糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案概述该技术方案旨在提供糖尿病患者的分级诊疗服务，以帮助患者获得更好的治疗效果和生活质量。
通过对患者进行分级，我们可以根据他们的病情和需求，为他们提供个性化的治疗方案和支持。
分级标准我们采用以下标准将糖尿病患者分为三个等级：1. 轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。
他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。
2. 中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。
3. 重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。
他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。
分级诊疗服务根据患者的分级，我们将提供以下诊疗服务：1. 级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。
2. 级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。
同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。
3. 级别三：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供更加密切的治疗监测，可能包括持续胰岛素注射、药物调整和并发症治疗。
我们还将提供营养咨询和心理支持，以帮助患者应对病情和改善生活质量。
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图
附件1高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
2021年糖尿病分级诊疗指南(版)
2021年糖尿病分级诊疗指南(版)糖尿病（DM）是一种常见的慢性病，其主要危害在于并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和大血管病变等。
根据循证医学研究，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可以显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性。
对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊干预措施，可以有效降低致残率和病死率，减轻国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状：一）、据2015年版的XXX（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，但仅有40％的患者获得了诊断。
最近的全国性流行病学调查也证实了这一发现。
糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病，其中2型糖尿病约占糖尿病患者的90％，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
二）、我国糖尿病的发病率尚无权威数据，但根据历年数据推算，每年新发2型糖尿病患者约有680万人。
三）、根据就诊率60％的推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。
随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型：一）、糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态。
二）、我国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。
糖尿病共分4大类，详见表1.表1 糖尿病病因学分类（WHO，1999年）：1.1型糖尿病糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，分为1型和2型糖尿病以及特殊类型糖尿病。
糖尿病分级诊疗指南(2017版)
安徽省糖尿病分级诊疗指南（2015年版）糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状（一）、患病率 2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。
最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。
糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
（二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。
随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型（一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
从分级诊疗视角谈2型糖尿病患者管理
从分级诊疗视角谈2型糖尿病患者管理文/ 高桦（天津医科大学总医院医联体运营部副部长 内分泌代谢科副主任医师）2015年12月1日，原国家卫计委发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，同时出台高血压、糖尿病分级诊疗的相关技术方案。
其中，《糖尿病分级诊疗服务技术方案》明确了糖尿病的双向转诊标准，糖尿病应由专科医生确诊，或经培训考核合格的具备糖尿病诊疗资质的社区全科医生，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院。
《方案》给出了糖尿病图2 基层糖尿病健康管理流程层指南（2018）》“中国2型糖尿病患者综合控制目标”的要求，为患者处方他汀类降脂药物，调整降压药物种类和剂量。
同时，为患者分析其每日饮食中对糖脂代谢可能会有影响的不尽合理之处，嘱其调整监测空腹血糖5.8～6.6mmol/L，早餐后2小时血糖6.0～7.8mmol/L，午餐后2小时血糖7.3～8.4mmol/L，晚餐后2小时血糖7.2～8.5mmol/L。
血压135/80mmHg。
该患者病程短、基础血糖不高，仅需上级专科医生确定好治疗方案后，可将患者转回社区家庭医生继续随访和管理。
两个月后家庭医生随访，患者空腹血糖例1严重很多，胰岛功能相对较差，为患者选择了胰岛素早期强化治疗的方案，基础胰岛素联合糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50mg每日3次+甘精胰岛素12单位每晚1次）。
同时指导患者在生活方式等注意事项。
患者一周后复诊，空腹血糖7.1～8.4 mmol/L，早餐后2小时血糖9.7～10.4mmol/L，午餐后2小时血糖9.5～11.2mmol/L，晚餐后2小时血糖9.0～11.7mmol/L，尿酮体阴性，无药物治疗的不良反应。
进一步调整治疗方案为阿卡波糖75mg 每日3次+甘精胰岛素14单位每晚1次。
一周后再次复诊，空腹血糖6.9～7.4mmol/L，早餐后2小时血糖7.9～9.4mmol/L，午餐后2小时血糖8.0～9.2mmol/L，晚餐后2小时血糖。
2024年糖尿病诊疗的指南
糖尿病诊疗的指南一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其特点是慢性高血糖，主要表现为血糖水平持续升高。
根据国际糖尿病联合会（IDF）的数据，全球糖尿病患者人数已经超过4亿，且患病率逐年上升。
糖尿病不仅给患者带来生理和心理上的负担，还会引发一系列并发症，严重影响生活质量。
因此，糖尿病的诊疗工作显得尤为重要。
本文旨在为糖尿病患者提供一份全面、系统的诊疗指南，以帮助患者更好地管理病情，提高生活质量。
二、糖尿病的分类糖尿病主要分为四种类型：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。
1型糖尿病是由于胰岛素分泌绝对不足，通常发生在儿童和青少年期；2型糖尿病是最常见的类型，约占糖尿病总数的90%，主要与生活方式、遗传因素等有关；妊娠糖尿病是指妊娠期间出现的糖尿病，通常在分娩后恢复正常；其他特殊类型糖尿病包括遗传性糖尿病、药物引起的糖尿病等。
三、糖尿病的诊断糖尿病的诊断主要依据血糖水平的检测结果。
目前，常用的诊断标准为空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。
诊断糖尿病时，需排除其他可能导致血糖升高的原因，如感染、应激、药物等。
对于糖尿病前期的患者，应定期监测血糖，以早期发现糖尿病。
四、糖尿病的治疗糖尿病的治疗主要包括生活方式干预、药物治疗和并发症的防治。
1.生活方式干预：生活方式干预是糖尿病治疗的基础，包括饮食控制、运动、戒烟限酒等。
饮食控制要求患者遵循低糖、低脂、低盐、高纤维的饮食原则，控制总能量摄入，合理分配三大营养素的比例。
运动有助于提高胰岛素敏感性，降低血糖，建议患者每周至少进行150分钟的中等强度运动。
2.药物治疗：药物治疗主要包括口服降糖药物和胰岛素。
口服降糖药物包括促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂等。
胰岛素治疗适用于1型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者。
胰岛素的剂量和注射方式需根据患者的血糖水平和胰岛素敏感性进行调整。
2024年分级诊疗实施方案范本(二篇)
2024年分级诊疗实施方案范本一、背景介绍随着医疗技术的不断进步和人民健康意识的提高，医疗资源的合理配置和管理成为一个亟待解决的问题。
分级诊疗作为一种有效的医疗模式，可以将医疗资源合理分配给不同层次的患者，提高医疗效率和质量，减轻医疗压力。
为此，制定一份2024年分级诊疗实施方案，对医疗资源的合理配置和管理进行规范，提高整体医疗服务水平，成为必要的举措。
二、目标和原则1. 目标：提高医疗服务效率和质量，减轻医疗压力，解决人民群众就医难题。
2. 原则：（1）以患者为中心，满足患者多层次、多样化的医疗需求。
（2）建立科学合理的医疗资源分配机制。
（3）加强基层医疗机构建设，提高基层医疗水平。
（4）推进信息化建设，提高医疗服务管理水平。
（5）加强医务人员培训和管理，提高医疗服务质量。
三、具体措施1. 建立分级诊疗制度（1）将患者按病情和治疗需求分为一级、二级和三级，由基层医疗机构、专科医院和综合医院负责提供相应的医疗服务。
（2）推动建立和完善一体化的分级诊疗服务网络，实现医疗资源的共享和互通。
（3）加大对基层医疗机构的建设和支持力度，提高其服务能力和质量，让更多的患者能够在基层得到满意的治疗。
2. 加强基层医疗机构建设（1）加大对基层医疗机构的投入，提高其医疗设备和人员水平。
（2）鼓励优秀医生和护士到基层工作，提高基层医疗服务的质量和水平。
（3）建立基层医疗机构与专科医院和综合医院的协作机制，提高医疗资源的合理利用率。
3. 推进信息化建设（1）推动建立全国统一的电子健康档案系统，实现医疗信息的互通和共享。
（2）加强医院信息化建设，实现电子病历、远程会诊、在线挂号等功能的全面应用。
（3）建立医疗数据分析平台，对医疗资源的分布和使用情况进行监测和分析，为决策提供依据。
4. 加强医务人员培训和管理（1）加大对医务人员的培训力度，提高其医疗技术和服务能力。
（2）建立健全医务人员绩效考核机制，激励医务人员提供优质的医疗服务。
关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知
管死亡率无明显增加 ，恩格列净组总全因死亡率下降 染做 出评估 。服用Ｓ Ｇ Ｌ Ｔ － ２ 抑制剂 的患者即使血糖不
３ ２ ％（ ５ ． ７％ Ｖ Ｓ ８ ． ３ ％，Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ０ ０ １ ） 。这 种 结果 在 此前 的 高也有可能出现酮症酸 中毒。怀疑酮症酸中毒的患者
糖尿病试验中从来没有 出现过。
行业动态
Ｄ Ｆ 全球糖尿病概览（ 第７ 版） 发布
根据国际糖尿病联盟（ Ｉ Ｄ Ｆ ） １ ２ 月１ 日 在 “ ２ ０ １ ５ 年世
关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知
ｈ ｔ ｔ ｐ： ／ ／ ｗｗ ｗ． ｎ ｈ ｆ ｐ ｃ ｇ ｏ ｖ ． ｃ ｎ ． ２ ０ Ｉ ５ － １ ２ — ０ １
该研究共纳入 了７ ０ ２ ０ 例合并临床心血管疾病（ 冠 酮症酸中毒 ，也可能会引起严重的尿路感染 ，且两种 心病 、卒中或外周血管疾病） 的２ 型糖尿病患者 ，并随 情况都需要住院治疗 。
机分 配 到两 种 不 同剂量 的恩格 列 净（ １ ０ 、２ ５ ｍ ｇ ／ ｄ ） 治 疗
从２ ０ １ ３ 年３ 月 ～２ ０ １ ５ 年５ 月 ，Ｆ Ｄ Ａ收到 １ 型或２ 型 糖尿病 患者接受Ｓ Ｇ Ｌ Ｔ － ２ 抑制剂治疗 发生酮症酸 中毒
。
公告 。
Ｆ Ｄ Ａ：降糖药Ｓ ＧＬ 丁 ． ２ 抑制剂警告再更新 ２ ０ １ ５ 年糖尿病学重大进展 ：
糖尿病分级诊疗规范指南规范
糖尿病分级诊疗规范指南规范介绍本文档旨在制定糖尿病分级诊疗规范指南，以提供合理和一致的治疗方案。
这些规范旨在帮助医生和患者在糖尿病的不同阶段做出正确的诊断和治疗决策。
糖尿病分级根据病情严重程度，糖尿病可以分为不同的阶段。
详细了解并正确分类糖尿病对于制定恰当的治疗方案至关重要。
1. 前期高血糖- 血糖水平升高，但尚未达到糖尿病的诊断标准。
- 重点在预防和延缓疾病进展，包括生活方式干预和药物治疗等。
2. 糖尿病前期- 诊断标准未达到糖尿病水平，但已表现出糖代谢异常。
- 重点在持续观察和早期干预，以防止疾病加重。
3. 糖尿病- 血糖控制已超出糖尿病诊断标准。
- 制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理和体育锻炼等。
4. 糖尿病并发症- 化验结果显示糖代谢异常，并伴有心血管疾病、肾病、神经病变等并发症。
- 强调积极的治疗和管理，包括血糖控制、并发症治疗和康复等。
治疗目标根据糖尿病分级，制定相应的治疗目标，确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。
1. 前期高血糖- 控制血糖水平，避免疾病进展。
- 通过生活方式干预和药物治疗，保持体重、饮食、运动等方面的平衡。
2. 糖尿病前期- 减缓病情发展。
- 进行个性化的干预和管理，包括生活方式改变和药物治疗等。
3. 糖尿病- 控制血糖水平，预防并发症。
- 制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理和体育锻炼等。
4. 糖尿病并发症- 积极治疗并控制血糖水平。
- 重点关注并发症的治疗和康复，包括心血管疾病、肾病和神经病变等。
结论本文档制定了糖尿病分级诊疗规范指南，以利于医生和患者在治疗过程中做出正确的决策。
这些规范将为糖尿病患者提供合理且一致的治疗方案，帮助他们控制血糖、预防并发症，并提高生活质量。
糖尿病分级诊疗技术方案
附件7县域糖尿病分级诊疗技术方案我国是糖尿病患者数最多地国家,我国成人糖尿病地患病率为11.9%,患者总数约有1.25亿,约占全球糖尿病患者地27%。
近年来我国成人糖尿病患病率显著上升且发病日趋年轻化,经济发达地区患病率明显高于不发达地区,但农村人群患病率增长快速。
糖尿病主要危害是微血管与大血管并发症,心血管疾病已成为导致糖尿病患者死亡,致残地主要原因。
循证医学研究证明,严格控制血糖,血脂,血压与高凝状态等多种危险因素,可显著降低糖尿病患者发生并发症地风险,对早期糖尿病肾病,视网膜病变与糖尿病足地患者采取特殊地干预措施,可以显著降低其并发症地发生与进展风险,致残率与病死率。
本方案地制定对推动落实县域医疗机构功能定位,为患者提供一体化,高质量地医疗服务,降低国家与患者地疾病负担有着积极作用。
一,县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。
承担糖尿病一级预防（即在一般人群中开展健康教育,提高人群对糖尿病防治地知晓度与参与度,倡导合理膳食,控制体重,适量运动,限盐,戒烟,限酒,心理平衡地健康生活方式,控制2型糖尿病地危险因素,预防2型糖尿病地发生）及二级预防（即在高危,糖尿病前期人群中开展健康干预,指导其进行自我管理,以便早发现,早诊断与早治疗;对已诊断地糖尿病患者预防并发症地发生）地责任,负责糖尿病高危人群筛查,并负责患者定期随访工作;有条件地村卫生室开展中医药健康教育与中医药早期干预工作。
（二）乡镇卫生院。
负责所辖区域糖尿病筛查,开展糖尿病患者（含部分并发症）地诊断及基本治疗。
对糖尿病高危人群,糖尿病前期及治疗后病情稳定患者进行随访评估。
实施糖尿病患者年度体检,并发症筛查。
对糖尿病诊断困难,并发症严重,治疗困难者,以及基层医师判断患者合并需上级医院处理地情况或疾病,上转至县级医院。
接收由县级医院转诊地诊断与治疗方案明确且病情稳定地糖尿病患者,提供继续治疗与护理服务。
负责村级医疗机构健康教育培训。
负责中医诊断治疗,随访评估与村级医疗机构中医药健康教育培训。
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状一）患病率。
我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达9240万。
糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。
据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。
二）发病率。
我国每年新发2型糖尿病患者约680万。
三）糖尿病患者情况。
按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。
二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准一）目标。
充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。
二）流程。
基层医疗卫生机构明确诊断的T2DM患者，病情稳定需要专科医师控制良好，调整治疗方案，复诊取药，日出现需转诊至二级及以上医院。
常规糖尿病教育及以上医院筛查和处理。
三）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准。
1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
2）儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
5）反复发生低血糖。
6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是一种常见的慢性疾病，以高血糖为主要临床表现。
随着人口老龄化和生活方式的改变，糖尿病患病率逐年上升，给人们的健康造成了巨大威胁。
为了有效管理糖尿病患者，分级诊疗服务是一种有效的策略。
本文将介绍一份糖尿病分级诊疗服务技术方案。
一、技术方案背景1.1 糖尿病的危害糖尿病是一种慢性病，不及时有效地控制血糖，容易引起多种并发症，如心血管疾病、肾病、神经损伤等，严重影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
1.2 分级诊疗的意义糖尿病患者人数众多，医疗资源有限，分级诊疗可以将患者按照不同的风险程度进行分类，实现针对性管理、提高诊疗效率，从而达到提高患者健康水平和优化医疗资源的目的。
二、技术方案概述糖尿病分级诊疗服务技术方案主要包括以下几个方面：2.1 患者健康管理平台该平台将用于糖尿病患者的健康监测与管理。
患者可以在平台上完成自测血糖、血压等操作，并记录每次的数据。
平台会自动计算出患者的平均血糖、HbA1c等指标，并即时反馈给患者。
医生可以在平台上查看患者的疗效、患者用药等情况，根据情况给出治疗建议和处方。
2.2 分级诊疗方案根据患者的病情、疾病风险和身体特征等个体化信息，患者将被分为不同的疾病分级。
每种分级都有相应的治疗目标、药物治疗方案、饮食营养指导等，使得患者能够按照自己的风险程度进行治疗和管理。
2.3 数据挖掘与分析技术该技术将用于对患者的数据进行分析，从而得出与病情相关的指标、疾病风险因素等信息。
同时还可以对医疗数据进行分析，优化医疗流程和资源分配，提高医疗效率和诊疗质量。
三、技术方案实现步骤3.1 搭建患者健康管理平台将开发一款患者健康管理平台，患者可以在该平台上进行自测血糖、血压等操作，并记录每次的数据。
平台会自动计算出患者的平均血糖、HbA1c等指标，并即时反馈给患者。
医生可以在平台上查看患者的疗效、患者用药等情况，根据情况给出治疗建议和处方。
3.2 建立分级诊疗方案将根据患者的病情、疾病风险和身体特征等个体化信息，将患者进行不同的疾病分级。
2024糖尿病分级诊疗指南
2024糖尿病分级诊疗指南
糖尿病是一种慢性代谢性疾病，全球范围内已经成为一个严重的公共卫生问题。
为了更好地指导临床医生进行病情评估、分级诊疗和个体化治疗，国际糖尿病联盟和世界卫生组织联合发布了《2024糖尿病分级诊疗指南》（2024年版）。
本文将对该指南的主要内容进行介绍。
首先，该指南对糖尿病的分级进行了详细的规定。
根据患者的血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1c）水平和糖尿病相关并发症的情况，将糖尿病分为四个级别：1级糖尿病为糖尿病前期，2级糖尿病为轻度糖尿病，3级糖尿病为中度糖尿病，4级糖尿病为重度糖尿病。
根据分级的不同，医生可以更准确地评估患者的病情，并制定相应的治疗方案。
其次，该指南强调了个体化治疗的重要性。
不同的患者往往有不同的病情和治疗需求，因此，医生需要根据患者的特点和意愿，个性化地制定治疗方案。
指南中提供了各种治疗选择的详细介绍和评估指标，包括口服药物治疗、胰岛素治疗、膳食控制和生活方式改变等。
患者和医生可以根据指南中的建议进行讨论和决策，以达到最佳的治疗效果。
综上所述，2024糖尿病分级诊疗指南（2024年版）为临床医生提供了一份全面而详实的指南，以帮助他们更好地评估病情、制定治疗方案和进行患者管理。
同时，该指南还强调了个体化治疗和全面管理的重要性，以提高治疗效果和患者的生活质量。
这份指南的发布对于改善糖尿病患者的健康状况，减少并发症的发生具有重要的意义。
（注：本文所述为假设情景。
国家基层糖尿病防治管理指南2018解读
• 1．糖尿病诊断：有三多一少典型的症状， 血糖明显高，症状典型易诊断；多数患者无 症状，化验检测是关键，两次异常可诊断； 高危人群是线索，莫忘筛查早发现。
• 2．糖尿病治疗：行教育；勤监测；管住嘴； 迈开腿；药莫忘；"五驾马车"驾驭好。
• 3．糖尿病管理：降糖降压加调脂，"三高共 管"同实现。
• 4．糖尿病转诊：发病较紧急；临床分型难； 血糖控制差；并发症严重。
实用文档
指南制定说明
• 二、制定原则本指南根据国家发布的糖尿病防治管 理工作规范要求，参考临床指南，并根据我国基层 糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗方 案有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防 治管理工作的同质化与规范化。
• 三、制定范畴本指南适用于基层医疗卫生机构医务 人员。管理人群包括辖区内18岁及以上的2型糖尿 病患者。本指南主要内容包括管理基本要求、健康 管理流程、诊断、治疗、急性并发症的识别与处理、 慢性并发症检查、转诊及长期随访管理。本指南将 辅以《国家基层糖尿病防治管理手册》（以下简称 《手册》）。《手册》对指南涉及的推荐内容进行 详细说明，பைடு நூலகம்供推荐依据，扩展相关临床知识。
国家基层糖尿 病防治管理指 南（2018）
解读
实用文档
国家基层糖尿病防治管理指南 （2018） 解读
糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案
糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案糖尿病视网膜病变是常见致盲性眼病。
中国是全球2型糖尿病患者最多的国家，随着糖尿病患者的增多，糖尿病视网膜病变的患病率、致盲率也逐年升高，是目前工作年龄人群第一位的致盲性疾病。
循证医学研究证明，高血糖、高血压、高血脂及糖尿病病程是糖尿病视网膜病变发生的重要危险因素。
因此,严格控制血糖、血脂、血压等多种危险因素，同时进行眼底筛查,可显著降低糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变的危险性;对早期糖尿病视网膜病变患者采取有效的干预措施,可显著降低糖尿病视网膜病变致盲率。
通过分级诊疗制度的实施，利用眼底照相的技术优势，有利于糖尿病视网膜病变的早期发现与早期干预，降低群众的疾病负担。
一、我国糖尿病视网膜病变的现状（一）患病率。
目前我国糖尿病视网膜病变在糖尿病罹患人群中的患病率为24.7％～37.5％, 其中增殖期视网膜病变比例在3.3%～7.4%，病程越长，患病率越高，病情越重。
糖尿病黄斑水肿(DME)与临床有意义的黄斑水肿(CSME)在糖尿病患者人群中的患病率分别为5.2%(3.1%～7.9%)和3.5%(1.9%～6.0%)。
（二）发病率。
一项我国流行病学的荟萃分析显示，我国糖尿病视网膜病变、非增殖性糖尿病视网膜病变与增殖性糖尿病视网膜病变在总体人群中的发病率分别为1.3%（0.5％～3.2％）、1.1%（0.9％～2.1％）和0.1%（0.1％～0.3％），在糖尿病罹患人群中的发病率分别是23.0%(17.8％～29.2％)、19.1％(13.6％～26.3％)和2.8％(1.9％～4.2％)。
基于我国各地区流行病学调查显示，糖尿病黄斑水肿与临床有意义的黄斑水肿在糖尿病罹患人群中的发病率分别为5.2％(3.1％～7.9％)和 3.5％(1.9％～6.0％)。
（三）糖尿病视网膜病变患者情况。
根据国际糖尿病联盟统计结果显示，截至2015年，我国糖尿病患者约1.1亿人，按此推算我国糖尿病视网膜病变患者约2700万人。
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附件３
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。
循证医学研究证明,严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率,有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状
(一)患病率。
我国成人糖尿病的患病率为9.7%,患者总数达9２40万。
糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型,其中,2型糖尿病约占糖尿病患者的9０％，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。
据此估算,全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的２型糖尿病患者约8300万人。
(二)发病率。
我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据
历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约68０万。
（三）糖尿病患者情况。
按照就诊率4０%推算,全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3３20万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。
二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准
（一）目标。
充分发挥团队服务作用,指导患者合理就医和规范治疗,使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生,降低致残率和病死率。
(二)流程(如下图）。
(三)双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准。
(1)初次发现血糖异常,病因和分型不明确者。
（2）儿童和年轻人(年龄<２５岁）糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4)糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
(5）反复发生低血糖
（６）血糖、血压、血脂长期治疗（３~6个月)不达标者。
(７）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病;糖尿病肾病导致的肾功能不全;糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导
致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。
(9)血糖波动较大,基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
（10)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
(１１）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估,对治疗方案进行评估。
（１2)医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
２.下转至基层医疗卫生机构的标准。
(１)初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
（２)糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
(4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标:ＦPＧ<７．0ｍmol/L；餐后２小时血糖<10.0ｍmoL ／Ｌ；②血压达标:<１40mmHｇ／80mmHg;③血脂达
标:LDL－C<2.６mmｏl／L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
三、糖尿病患者的筛查、诊断与评估
(一)糖尿病筛查。
对于成年人的糖尿病高危人群,宜及早开始进行糖尿病筛查。
对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群,宜在年龄≥40岁时开始筛查。
首次筛查正常者,宜至少每3年筛查一次。
６５岁以上老年人每年至少筛查1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法,宜作为常规的筛查方法,但有漏诊的可能性。
条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后２h血糖)。
(二）2型糖尿病高危人群。
1.年龄≥40岁。
２.有糖调节受损(IGR）史。
3.超重(BMI≥２４ｋｇ/m2）或肥胖（BＭI≥2８kg／ｍ2)和（或)中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm)。
4．静坐生活方式。
5.一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。
６.有巨大儿（出生体重≥4kg)生产史,妊娠期糖尿病（GDM)史妇女。
7．高血压(收缩压≥1４0mmHg和(或)舒张压≥９０ｍｍＨg)，或正在接受降压治疗。
8.血脂异常ＨＤL-C≤0．91ｍmol/L(≤３5mg/ｄｌ)及TG≥2.2２mmol/L(≥200mg/dｌ)，或正在接受调脂治疗。
9．动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
10．有一过性类固醇糖尿病病史者。
1１.多囊卵巢综合征(PCOＳ）患者。
１２.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
注:判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥2５必须行OG ＴT,确定是否患糖尿病。
(三）糖尿病诊断。
由专科医生确诊,对不能确诊的患者
提出进一步诊查建议。
经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病的诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有困难的患者,应及时转至二级及以上医院
测定空腹血糖
空腹血糖<5.6mｍoｌ/L 其它情况空腹血糖≥7.０mmol/L 排除糖尿病执行葡萄糖耐量试验糖尿病确诊
排除糖尿病糖尿病确诊
（四）糖尿病患者初次评估。
四、糖尿病患者的治疗
(一)治疗目标。
综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。
帮助患者制定饮食和运动的方案,肥胖者确定减轻体重的目标等。
建议患者戒
烟、限酒。
具体目标见下表:
1.健康体检。
(1）体检内容主要包括：身高、体重、BＭI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。
（2）建议管理对象每年体检一次。
2.行为干预。
（1）合理膳食。
指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。
(2)适量运动，控制体重。
(3）戒烟限酒。
（４)保持心理平衡。
(三）药物治疗。
根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则,结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。
具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版）》。
2型糖尿病患者的降糖药物治疗
五、糖尿病患者的管理
（一）糖尿病患者分类管理标准。
１.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。
２．强化管理:已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。
(二）糖尿病分类管理方式与内容。
1．根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。
2．随访的内容和频次如下:
注：常规管理面对面随访次数达４次,强化管理面对面随访达６次;根据患者病情进展，每半年调整１次管理级别。
(三）患者自我管理。
1.成立由1５-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。
2．自我管理小组管理指标:
（1)血糖知晓率。
（２）血糖防治知识知晓率。
（3)药物的治疗作用及副反应知晓率。
（4）患者就医依从性和医嘱执行率。
(5）干预行为执行率。
(四)患者并发症及合并疾病的检查。