流程建立健康档案,并进行慢阻肺综合评估,并在每次随访中重新进行评估。
具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。
１、病史采集。
(1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等得出现时间、程度。
１年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。
（2)个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
(3）既往史:了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
(4)家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素.2、体格检查。
XX省医院慢性阻塞性肺疾病中医分级诊疗指南(2020版)
XX省医院慢性阻塞性肺疾病中医分级诊疗指南（2020版）慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一组以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
急性加重和合并症影响患者疾病的整体严重程度。
COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外多器官的损害。
慢性阻塞性肺疾病多归属于中医“肺胀”的范畴，乃指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺气胀满，不能敛降的一类病证。
中医分期辨治，在肺胀防治中特色优势明显，主要体现在急性加重期采用中西医结合治疗，可以显著提高疗效，明显缩短病程，增加肺通气功能；对于稳定期患者，积极中医肺康复治疗则可以改善症状，提高患者的肺功能，减少急性加重次数，提高运动能力和生活质量。
一、慢性阻塞性肺疾病的筛查、诊断与评估（一）筛查同《XX省慢性阻塞性肺疾病分级诊疗指南》（2020版）。
（二）诊断与评估遵循中医“整体审查、病证结合及四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案》，把握慢性阻塞性肺疾病中医病机特点进行辨证。
1.疾病诊断1）中医诊断：参照中华中医药学会《肺胀诊疗指南》以及全国高等中医药院校教材《中医内科学》（第七版）。
（1）典型临床表现为胸部膨满，胸中憋闷如塞，咳逆上气，痰多喘息，动则加剧；日久可见心慌动悸，面唇紫绀，肢体浮肿；严重者可出现喘脱，神昏，谵语，出血等。
（2）有慢性肺系疾患病史，反复发作，经久难愈；发病年龄多为老年，中青年少见。
常有吸烟病史。
（3）常因外感诱发，其他如饮食、劳倦、情绪等亦可诱发加重。
（4）肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%且FEV1<80%预计值表示存在不可逆气流受限。
2）中医诊断：同《XX省慢性阻塞性肺疾病分级诊疗指南》（2020版）。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图附件1 慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一.建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率.发病率.就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。
二.明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访.基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化.规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导.实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院.基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三.建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）.基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构.专科与全科.健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防.诊疗.健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师.全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师.其他相关人员共同提供综合.连续.动态的健康管理.疾病诊疗等服务。
慢阻肺分级诊疗技术方案
各级医疗机构在慢阻肺管理中的作用
基层医疗机构：慢阻肺首诊
包括慢阻肺预防、疑诊、筛查 患者教育 稳定期治疗 康复治疗和长期随访管理 双向转诊
各级医疗机构在慢阻肺管理中的作用
二级医院：承上启下作用
慢阻肺确诊 患者综合评估 双向转诊 稳定期分级治疗方案及随访计划 急性加重期诊治
各级医疗机构在慢阻肺管理中的作用
慢阻肺居我国死因排序第三位
总死亡人数（2010）：93.4万，单病种排名第三 慢阻肺所致死亡占我国全死因的11%
出血性及其他非缺血性脑卒中 缺血性心脏病 慢阻肺 缺血性脑卒中 肺癌
0
200
Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015
1117.2 948.7 934.4 609.6 513.3 400 600 800 1000 1200 千人
面评估，对治疗方案进行评估 随访期间収现出现急性加重，需要改发治疗方案 医生判断患者出现需上级医院处理的情况戒疾病
双向转诊标准——下转
初诊已明确诊断慢阻肺，制定了治疗方案和长期 随访计划
慢阻肺急性加重治疗后病情稳定 慢阻肺合幵症已确诊，制定了治疗方案，评估了
疗效，丏病情已得到稳定控制
内容
慢阻肺分级诊疗技术方案
中日医院呼吸中心
杨汀
2017.3.19
慢性呼吸疾病是全球“四大慢病”之一
2012年全球慢性疾病导致总死亡人数达3800万
心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸疾病、糖尿病不
代谢性疾病被丐界卫生组织列为全球“四大慢病”
四大慢病导致死亡占全球慢病总死亡人数比例
46%
22%
10% 4%
1131.8
838.4
1000
XX省慢性阻塞性肺疾病分级诊疗指南(2020年版)精选全文
可编辑修改精选全文完整版XX省慢性阻塞性肺疾病分级诊疗指南（2020年版）目录一、我国慢性阻塞性肺疾病的现状 (2)二、慢性阻塞性肺疾病的定义及分型 (2)（一）慢性阻塞性肺疾病的定义 (2)（二）慢性阻塞性肺疾病的分型 (2)三、慢性阻塞性肺疾病的筛查、诊断与评估 (3)（一）筛查 (3)（二）高危人群筛查 (3)（三）诊断 (4)（四）慢性阻塞性肺疾病的评估 (5)（基于使用吸入支气管扩张剂后的FEV1值） (6)四、慢性阻塞性肺疾病的治疗 (7)1）如何评估急性加重的严重程度 (12)2）其他实验室检查 (13)五、各级医疗机构的服务目标、工作流程、双向转诊指征与服务对象 (14)（一）服务目标 (14)（二）分级诊疗服务流程 (15)（三）双向转诊指征 (15)（四）各级医疗机构服务对象 (17)六、慢阻肺患者的教育管理服务规范 (19)（一）慢阻肺患者的分类管理标准 (19)（二）慢阻肺的分类管理方式与内容 (19)（三）慢阻肺患者并发症及合并疾病的筛查 (20)七、慢阻肺康复分级诊疗流程 (20)八、慢阻肺康复分级诊疗服务技术方案 (20)1.适应症 (20)2.禁忌症 (21)3.康复评定方法 (21)4.康复治疗 (21)5.康复治疗方案调整 (21)6.注意事项 (22)九、COPD的三级预防管理 (22)（一）一级预防管理 (22)（二）二级预防管理 (22)（三）三级预防管理 (22)慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一组以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
急性加重和合并症影响患者疾病的整体严重程度。
COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外多器官的损害。
一、我国慢性阻塞性肺疾病的现状COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率呈逐年上升趋势，1992年对我国北部和中部地区102230名农村成人进行了调查，COPD的患病率为3％。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的慢性疾病，以进行性气流受限和呼吸困难为特征。
根据《2024中国慢性阻塞性肺疾病防治指南》的建议，COPD的分级诊疗技术方案如下：一、分级根据患者的症状和肺功能评估结果，将COPD分为四个级别，分别为I级轻度，II级中度，III级重度和IV级极重度。
1.I级轻度：患者通常没有或只有轻微的症状，肺功能FEV1/FVC比例明显降低（＜70%），FEV1值占预计值百分比≥80%。
2.II级中度：患者出现呼吸困难，活动能力下降，FEV1/FVC比例明显降低（＜70%），FEV1值占预计值百分比为50%-80%。
3.III级重度：患者出现明显的呼吸困难，甚至在平静状态下也会感到疲劳和气促，FEV1/FVC比例明显降低（＜70%），FEV1值占预计值百分比为30%-50%。
4.IV级极重度：患者的呼吸困难非常严重，常常影响到日常生活，FEV1/FVC比例明显降低（＜70%），FEV1值占预计值百分比＜30%或FEV1值＜50%并伴有慢性呼吸衰竭。
二、诊断1.临床症状评估：通过询问患者的症状，如咳嗽、痰液、活动耐力下降等，来初步判断是否存在COPD。
2.肺功能测试：包括肺活量（VC）、用力呼气一秒容积/用力肺活量比率（FEV1/FVC）等指标，用以评估肺功能的损害。
3.慢阻肺胸部X线检查：用于排除其他肺疾病并评估肺部结构情况。
4.临床缓解试验：通过给予支气管舒张剂，检测呼吸道阻力的改变，以评估是否存在可逆性阻塞性气流受限。
5.高分辨率CT扫描：对COPD相关的肺部病变进行评估，提供更准确的影像学信息。
三、治疗1.非药物治疗：包括吸烟戒断、避免接触空气污染物和有害气体、进行定期的锻炼训练等。
这些措施有助于改善症状、减少急性加重以及提高生活质量。
2.药物治疗：根据病情的严重程度以及患者的症状进行个体化的药物治疗。
汉滨区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案
汉滨区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案一､目标探索慢性阻塞性肺疾病(简称COPD)病例分级诊疗及集“预防､治疗､康复”一体化管理模式,提高慢阻肺患者治疗､康复效果及生活质量,预防和减少慢阻肺病例复发,促进汉滨区“加强循证决策､实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播项目”顺利实施｡二､服务对象一级服务对象:患有呼吸系统疾病,尤其是确诊为COPD的患者及其亲属｡二级服务对象:COPD高危人群——辖区内40岁以上吸烟者､长期慢性咳嗽咳痰者､有COPD家族史以及长期接触污染空气的人｡三级服务对象:社区居民｡三､服务内容(一)COPD的预防1､目的避免和减少COPD的发生,减轻COPD发作时的症状,提高COPD患者的健康水平和生活质量｡2､措施(1)健康教育干预和行为干预根据不同人群､对象的需求,进行分层次､有针对性地实施健康教育干预和行为干预(见附件1)｡(2)疫苗干预循证医学表明,注射肺炎疫苗可有效降低COPD的严重性和重症患者的风险,使病死率降低｡为此,汉滨区分级诊疗暨一体化试点工作将向部分人群注射肺炎疫苗作为预防COPD的一项重要的干预措施｡试点初期,首先对过往一年中因COPD曾住院治疗的60岁以上的人群注射,后续争取政策支持,力争将向60岁以上人群免费注射肺炎疫苗纳入汉滨区公共卫生服务项目或新农合补偿范围｡(二)COPD的初诊､社区处理与转诊对无论因何原因前来社区卫生服务机构就诊的40岁以上的居民,均应在居民知情同意的情况下进行COPD的简单的问诊和查体｡主要了解:1､既往患病史;2､有无呼吸系统症状及持续时间和程度;3､全身一般情况及有无其他慢性病｡对40岁以上患者,如出现以下表现,应考虑患COPD可能,社区卫生服务中心(卫生院)应开具《双向转诊单》(附表1､转出单)将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查｡1､呼吸困难:持续存在并呈逐渐加重趋势,患者常常感到胸闷､气促､呼吸不畅､喘息｡2､慢性咳嗽:任何性质的慢性咳嗽,可伴或不伴有咳痰｡3､有危险因素接触史:包括吸烟､职业性粉尘和化学物质接触､烹饪产生的油烟及燃料产生的烟尘｡(三)COPD的住院治疗符合入院标准的COPD患者入院后,按已制定的临床路径文本规范治疗与管理｡(四)COPD的社区管理与康复治疗1､对确诊不需要住院的COPD及住院后临床症状已控制稳定的患者,其确诊及住院医疗机构开具《双向转诊单》(附表1､回转单),并附个性化的长期治疗及康复方案将患者转入社区(社区卫生服务中心或卫生院)进行管理｡患者的诊断､检查､治疗情况及个性化的社区长期治疗康复方案一并转入社区｡2､社区卫生服务中心或卫生院对转入的COPD患者及时填写《社区COPD病例管理记录表》(附表2),并随时更新3､如需在社区卫生服务中心或卫生院继续住院治疗的,遵循上级医院制定的长期治疗及康复方案规范治疗与康复｡4､对辖区内管理的COPD患者建立健康档案,每年体检一次,体检结果记录入档｡5､居家治疗和康复的,社区医生要对患者进行定期随访,监督､指导患者按上级医院制定的长期治疗康复方案执行｡具体随访内容及频率见附件2｡6､社区管理的患者如出现急性加重期症状(发热､痰量增多或脓痰､静息状态下呼吸困难､疲乏嗜睡等),应迅速转上级医院治疗｡四､服务要求(一)实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点工作的区第一医院及部分试点社区卫生服中心(卫生院)要成立“试点工作”办公室,指定专人负责,并制定内部实施方案及相关管理制度｡(二)区CDC､区农合办､区第一医院及部分试点社区卫生服中心(卫生院)要建立比较完善的信息化系统,保证“试点工作”信息在机构之间的互联互通｡(三)具有开展COPD健康教育的场地､设施､设备,具备3种以上COPD健康教育传播资料,有完整的开展COPD健康教育活动记录和资料｡(四)辖区内居民建立了居民健康档案,COPD患者的《COPD双向转诊单》､《个人一般情况表》､《社区COPD病例管理记录表》和《社区COPD患者随访登记表》保存完整｡(五)对合并有高血压､糖尿病､重型精神病及65岁以上的COPD 患者,还有严格按照《汉滨区高血压患者健康管理实施方案》､《汉滨区2型糖尿病患者健康管理实施方案》､《汉滨区重性精神病患者健康管理实施方案》及《汉滨区老年人康管理实施方案》对患者进行相应管理｡(六)区第一医院要建立功能比较齐全的康复科,设有物理(PT)训练室､作业训练室(OT)､语言认知训练室等专门的康复训练室,至少配备3名以上康复专业医师及康复设备,能完全满足COPD患者住院期间期康复治疗｡社区卫生服务中心(卫生院)设有理疗康复室及相应的康复设备,至少有一名康复医师或康复护士在上级医院指导下开展COPD患者康复治疗工作｡(七)COPD患者的随访包括预约患者到门诊就诊,电话追踪和家庭访视等方式｡(八)充分发挥中医药在改善临床症状､提高生活质量､防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展COPD患者健康管理服务｡(九)每次提供服务后及时将相关信息记录入患者健康档案｡五､组织实施(一)各级职责建立区､镇､村分级负责的管理机制,分工协作,有机结合,共同做好COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作｡1､区级(1)区疾病预防控制中心负责COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作健康教育的业务指导｡负责编印COPD健康教育传播材料｡对各级医疗机构健康教育工作人员进行COPD健康教育知识与技能培训,并指导其开展多种健康教育与健康促进活动｡在卫生局的领导下对各级医疗机构COPD防治健康教育工作进行监督考核和评估｡负责肺炎疫苗预防接种工作的组织实施(包括制定工作计划､培训基层人员､采购疫苗､组织接种､效果评价等)｡指导基层将COPD一体化防治工作与基本公共卫生服务项目无缝衔接,共同实施｡(2)区合管办在卫生局的领导下负责COPD临床路径文本(含急性期康复治疗)的费用测算及补偿方案的制定｡将COPD患者在社区治疗及康复的费用纳入新农合慢性病补偿｡监督､检查医疗机构执行补偿方案的真实性､合理性｡根据实际情况对补偿方案进行修改完善｡(3)区第一医院负责COPD患者临床治疗及康复工作｡协同中央临床技术组专家共同制定COPD临床路径文本;按照临床路径文本规范管理脑卒中患者;严格按照补偿方案对COPD患者治疗及康复费用进行补偿;对临床治愈及好转的患者转诊到社区卫生服务中心(卫生院)进行社区管理;对社区卫生服务中心(卫生院)进行COPD治疗及康复方法与技能的培训;对每一例出院患者制定个性化的社区(家庭)长期治疗康复方案;定期组织医师(包括康复医师)到社区(家庭)指导基层工作;对COPD一体化防治工作的相关资料､数据进行收集､整理,并及时上报｡2､社区卫生服务中心(卫生院)(1)通过建立居民健康档案等方式掌握本社区人群COPD的相关危险因素的分布情况,及时发现社区内COPD高危人群｡(2)做好COPD健康教育健康教育与健康促进工作｡在候诊区､诊室､咨询台､健教室等场所或宣传活动现场等处免费发放COPD健康教育宣传资料,播放VCD､DVD等视听传播音像资料｡及时将上级制作的COPD健康教育宣传资料下发到村(社区),并做好发放记录｡单位内建立健康教育宣传栏,每个单位不少于2个,每季度至少更换1次健康教育宣传栏内容｡依托健康教育室､候诊区,村(居)委会的会议室等,定期举办健康知识讲座,向社区居民广泛宣传COPD防治知识,每月至少需要举办1次健康知识讲座｡(3)指导高危人群改善营养､戒烟限酒､耐寒锻炼､避免污染空气等非药物的治疗措施｡(4)对具有COPD高危危险因素的人群(40岁以上吸烟者､长期慢性咳嗽咳痰者､有COPD家族史以及长期接触污染空气的人)有针对性地开展干预活动,如戒烟､药物治疗､改善居住环境等｡(5)对辖区内COPD患者进行初诊,发现有COPD可能者及时转上级医院确诊或住院治疗｡(6)接收从上级医院转来的脑卒中患者,并按照上级医院制定的长期治疗康复方案对患者进行管理｡(7)根据患者病情,对居家的COPD患者按规定进行随访,及时了解患者相关情况,指导用药及家庭康复训练｡(8)建立患者俱乐部,积极引导患者自我管理,加快患者重回社会｡(9)在区CDC的指导下,负责辖区内肺炎疫苗的接种工作｡(10)指导并监督､检查社区卫生服务站(村卫生室)开展COPD防治工作｡(10) 对COPD试点工作的相关资料､数据进行收集､整理,并及时上报｡3､社区卫生服务站(村卫生室)(1)协助社区卫生服务中心(卫生院)做好辖区居民健康档案建档及COPD高危人群的发现筛查工作｡(2)做好COPD健康教育与健康促进工作｡在候诊区､诊室等场所免费发放COPD健康教育宣传资料,并做好发放记录｡至少建立一个健康教育宣传栏,每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容,营造健康宣传氛围｡利用出诊､村民集会等机会面对面传播健康教育知识｡(3)在社区卫生服务中心(卫生院)的指导下,督促COPD高危人群规范执行行为干预和药物干预的相关预防措施｡(4)发现辖区内居民有COPD早期症状者,及时建议其到医疗机构就诊,并迅速向社区卫生服务中心(卫生院)报告｡病情较重者可采取临时急救处理,协助患者转诊｡(5) 协助社区卫生服务中心(卫生院)做好COPD患者的社区管理,包括家庭随访､指导患者及护理人员按照上级医院制定的长期治疗方案治疗与康复等｡(6)对COPD试点工作的相关资料､数据进行收集､整理,并及时上报(二)活动经费1､COPD患者住院治疗康复的费用按照《汉滨区卫生局关于下发汉滨区“加强循证决策实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播”项目工作补偿方案(汉区卫字【2013】377号)中的规定予以补偿｡高危人群及社区管理的COPD 患者门诊治疗及康复费用纳入新农合慢性病补偿范围,补偿标准按新农合规定执行｡2､COPD的预防及社区管理工作纳入汉滨区基本公共卫生服务项目,其活动经费从基本公共卫生服务项目中列支｡具体拨付标准及拨付办法见《汉滨区基本公共卫生服务项目实施方案》(2014版)｡六､监督考核区卫生局适时对各级COPD试点工作进行监督和指导,制定绩效考核办法和考核标准,每季度组织人员对COPD分级诊疗暨一体化管理试点进行考核和评估,考评结果作为划拨经费的重要依据｡七､附件及附表附件1: COPD健康教育干预与行为干预措施附件2: COPD患者出院居家随访内容附表1:双向转诊单附表2:社区COPD病例管理记录表附表3:社区COPD患者随访记录表附件1:COPD健康教育干预与行为干预措施一､健康教育干预(一)社区普通居民:主要宣传COPD的危害(生活质量､寿命､经济负担等)､当前国内外流行与发展趋势､危险因素及预防措施､临床表现及如何早期发现等｡让公众对这一疾病有一个概括性认识并引起重视｡采用办板报､发放宣传折页､组织集中讲座､图片展览､健康咨询等方式开展健康教育活动｡把反复宣传吸烟与COPD的密切关系､避免青少年接触烟草､保护非吸烟者免受被动吸烟危害作为健康教育的重点目标｡(二)COPD高危人群:除了上述针对社区普通居民的健康教育内容外,重点要强调尽早进行肥功能检测筛查,及时避免各种危险因素继续损害(如戒烟､脱离或改善有毒有害环境)以及通过锻炼和营养等方式增强体质的紧迫性,争取将COPD控制在萌芽阶段｡在教育方式上,除了上述方式外,特别要注意提供便捷､经济的肺功能检测措施并动员COPD高危人群定期检测｡同时,以大量实例和图片来强调此病的危害,督促家人一起帮助他们建立健康行为｡(三)COPD患者:对COPD患者的健康教育要把避免疾病的反复加重和并发症的发生作为重点目标｡主要宣传COPD各阶段的治疗要点､康复治疗及自我管理在疾病控制中的重要性;教会患者和家属必要的康复技能(呼吸功能锻炼､保持呼吸道通畅的措施､常用药物的正确使用､家庭氧疗､耐寒锻炼等);对有焦虑､抑郁心理的患者进行心理干预､情感支持,鼓励他们多参与社会活动｡在教育方式上,除了对患者进行反复讲解､指导外,必须加强对家属的教育和指导,家人的积极配合能极大地促进健康教育措施的顺利落实｡在患者相对集中的社区,定期组织“病友俱乐部”,让大家集中接受健康教育,鼓励病友之间互相交流抗病心得｡二､行为干预(一)戒烟:戒烟是预防COPD的重要措施,也是最简单易行的措施,在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展｡首先通过健康教育使大众尤其是COPD高危人群和COPD患者充分认识吸烟的严重危害性,从而促使他们立下坚决戒烟的决心｡其次,帮助他们安排戒烟计划｡第三动员家属､同事等监督戒烟计划的实施｡第四对在戒烟过程中出现的戒断症状给予必要的心理疏导和处理｡(二)控制职业和环境污染:对长期接触粉尘､煤烟等有毒有害空气的职业人员加强职业防护,对其企业加强劳动卫生执法监督｡引导居民使用清洁燃料,对传统炉灶进行改造,将有毒有害气体排出室外｡(三)加强体育锻炼,提高人体素质,增强对外界环境变化的适应能力｡(四)多食用含有丰富维生素A和维生素C的食物,如胡萝卜､蛋白､动物肝脏及新鲜的蔬菜水果食物,提高呼吸道粘膜的修复和抗病能力｡(五)冬季要注意颈部保温,保证上呼吸道有良好的血液循环｡(六)注意收听天气和空气质量预报,在空气污染严重时期应避免剧烈的户外活动,在流感和传染性呼吸道疾病流行季节要减少到人员密集的公共场所活动,以减少有毒物质和病原体进入呼吸道｡附件2:COPD患者出院居家随访内容一､随访的主要内容:(一)生活指导:帮助患者及家属实施COPD的自我管理,指导合理饮食､适当运动､控制体重,避免接触感冒患者,加强在公共场所的自我防护(洗手和戴口罩),注重家居环境的空气质量,通过锻炼和采取保健措施提高自身的抗病能力, 劝导戒烟戒酒,接种肺炎疫苗等｡(二)用药指导:叮嘱服药的依从性,同时告知药物的疗效､剂量､不良反应,帮助患者实施自我监测,同时积极治疗高血压､糖尿病等基础疾病｡(三)康复指导:对患者及护理人员进行康复技能培训,指导患者进行体能锻炼､呼吸肌功能锻炼等肺功能康复锻炼,对合并呼吸衰竭的患者指导实施家庭氧疗｡(四)定期复查:体重､血压､血糖､口唇紫绀､哮鸣音､湿罗音､下肢水肿等｡(五)心理疏导:疏导不良情绪,与家属和社会工作者积极沟通,帮助患者重回工作和社会｡若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗｡二､随访的频率:(一)没有残疾或者不影响日常工作的患者,每3个月随访1次｡(二)有严重残疾的,行走不方便和生活不能自理者,每个月随访一次｡(三)对于完全卧床不起的患者,每半月随访1次｡三､每次随访均需填写《社区COPD患者随访表》｡附表1:双向转诊单双向转诊(转出)单(机构名称):现有患者性别年龄因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊｡初步印象:主要现病史(转出原因):主要既往史:治疗经过:转诊医生(签字):联系电话:(机构名称)年月日---------------------------------------------------------------------双向转诊(回转)单(机构名称):现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊｡诊断结果住院病案号主要检查结果:治疗效果:下一步继续治疗及康复建议(见附件)转诊医生(签字):联系电话:(机构名称)年月日附件:个性化继续治疗及康复方案附表2 社区COPD病例管理记录表姓名: 编号:□□-□□□□□□附表3: COPD患者随访表。
慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程大纲纲要大纲图
附件 1：慢性堵塞性肺疾病分级诊断要点任务及服务流程图一、成立慢阻肺患者分级诊断健康档案依据慢阻肺生病率、发病率、就诊率和分级诊断技术方案，确立合适分级诊断服务模式的患者数目，评估病情和基本状况。
增强信息系统建设，为合适分级诊断患者成立联通二级及以上医院和基层医疗卫活力构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。
二、明确不一样级别医疗机构的功能定位基层医疗卫活力构负责慢阻肺的初期筛查和临床初步诊断；依据上司医院已拟订的疾病诊断方案进行规范诊治，监察患者治疗允从性；成立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实行患者年度惯例体检，有条件的能够展开并发症筛查；展开患者随访、基本治疗及痊愈治疗；展开健康教育，指导患者自我健康管理；实行双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，依据疾病诊断指南与规范，拟订个体化、规范化的治疗方案；实行患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实行双向转诊；按期对基层医疗卫活力构医疗质量和医疗成效进行评估。
此中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫活力构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫活力构进行技术指导和业务培训。
三、成立团队签约服务模式签约团队起码包含二级及以上医院专科医师（含有关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫活力构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫活力构、专科与全科、健康管理与疾病诊断服务密切联合 , 充散发挥中医药在慢性病预防、诊断、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地域，能够在签约团队中增添心理咨询师等人员。
联合全科医生制度建设，推行以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与平时医疗服务相联合，以患者为中心，依据签约服务内容，与专科医师、其余有关人员共同供给综合、连续、动向的健康管理、疾病诊断等服务。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP
慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查）。
（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史；（3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。
2.对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，可初步诊断慢阻肺。
建议转诊到上级医院进一步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案。
2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。
3.建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。
高危人群包括：（1）具有反复发生的呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。
（2）连续或累积吸烟6 个月或以上者。
（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。
（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。
（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。
（6）有COPD 家族史者。
（二）随访评估对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。
具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。
1.病史采集。
（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
1年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。
（2）个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
（3）既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
各级医疗机构医院慢性阻塞性肺疾病分级诊疗流程(2019年版)
各级医疗机构医院慢性阻塞性肺疾病分级诊疗流程（2019年版）1.疾病相关情况慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。
急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。
慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。
附:慢性阻塞性肺疾病的诊断标准慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。
任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。
诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。
因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。
肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。
2.门诊双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：①已明确诊断的慢阻肺缓解期患者的治疗及观察；②慢阻肺患者的健康指导、随访观察。
（2）二级医疗机构上转标准：①慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）诊断、治疗方案的制定及随访方案的制定；②慢阻肺患者治疗效果欠佳的，需进一步诊治的患者；③需要行肺移植的患者的诊断、治疗。
（3）一级医疗机构上转标准:疑诊为慢阻肺患者，转上级医疗机构诊治。
3.住院双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：慢阻肺急性加重期经处理病情好转但需继续住院观察、治疗。
（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：①慢阻肺急性加重期；②慢阻肺合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液。
③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、帕金森病、抑郁症、骨质疏松、肿瘤、营养不良、严重心律失常等；④慢阻肺合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、急性疾病等。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案培训
HISTORY RECORDS EXAMS DIAGNOSIS RESULTS PRESCRIPTIONS-PATIENT 132-54/B-CP -子5鞋-0-。
-CONTACT-慢性果等鬓骄个餐镎疗技-DCATORS-入目录-Contents-01-慢阻肺分级诊疗技术方案-02-分级诊疗重点任务及程-03-分级诊疗概念与内涵01-慢阻肺分级诊疗-技术方案COPD-慢性阻塞性肺疾病-chronic obstructive pulmonary disease-最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负重-•慢阻肺是可以预防和治疗的疾病-早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以-减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重-发生率，显著改善患的生存质量丨我国慢阻肺的现状-患病率-疾病-诊治->>-负担-情况-■■■■我国慢阻肺患病率-我国40岁及以上人群慢阻肺的患-病率约为9.9%-卫生计生委2015年发布的-77-《中国居民营养与慢性病状况报告》我国慢阻肺疾病负担-慢阻肺的疾病负担居第四位-据中国疾病预防控制中心疾病-负担研究结果显示，慢阻肺的-3-疾病负担居第四位（仅次于脑-血管疾病、后部和颈部疼痛、-缺血性心脏病-脑血管疾病-1■慢阻肺诊治情况-慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理-·慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才就诊，此时往往已到疾病的中晚期-·于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳-·我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准-o a p-■■■■慢阻肺分级诊疗服务目标-充分发挥团队-指导慢阻肺患者合-理就医和规范治疗-3-减轻呼吸道症状-服务的作用-预防、监测并积-5-延缓肺功能的下降-发中医药在慢阻肺防-极治疗并发症-改善生活质量-治与康复方面的作用各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务-对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗-对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师制-卫生机构全科医生和二级院专科医师进-定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治-行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加-三级医院-疗，鉴别诊断及治疗并发症。
COPD分级及规范化治疗
慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（一）COPD严重程度分级。
根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和临床表现，可对COPD的严重程度作出临床严重度分级（表1）。
表1 COPD的临床严重程度分级（二）COPD病程分期。
1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。
2.急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。
通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
慢性阻塞性肺疾病规范化治疗（一）稳定期治疗。
1.教育与管理。
教育与督导吸烟的COPD患者戒烟，并避免暴露于二手烟。
戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下降。
嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；帮助患者掌握COPD的基础知识，学会自我控制疾病的要点和方法；使患者知晓何时应往医院就诊。
2.药物治疗。
（1）支气管舒张剂。
支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药。
首选吸入治疗。
短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用，以缓解症状；长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。
甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。
不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。
1）β2受体激动剂：短效β2受体激动剂（SABA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林（Terbutaline）等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次100-200μg（1-2喷），24小时内不超过8-12喷；长效β2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗（Salmeterol）、福莫特罗（Arformoterol）等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。
2）抗胆碱药：短效抗胆碱药（SAMA）主要有异丙托溴铵（Ipratropium bromide）定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80μg，每日3-4次；长效抗胆碱药（LAMA）主要有噻托溴铵（Tiotropium bromide），作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18μg，每日1次。
县域慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案—学习课件
三、双向转诊标准
标准
（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准 （二）乡镇卫生院上转至县级医院标准 （三）县级医院上转至上级医院标准 （四）县级医院下转至乡镇卫生院标准
（五）乡镇卫生院下转至村卫生室标准
（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准
01
初次筛查疑诊慢阻肺患者
县域慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案
— 国卫办医函〔2022〕34号 —
前言
本方案的制定，有助于各县域医疗机构落实自身功能定位，对改善患者的生存质量、 提高一体化医疗服务质量有着积极的作用
• 慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统 疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁
呼吸困难评 价等级
呼吸困难严重程度
呼吸困难严重程度 简略描述
0级
只有在剧烈活动时才感到呼吸困难
费力才喘
1级
在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
走快会喘
2级
由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
平路会喘
3级
在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
百米会喘
4级
因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
2
开展便携肺功能检测（有条件的可 开展支气管舒张试验）和胸部影像 学检查，筛查或初步诊断慢阻肺
5
处理轻中度急性加重患者，开展雾 化治疗、氧疗等
8
向下转诊治疗方案明确的稳定期慢 阻肺患者
3
按照上级医院已制定的疾病诊疗方 案进行规范诊治
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向上转诊急危重症患者
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负责中医诊断治疗、随访评估和村 级医疗机构中医药健康教育培训
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慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。
实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。
对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。
一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。
根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。
（二）疾病负担。
根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。
（三）慢阻肺诊治情况。
慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。
由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。
对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。
目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。
二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。
充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。
发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。
（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。
1.基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。
主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。
为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。
2.二级及以上医院二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。
主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。
如果二级医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。
三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。
对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。
同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。
（三）路径（如下图）。
基层医疗卫生机构经二级及以上医院明确诊断的慢阻病情稳定，症状控制良好，无药物不良作用长期随访，复诊取药，患者宣教，危险因素干预（戒烟等）出现需二级及以上医院诊疗的新情况:急性加重，合并症等转诊至二级及以上医院进一步评估诊治症状控制不好，出现药物不良反应或其他不能耐受治疗情况转诊至二级及以上医院评估患者情况，调整治疗方案初次疑诊慢阻肺患者适时复诊肺功能，不适随诊明确诊断为慢阻肺患者，制定治疗方案，进行危险因素干预（戒烟等）转诊至二级及以上医院明确诊断不能诊断慢阻肺，但有危险因素暴露者，进行干预（戒烟等）病情稳定，症状控制良好，其他情况得到适当诊治者（四）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。
（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。
（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。
（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。
（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：①呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。
②出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。
③出现口唇紫绀、外周水肿体征。
④出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。
（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。
（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。
②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。
（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。
（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。
（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。
三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估（一）慢阻肺疑似患者的识别。
1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测。
2.有吸烟史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
3.有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。
表1 诊断慢阻肺的主要线索年龄在35岁以上人群，如存在以下情况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检查。
以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。
确诊则需有肺功能检查结果。
（二）慢阻肺诊断与评估。
慢阻肺肺功能诊断标准：肺功能检查如支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%，可诊断慢阻肺。
1.病史采集。
（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
（2）个人史：吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
（3）既往史：了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
（1）测量身高、体重。
（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。
（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。
3.实验室检查。
根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标”（表5）。
4.肺功能分级。
根据一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比进行肺功能分级（表2）。
表2 慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV1）患者FEV1/FVC＜0.70分级肺功能结果轻度FEV1≥80%预计值中度50%≤FEV1＜80%预计值重度30%≤FEV1＜50%预计值极重度FEV1＜30%预计值5.综合评估。
慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表2）、对患者呼吸症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病的严重程度，指导治疗（表5）。
表3 mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）请在适合你的每个选项后面打勾（只选择一个）呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度简略描述0级只有在剧烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3级在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难稍动就喘表4 慢阻肺评估测试（CAT）问卷1 我从不咳嗽0 12345 我总是咳嗽2 我肺里一点痰都没有0 1 2345 我肺里有很多痰3 我一点也没有胸闷的感觉0 1 2 3 4 5 我有很重的胸闷的感觉4 当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来0 1 2 3 4 5当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来5 我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响0 1 2 3 4 5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6 尽管我有肺病我还是有信心外出0 1 2 3 4 5因为我有肺病对于外出我完全没有信心7 我睡得好0 1 2 3 4 5 因为我有肺病我睡得不好8 我精力旺盛0 1 2 3 4 5 我一点精力都没有表5 慢阻肺综合评估(C) (D) (A)(B)患者 分类特点 肺功能分级 每年急性加重次数CAT mMRC A 低风险，症状少 1-2≤1 <10 0-1 B 低风险，症状多 1-2≤1≥10 ≥2 C高风险，症状少 3-4≥2；或≥1因为急性加重入院 <100-1D 高风险，症状多3-4≥2；或≥1因为急性加重入院≥10 ≥26. 合并症评估（二级及以上医院完成）。
慢阻肺常与其他疾病并存，被称为合并症，会对慢阻肺的预后产生重大影响。
（1）心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：是慢阻肺的主要合并症，也是慢阻肺最常见和最重要的合并症。
（2）骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是慢阻肺的常见合并症。
但是这些合并症往往不能被及时诊断。
2 14 3 风险（急性加重历史）1次（未导致住院） 0次≥2次急性加重或住院 1次风险（气流受限GOLD 分级）CAT<10 CAT ≥10症状mMRC 0-1 mMRC ≥2 呼吸困难存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。
（3）肺癌：在慢阻肺患者中很常见。
研究已证实，肺癌是轻度慢阻肺患者最常见的死亡原因。
（4）重症感染：特别是呼吸系统感染，在慢阻肺患者中很常见。
（5）代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。
胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。
这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
7.慢阻肺患者危险分层的检查评估指标。
基层医疗卫生机构需要完成病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。
如病情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完成推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、肺功能损害以及并存临床疾患的评估（表6）。
表6 慢阻肺患者危险分层的检查评估指标询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等吸烟史职业粉尘等暴露史儿童时期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿）其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代谢性疾病，肿瘤，等）口唇、甲床紫绀颈静脉怒张桶状胸呼吸频率，心率，心律胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度呼吸音，啰音双下肢浮肿，杵状指（趾）实验室检查：基本项目（必做的基本检查项目）血常规肺通气功能检查（含支气管舒张试验）（不具备能力的基层医疗机构，可将患者转至二级或三级医院完成）X线胸片心电图经皮脉搏血氧饱和度检测推荐项目（二级或三级医院完成）：动脉血气分析痰培养胸部CT检查超声心动图肺容量和弥散功能检查6分钟步行距离测定选择项目：PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）试验D-二聚体（D-dimer）B型尿钠肽（BNP）C反应蛋白（CRP）过敏原检测总IgE痰诱导及细胞学分类呼吸道病毒抗体检查呼出气一氧化氮（FeNO）检测双下肢静脉超声肺通气灌注扫描运动心肺功能骨密度测定血清降钙素原肿瘤标记物检查8.影响慢阻肺患者预后的因素。