异地居住退休人员领取养老金资格协助认证表(最新)
异地居住退休人员(遗属)领取养老金资格协助认证表

异地居住退休人员(遗属)领取养老金资格协助认证表
同志:
您好!
按照部、省有关文件规定,我市现已执行“递延认证”机制,即认证周期为12个月。
现请您持此表(贴一张近期免冠一寸照片)、本人身份证,到您现居住地社会保险经办机构或街道、社区办理认证手续后,速将此表寄回芜湖市社会保险中心社会服务科(地址见表格内);或通过“皖事通”手机APP的“企业职工养老待遇资格认证”模块完成自助认证。
如未在规定期限内办理认证手续,我们将依照政策规定暂停发放养老金,待认证通过后的次月恢复并补发您的待遇。
2、“协助认证机构填写”内容为必填项。
3、本表一式两份,一份请寄回,一份留当地验证机构备案。
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表

同志:
回信地址:
单位名称:
邮政编码:
说明: 请您接到此表后,在 年 日前,带好《异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认、居民身份证或社会保障卡,前往您目前居住地的县(区)级社会保险经办机构或其认可的街道(乡镇)劳动就业社会保障服务中心(所)进行资格认证,并将鉴证后的《认证表》寄回我地,作为发放社会保险待遇的依据,回信详细信息如下所示。
如不能按期前往认证的,将会影响您领取社会保险待遇,请予配合。
(参保地社会保险经办机构落款并加盖公章)
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
1、此表请用钢笔或签字笔填写,不得涂改和伪造。
2、协助认证机构必须是居住房地的县(区)级社会保险经办机构或街道(乡镇)劳
社会保障服务中心(所)。
3、本表中需选择的栏目,请在□中打“√”
协助认证表》或其认可的街道(乡寄回我地,作为发放响您领取社会保险待
镇)劳动就业。
重庆市江北区退休人员领取养老保险资格协助认证表
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异地居住离退休人员领取基本养老金资格协助认证表
个人编号:
年月日
发出认证请求机构联系方式(请求协助认证地区社会保险经办机构填写)
单位 联系电话 地址 邮政编码
重庆市江北区社会保险局
023-67711804
传真
023-67860176
重庆市江北区建新东路22号江北区社会服务中心
400020
联系人
d
唐世萍
离退休人员基本情况(离退休人员本人填写)
姓
名
性别
出生年月
身份证号码
现居住地址 (详细通讯地址)
邮政编码
健康状况 联写)
离退休人员状况
协助认证机构
经办人 联系电话
负责人
(加盖公章) 年月日
说明:1、此表请用钢笔或签字笔填写,不得涂改和伪造。 2、此表请在2009年7月20日前寄回江北区社会保险局。超过时限,社会保险经办机构将暂停 发放养老金,待此表寄达后再予补发。 3、协助认证机构系指离退休人员居住地的街道(乡镇)劳动保障工作机构或县(区)级社会 保险经办机构。
异地居住退休人员领取养老金资格协助认证表
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异地居住退休人员领取养老金资格协助认证表异地居住退休人员领取养老金资格协助认证表一、申请人信息申请人姓名:性别:联系号码:联系方式:居住地质:在职期间工作单位及职务:二、申请人资格认证1.异地居住所在地证明(附件一:异地居住证明材料)2.退休证明(附件二:退休证明材料)3.人事档案复印件(附件三:人事档案复印件)4.缴纳养老保险证明(附件四:养老保险缴纳证明)5.其他相关证明材料(如异地居住期间的税务缴纳证明、社保缴纳证明等)(附件五:其他相关证明材料)三、授权委托本人同意授权以下(单位/个人)协助办理异地居住退休人员养老金领取资格认证相关事宜:(授权单位/个人名称):(联系人姓名):(联系方式):(联系地质):四、法律声明1.本人声明申请所提供的资料和材料真实有效,如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
2.本人同意所授权的单位/个人代为办理此事务,并同意接受其相关操作和协助。
附件:1.异地居住证明材料2.退休证明材料3.人事档案复印件4.养老保险缴纳证明5.其他相关证明材料法律名词及注释:1.异地居住证明材料:指能够证明申请人异地居住事实的相关证明文件,如房产证、租房合同等。
2.退休证明材料:指能够证明申请人已退休的相关证明文件,如退休证、离职证明等。
3.人事档案复印件:指申请人在职期间的人事档案的复印件,包括个人基本信息、任职情况等。
4.养老保险缴纳证明:指能够证明申请人已缴纳养老保险的相关证明文件,如社保缴纳记录、税务缴纳证明等。
5.其他相关证明材料:根据具体情况而定,可能包括申请人在异地居住期间的各类证明文件。
异地居住退休人员领取养老金资格(异地建模)协助认证表
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异地居住退休人员领取养老金资格
(异地建模)协助认证表
1、此表为异地协助认证使用时,只需填写一份,盖章后用挂号信寄回参保地社保局,
邮寄地址见附表。
2、此表为异地建模使用时,需填写两份,盖章后一份用于退休人员扫描后进行自
助建模上传,另一份挂号信寄回参保地社保局。
3、退休人员的联系电话必须是常用联系电话;所写地址必须为XX省XX市XX区(县)
开头;建模用表必须贴近期免冠一寸照片;认证用表不需贴照片,盖章处须填写日期。
4、退休人员须按参保地社保局规定时间要求认证。
附表
异地居住退休人员领取养老金资格
(异地建模)协助认证表邮寄地址。
10.北京市领取社会保险待遇线下协助认证表
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认证结果
□正常 □死亡
□失踪
□被判刑收监
□已迁移 □未前来认证 □未联系到本人 □其他原因不通过
年 月 日,我单位工作人员(姓名)
通过(视频、上门、
窗口) 方式,与退休人员进行沟通,确认其具备领取资格。其他情况描
认证过程
述:
(人工认证时
必填)
以上情况属实,如有不符,愿意承担相应法律责任。
工作人员签字:
单位(所属服 务机构)名
姓名 联系人姓名 享受待遇类型 现居住地址
北京市领取社会保险待遇线下协助认证表
统一社会信用 代码: 认证人员基本信息
关养老
身份证号码 联系方式 □居民养老
□工伤定期待遇
邮政编码
(
)年资格认证信息
认证渠道
□异地经办机构人工协助认证 □委托街道(乡镇)社区(村)窗口 □委托街道(乡镇)社区(村)上门 □委托单位认证 □社保经(代)办机构窗口
单位(公章):
工作人员联系方式:
佐证材料类型 □图片 □视频 □其他(
) 佐证材料编码
经办人签字:
联系方 式:
日期:
注1:佐证材料编码为便于查找照片、视频等佐证材料设置,佐证材料请单独保存。 注2:此表一式两份,用人单位及社保机构各留存一份。
异地居住人员领取养老金资格协助认证表

异地居住人员领取养老金资格协助认证表异地居住人员领取养老金资格协助认证表第一章概述1.1 异地居住人员领取养老金资格协助认证表的目的 1.2 异地居住人员领取养老金的基本要求1.3 异地居住人员领取养老金资格认证的程序和流程第二章表格填写指南2.1 表格填写注意事项2.2 表格填写示例2.3 表格必填项解释和指引第三章附件一、个人信息表3.1 个人信息表填写指南3.2 个人信息表填写示例第四章附件二、户籍迁移证明4.1 户籍迁移证明的定义4.2 户籍迁移证明的申请程序和材料要求4.3 户籍迁移证明的办理时间和注意事项4.4 户籍迁移证明的验真方法和注意事项第五章附件三、居住证明5.1 居住证明的定义5.2 居住证明的申请程序和材料要求5.3 居住证明的办理时间和注意事项5.4 居住证明的验真方法和注意事项第六章法律名词及注释6.1 养老金6.1.1 养老金的定义和范围6.1.2 养老金的计算方式和发放标准6.2 异地居住人员6.2.1 异地居住人员的定义和范围6.2.2 异地居住人员养老金资格认证的相关规定 6.3 户籍迁移证明6.3.1 户籍迁移证明的定义和作用6.3.2 户籍迁移证明的申请条件和办理流程6.4 居住证明6.4.1 居住证明的定义和作用6.4.2 居住证明的申请条件和办理流程附件:个人信息表、户籍迁移证明申请表、居住证明申请表法律名词及注释:1、养老金 - 指由国家或单位按照一定比例和方式,每月支付给符合相关条件的退休人员的基本生活保障金。
2、异地居住人员 - 指在原户籍所在地以外的其他地方居住并在该地申请领取养老金的人员。
3、户籍迁移证明 - 指证明个人户籍已经迁出原户籍所在地的文件或证件。
4、居住证明 - 指证明个人在某地居住的文件或证件。
劳动和社会保障部办公厅关于对异地居住退休人员进行领取养老金资格协助认证工作的通知劳社厅发[2004]8
![劳动和社会保障部办公厅关于对异地居住退休人员进行领取养老金资格协助认证工作的通知劳社厅发[2004]8](https://img.taocdn.com/s3/m/f7aa7bd250e2524de5187eb8.png)
保 险 关 系 所 在 地 的 人 员 。 各 地 要 根 据 本 地 区 实 际 情 况 。 明 确 进 行 异 地 领 取 养 老 金 资 格 认 证 的 人 员
保 险经办 机构 对前 来 办理 领取 养老 金资 格认 证 的 退休 人员 .要 当面核 对其 身份 证 和退休 证 。经 审
条件 各级 社会 保险经 办机 构要 制定具 体 的工 作
3 E IL NAN O YOfL B R A DS I LS C R Y 4 L GS ANO D P IC " A OU N OCA E U 1 I 1 ’
兰 竺 ! _ 吾 法 政 专 二 竺 。 保险 规 策 题 }
一
和 必 要 性 .树 立 大 局 观 念 和 协 作 意 识 ,积 极 开 展
工作 。各 级劳 动保 障部 门要加强 领导 和协 调 ,进
一
、
统一认 识 ,加强 领导对 异地 居住退 休人
步 完 善 劳 动 保 障 工 作 平 台 建 设 ,积 极 创 造 工 作
员领取 养老金 资格进 行协 助认证 .是 社 会化 管理
方案 和措施 .加 大 对街 道社 区劳动 保 障丁作 平 台
的 指 导 力度 ,强 化 基 础 管 理 , 制 订 并 不 断 完 善 有
信 息 ,有 条 件 的地 区可将 印有 本地 社 会保 险经 办 机 构地址 、邮政 编码 的信 封及 邮票 一并 寄 给异地
居 住 的退 休 人 员 。
养 保 法政 专 兰 』 老 险 规 策 题 重_ I
竺
一 一 一 一 一 一
劳动和社会保障部 人事部 财政部 科学技术部
养老金异地认证流程

养老金异地认证流程
养老金异地认证流程通常包括以下几个步骤:
准备材料:需要携带本人的居民身份证和退休证,以及《异地居住退休人员社会保险待遇资格协助认证表》。
提出申请:在户籍地的社保经办机构提出异地认证申请
居住地认证:持上述材料到居住地的街道(乡镇)劳动保障工作机构或县(区)级社会保险经办机构进行认证。
认证方式:认证方式包括但不限于:在社保局留有驻外地详细住址的,由居住地社保机构协助认证;在居住地照相并邮寄相关材料;通过手机APP软件认证;通过银行网点认证;特殊人群可预约社保工作人员上门服务等。
邮寄认证表:在规定时间内将加盖居住地街道(乡镇)社保经办机构或县(区)级社保经办机构的公章的认证表邮寄回户籍地的社保经办机构。
需要注意的是,具体的认证流程和要求可能会因地区而异,建议咨询当地的社保经办机构以获取最准确的信息。
劳动和社会保障部办公厅关于对异地居住退休人员进行领取养老金资格协助认证工作的通知

劳动和社会保障部办公厅关于对异地居住退休人员进行领取养老金资格协助认证工作的通知文章属性•【制定机关】劳动和社会保障部(已撤销)•【公布日期】2004.06.22•【文号】劳社厅发[2004]8号•【施行日期】2004.06.22•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】离退休人员管理正文劳动和社会保障部办公厅关于对异地居住退休人员进行领取养老金资格协助认证工作的通知(劳社厅发[2004]8号)各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局):近年来,在实行养老金社会化发放,特别是在向异地居住人员发放养老金过程中,冒领问题时有发生。
为规范管理,堵塞漏洞,决定对异地居住退休人员领取养老金资格进行协助认证工作,现就有关问题通知如下:一、统一认识,加强领导对异地居住退休人员领取养老金资格进行协助认证,是社会化管理服务工作的重要内容,它既是防止冒领养老金的一项有效措施,同时也是掌握异地居住的企业退休人员情况,将其纳入所居住社区实行社会化管理服务的需要。
各地劳动保障部门及其所属社会保险经办机构要充分认识协助认证工作的重要性和必要性,树立大局观念和协作意识,积极开展工作。
各级劳动保障部门要加强领导和协调,进一步完善劳动保障工作平台建设,积极创造工作条件。
各级社会保险经办机构要制定具体的工作方案和措施,加大对街道社区劳动保障工作平台的指导力度,强化基础管理,制订并不断完善有关制度,建立健全工作网络,尽快将异地居住退休人员领取养老金资格协助认证工作开展起来。
二、确定范围,明确责任异地居住退休人员是指已参加基本养老保险、退休后居住在非养老保险关系所在地的人员。
各地要根据本地区实际情况,明确进行异地领取养老金资格认证的人员范围。
居住国外或港澳台地区退休人员领取养老金的资格认证,可按照原来的认证办法进行。
对异地居住的享受遗属补助人员,其领取待遇的资格也可列入协助认证范围。
各地社会保险经办机构负责对所辖地区异地居住退休人员的资格协助认证工作进行管理和指导。
黑龙江省离退休人员领取基本养老金资格认证表
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表二
姓名
出生年月
离退休时间
身份证号
联系电话
离退休类别
退休
健康状况
良
离退休前所在单位
户口所在地
现居住地详细地址
邮编
离退休人员本人签名:
年月日
协助认证机构意见:
经办人:
协助认证机构(盖章)
年月日
单位认证意见:
认员请您持此表,离退休证、身份证或户口薄,到居住地的社会养老保险
经办机构或户籍所在地公安派出所进行认证。
根据劳动和社会保障部《关于异地居住退休人员进行领取养老金资格协助认证工作
的通知》(劳动厅发[2004]8号)精神,我省对异地居住退休人员进行领取养老金资格认
证,请贵单位协助我们开展此项工作,并请经办人签字并加盖公章后交还退休人员。
黑龙江省社会保险事业管理局制表
异地居住退休人员办理领取养老金资格认证
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异地居住退休⼈员办理领取养⽼⾦资格认证对于异地居住退休⼈员办理领取养⽼⾦资格认证的内容,最近很多⼈很困惑,⼀直在咨询⼩编,今天店铺⼩编针对该问题,梳理了以下内容,希望可以帮您答疑解惑。
事项依据1、关于对异地居住退休⼈员进⾏领取养⽼⾦资格协助认证⼯作的通知(劳社厅发[2004]8号);2、转发劳动和社会保障部办公厅关于对异地居住退休⼈员进⾏领取养⽼⾦资格协助认证⼯作的通知(赣劳社险养[2004]25号);3、关于规范全市离退休⼈员领取养⽼⾦资格认证⼯作的通知(洪社险[2005]14号)。
办理对象办理条件异地居住离退休⼈员⽣存认定申办材料1、本⼈⾝份证;2、《异地居住离退休⼈员领取基本养⽼⾦资格认定表(可下载或复印使⽤)。
(1)、国内异地居住⼈员①、社会保险经办机构将《异地居住离退休⼈员领取养⽼⾦资格认定表于4⽉底前寄⾄异地居住离退休⼈员⼿中;②、离退休⼈员持本⼈⾝份证到当时居住地街道(乡镇)劳动和社会保障事务所、街道办事处或县(区)级社会保险经办机构报到。
经⼯作⼈员确认后,在《异地居住离退休⼈员领取养⽼⾦资格认定表上加盖认证机构印章并签署经办⼈姓名、时间;③、异地居住离退休⼈员在7⽉1⽇前将《异地居住离退休⼈员领取养⽼⾦资格认定表寄回发出《认定表的社会保险经办机构;④、社会保险经办机构有关⼯作⼈员将《异地居住离退休⼈员领取养⽼⾦资格认定表分类收集整理,并将认证信息录⼊微机。
(2)出国、出境定居离退休⼈员由其国内亲属或养⽼⾦委托代领⼈通知其到境外居住国(地)的中国领事馆(或当地公证机构)出具具有法律效⼒的⽣存状况证明(注明原⼯作单位及本⼈⾝份证号码),寄⾄社会保险经办机构(单位:南昌市社会保险事业管理处退管科,邮编:330008,地址:江西省南昌市⼦固路12号,联系电话:0086—0791—6614374,6643531,6615092)办理时限材料齐全⼀个⼯作⽇收费标准不收费承办机构南昌市社会保险事业管理处退休⼈员管理科办理时间地点邮编办理时间:每年4⽉1⽇⾄6⽉30⽇正常⼯作⽇地点:市⼦固路10号邮编:330008联系⽅式0791-866143740791-866150920791-86643531监督电话局监察室:*************处办公室:*************上述内容来源于店铺⼩编整理发布,可供参考,希望对您有所帮助,如需要更多的法律解答,可在线咨询店铺律师。
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表

认证表编号:
异地居住人员基本信息
姓名
性别
出生年月
公民身份号码(社会保障号码)
个人编号
现居住地址
邮政编码
联系电话
以下内容由居住地社保经办机构提供:
是否健在
是□否□
居住地社保经办机构鉴证
经办人:(加盖公章)年月日
如异地居住人员基本信息变更,请本人填写:
现居住地址
邮政编码
联系电话
说明:1.此表请用钢笔或签字笔填写,不得涂改和伪造。
2.协助认证机构必须是退休人员居住地的县心(所)。
3.本表中需选择的栏目,请在□中打“√”。
离退休人员(遗属)领取养老金资格认证

4、请复印退休职工身份证复印件(正反面),户口本复印件(首页本人页)随认证表一同邮寄回单位(如果是集体户口,请标注一下)。
XX年度退休人员(遗属)领取养老金资格认证表
企业联系方式(企业填写)
企业名称
地址
联系电话
联系人
邮编
退休人员基本情况
姓名
性别
政治面貌
健康状况
邮政编码
身份证号码
户口所在地地址
现居住地详细址
联系电话
居住地所属
街道办事处名称
居住地所属
社区(村大队)名称
退休人员(遗属)领取养老金资格认证情况(认证机构填写)
退休人员
(遗属)状况
认证机构
(加盖系电话
填表说明:此表请在XX年XX月XX日前返回公司。
1、协助认证机构系指离退休人员(遗属)居住地的街道(乡镇)、社区(村大队)、公安部门。乡镇、街道办事处、社区、村大队名称一定要确定准确,写清楚,认证机构联系电话写清楚。
2、联系电话至少留两个,本人及子女。
退休人员待遇资格协助认证表

3、认证方式:分为人工认证、生物识别等2种类别。。
4、认证结果:分为通过、未通过、未认证等3种结果。
5、本表一式两份,社保机构与参保单位分别归档。
填报日期:
通过 未通过 未认证
附件16
云南省机关事业单位退休人员社会保险待遇资格协助认证表
参保单位:(签章)
序号
个人编号
姓名
性别
公民身份号码
居住地址
联系电话
认证结果
பைடு நூலகம்
签字
填报人:
单位负责人:
填表说明
1、参保单位按要求完成本单位退休人员待遇资格认证任务后,向社保机构填报此表;此表反映退休人员待遇资格认证结果。
2、居住类别:分为本地居住、异地居住、未确定等3种类别。
异地居住离退休人员领取基本养老金资格协助认证表

异地居住离退休人员领取基本养老金资格协助认证表异地居住离退休人员领取基本养老金资格协助认证表一、申请人个人信息1.姓名:2.联系号码:3.性别:4.出生日期:5.户籍所在地:6.居住地:7.联系方式:8.邮箱:二、申请人离退休信息1.离退休单位名称:2.离退休工作岗位:3.离退休时间:4.离退休时工资等级:5.离退休时基本养老金发放地点:6.离退休时基本养老金发放银行及账号:三、申请人异地居住情况1.异地居住地点:2.异地居住起始日期:3.异地居住原因:4.异地居住证明材料:a) 居住证或户口迁移证明:b) 房产证或租赁合同:c) 居住地银行账户信息:四、申请人配偶情况(如适用)1.配偶姓名:2.配偶联系号码:3.配偶工作单位:4.配偶是否享受基本养老金:5.配偶是否与申请人同居:五、申请人子女情况1.子女姓名:2.子女联系号码:3.子女工作单位:4.子女是否具备扶养条件:5.子女是否与申请人同居:六、申请人其他补充材料1.联系复印件:2.离退休证复印件:3.居住证或户口迁移证明复印件:4.房产证或租赁合同复印件:5.居住地银行账户信息复印件:附件:1.居住证或户口迁移证明复印件2.房产证或租赁合同复印件3.居住地银行账户信息复印件4.其他相关附件法律名词及注释:1.基本养老金:指由国家或单位依法给予退休人员、失业人员、因工致残、伤残复员人员等一定的生活保障金额。
2.异地居住:指离退休人员在与其户籍所在地不同的地点居住。
3.居住证:指由公安机关为居住在城市、县城或市辖区的无落户人员发放的联系明。
本文档涉及附件,请在申请时一并提交相关复印件。
本文所涉及的法律名词及注释仅供参考,具体解释以国家相关法规为准。
养老金领取资格确认表

年月日
离退休人员居住地协助认证机构确认:
经核实,该同志在我地居住。
单位(盖章):
年月日
社
保
机
构
确
认
意
见
经确认,该同志具备养老金领取资格。
经办:审核:
说明:1、单位名称填写海峡人才市场、职介中心或退休时所在单位名称。
2、是否异地栏如填写是,需注明具体省份。
3、户籍管理部门另行出具退休人员户籍证明的,可不在本表盖章确认,但须将退休
附表4
xx省机关事业社会保险局
养老金领取资格确认表
单位名称:填报日期:年月日
姓名
身份证
号码
性别
出生年月
离退休
时间
身份
离退休人员
健康状况
□良好□一般□其他()
离退
类别
□离休□退休□退职
是否异地
□是()□否
通讯地址
邮政编码
离退休人员
本人签字:
本人联系电话
家属姓名
家属联系电话
退休人员原所在单位确认:
经确认,该同志以上情况属实。
人员户籍证,不得涂改和改造。
锡林浩特市退休异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
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请您接到此表后,在每年8月30日前,带好《异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表》、居民身份证,前往您目前居住地的县(区)级社会保险经办机构进行资格认证,并将鉴证后的《认证表》寄回我地,作为发放社会保险待遇的依据,回信详细信息如下所示。
如不能按期前往认证的,将会影响您领取社会保险待遇,请予配合。
锡林浩特市社会保险事业管理局
回信地址:内蒙古自治区锡林郭勒盟政务服务中心二楼27号窗口
单位名称:锡林浩特市社保局退管中心
邮政编码:026000 联系电话:0479-*******
异地居住人员领取社会保险待遇资格协助认证表
说明:1、此表请用钢笔或签字笔填写,不得涂改和伪造。
2、协助认证机构必须是退休人员居住地的县(区)级社会保险经办机构。
3、本表中需选择的栏目,请在□中打“√”。
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异地居住退休人员领取 养老金资格协助认证表
说明:
1、此表请用钢笔或签字笔填写,不得涂改和伪造。
2、此表请在每年五月三十日前寄回退休人员养老保险关系所在地的社会保险经办机构。
超过时限,社会保险经办机构将暂停发放养老金,待此表寄达后再予补发。
3、协助认证机构是指退休人员居住地的街道(乡镇)劳动保障工作机构或县(区)级社会保险经办机构。
4、请退休人员携带身份证、《退休证》、《机关事业单位离退休(职)养老金社会发放证》到协助认证机构进行认证。
单 位 阆中市机关事业单位社会保险局
地 址 四川省阆中市巴都大道 邮政编码 637400
联 系 人
戚淑蓉
联系电话 (0817)6221144
邮寄地址
阆中市机关事业单位社会保险局综合股收
退休人员基本情况(退休人员本人填写)
姓 名 性 别 年 龄
退休时间
健康 状况
人员类型 退休人员口、遗属人员口 身份证号码 原工作单位 现居住地址
邮政编码
联系电话
退休人员领取养老金资格协助认证情况
退休人员状况
一寸近期照 (加盖公章) 年 月 日
经办人 负责人 联系电话
传 真。