浙江医院等级评审
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准是指对浙江省内各级医院进行评审，根据一定的标准和要求，对医院的设施、医疗水平、管理水平等方面进行评定，以确定医院的等级和资质。
首先，浙江省医院等级评审标准对医院的设施条件有着严格的要求。
医院必须具备完善的医疗设备和设施，包括各类诊疗设备、手术设备、医疗床位等，以保障医院能够进行正常的医疗服务和救治工作。
其次，医院的医疗水平也是浙江省医院等级评审的重点内容之一。
医院必须具备一定数量和水平的医疗人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等，以及各类护理人员。
同时，医院的医疗水平也需要符合国家和地方的相关标准和规定，包括医疗技术水平、医疗质量管理等方面。
此外，浙江省医院等级评审标准还对医院的管理水平有着明确的要求。
医院必须建立健全的管理制度和规章制度，包括医院管理组织结构、医院管理人员队伍建设、医院财务管理、医院信息化建设等方面。
同时，医院的服务态度、医患关系、医疗纠纷处理等方面也需要符合相关的管理标准。
最后，浙江省医院等级评审标准还对医院的安全管理、环境卫生、医院文化建设等方面有着具体的要求。
医院必须建立健全的安全管理制度，保障患者和医护人员的安全。
同时，医院的环境卫生和医院文化建设也需要符合相关的标准和要求。
总之，浙江省医院等级评审标准是对医院进行综合评定的重要依据，医院必须严格按照相关标准和要求进行规范管理，以提升医院的整体水平和服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
医学专题浙江省等级医院评审解读
特殊人群安排 预约信息管理
现场对预约方式、效果进行(jìnxíng)考核
第十四页，共八十一页。
预约(yùyuē)制度及流程
制度齐全，流程合理
明确预约管理部门
专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、
服务台、窗口等）
工作制度（包括预约流程和规范服务语言） 公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家(zhuānjiā)
第六页，共八十一页。
记分 方法 (jì fēn)
每项“检查要点”设3分 每一项评审内容(nèiróng)得分不应超过3分 “评审内容”得分= 该项各“检查要点”得分总和
“检查要点”数
第七页，共八十一页。
记分 方法 (jì fēn)
带“*”标记(biāojì)的“检查要点”。具体记分方法如下 ：
3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反 馈，并持续改进；
第二十七页，共八十一页。
“绿色通道”
建立重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流 程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严重暴力攻击 等）
重点病种的抢救绿色通道（脑卒中、创伤(chuāngshāng)、
急性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务流程
与操作规范 ）
协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评 价协调能力 ）
制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等 过程中的服务流程（明确告知、询问患者 ）
员工进行服务流程培训（变更） 对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录
及改进措施 ）
第三十页，共八十一页。
提供(tígōng)个性化服务
提供出入院手续多种服务方式 根据病情合理安排入院时间（登记与接待） 通知预约患者(huànzhě)住院（主动，电话 ）
浙江省等级医院评审标准(印刷版)
浙江省等级医院评审标准(印刷版)引言为了提高医疗质量、促进医疗卫生事业的发展，浙江省卫生厅制定了《浙江省等级医院评审标准》(印刷版)。
本标准适用于所有的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。
目的本标准的目的在于评估医疗机构的综合实力和运营能力，促进医疗机构长期稳健发展，提高医疗质量和服务水平。
评审内容本标准的评审内容包括以下方面：第一章医疗服务医疗服务是医疗机构最核心的服务项目，包括门诊、住院、急诊、手术、检查、检验、病理、影像等方面。
第二章医疗质量管理医疗质量管理是保障医疗服务质量的基础，包括质量管理体系建设、医疗质量评估、医疗事件报告和处置、医疗纠纷处理等方面。
第三章医疗科研与教育医疗科研和教育是医疗机构长期发展的重要保障，包括科研课题、科技成果推广、学术交流、医学教育等方面。
第四章人才队伍人才队伍是医疗机构的核心资源，包括医疗技术人员、管理人员、护理人员等方面。
第五章信息化建设信息化建设是医疗机构现代化管理的必要手段，包括电子病历、医疗信息管理系统、智能医疗设备等方面。
第六章社会责任医疗机构应具有一定的社会责任意识，包括开展健康宣传、公益慈善、环保节能等方面。
评审标准评审标准是本标准的核心内容，标准中的各项指标是评估医疗机构的重要依据。
评审标准共分为四个等级：甲、乙、丙、丁。
甲等级为最高等级，丁等级为最低等级。
医疗机构应该根据自身的实际情况，选择符合自己等级的标准。
评审程序评审程序包括申报、初审、现场评审、终审等环节。
医疗机构需按照规定的时间和程序进行申报，经过初审合格后，进行现场评审，最后进行终审。
评审结果根据等级分为达标、基本达标、未达标三类。
本标准是促进医疗机构健康发展的重要举措，医疗机构应该积极配合评审工作，并不断完善自身的医疗服务水平和管理水平，为人民群众提供更加优质的医疗服务。
浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法的通知-浙卫发[2010]250号
![浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法的通知-浙卫发[2010]250号](https://img.taocdn.com/s3/m/17c329552a160b4e767f5acfa1c7aa00b52a9de4.png)
浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法的通知（浙卫发[2010]250号）为进一步加强对医疗机构等级评审专家的管理，保证医疗机构等级评审活动的公平、公正，提高医疗机构等级评审工作质量，根据《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，我厅制订了《浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一○年十月二十二日浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法第一条为进一步规范对医疗机构等级评审专家的管理，保证医疗机构等级评审活动的公平、公正、有效，提高医疗机构等级评审工作质量，根据《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定本办法。
第二条本办法适用于医疗机构等级评审专家的资格认定、专家库的组建和管理。
第三条专家库分为省级专家库和市级专家库。
省级专家库由省级卫生行政部门负责组建和日常管理，市级专家库由市级卫生行政部门负责组建和日常管理。
专家库的组建活动应对外公开，接受公众监督。
第四条省级专家库主要包括综合医院评审专家、中医（包括中西医结合、中医专科）医院评审专家、妇幼保健机构（包括妇女、儿童医院）评审专家及其他专科医院评审专家四类。
市级专家库由市级卫生行政部门负责分类组建，报省卫生厅备案。
省级专家库和市级专家库的专家可以兼任，各类别专家库之间的专家也可以兼任，实现资源共享。
第五条专家库的组建采取单位推荐的方式，单位推荐的专家应事先征得被推荐人同意。
专家推荐书应存档备查，推荐书应附有符合本办法规定条件的证明材料。
省级专家库的专家在第二周期评定的二级甲等以上医疗机构中推荐。
浙江省第四周期医院等级评审标准三类指标(征求意见稿正式版)
2
医疗机构药品使用 管理有关规定，规 范医师处方行为， 优先合理使用基本 B 药物。
1.2.3.1.C.3
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）符 合省级卫生健康行政部门的规定。
1.2.3.1.B.1 科室对医师使用国家基本药物情况有自查。
1.2.3.1.B.2 主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。
1.1.2.1.B.1 对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
1.1.2.1.A.1 持续改进有成效，中长期规划得到落实。
1.1.3 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1 医院具备 C 服务区域内急危重
症和疑难疾病诊疗
的设施设备、技术 B 梯队与处置能力。
1.4.1.1.A.1 持续改进有成效，应急管理责任落实到位。
1.4.2 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.2.1 开展灾害
脆弱性分析，明确 C
医院需要应对的主
要突发事件及应对 B
策略。
A
有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预 1.4.2.1.C.1 案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行
根据全面托管、重点托管和专科托管等不同的合作形式，制定 人才下沉及人才培训计划。
1.3.1.2.C.2 建立下沉人员考勤、保障、考核激励等管理制度并加强管理。
1.3.1.2.C.3 按计划接受下级医疗机构的人才进修及培训。 1.3.1.2.B.1 主管部门对人才下沉及人才培训有检查、分析、反馈。 1.3.1.2.A.1 持续改进有成效，任务有效完成，下沉及人才培训的效果达到
浙江省等级医院评审标准
浙江省等级医院评审标准
浙江省等级医院评审标准的制定，是为了规范医疗服务质量，提高医院的综合
实力和服务水平，保障患者的权益，促进医院的可持续发展。
在评审标准中，主要包括以下几个方面的内容：
首先，医疗技术水平。
医院的医疗技术水平是评价医院综合实力的重要指标。
医院应该具备一定的医疗技术力量，拥有一支高水平的医疗团队，具备先进的医疗设备和技术手段，能够提供高质量的医疗服务。
其次，医疗质量管理。
医院应建立健全的医疗质量管理体系，加强医疗过程的
管理和控制，提高医疗服务的安全性和有效性。
医院应该注重医疗质量的持续改进，不断提升医疗服务的质量水平。
另外，医院管理水平。
医院应该建立科学合理的管理机制，健全的管理制度和
规范的管理流程，加强对医院各项工作的监督和检查，提高医院的管理效率和管理水平。
此外，医患关系和服务态度。
医院应该加强医患沟通，改善医患关系，提高医
护人员的服务意识和服务态度，为患者提供更加人性化的医疗服务，增强患者的满意度和信任度。
最后，医院的社会责任。
医院应该履行社会责任，积极参与公益事业，推动医
疗卫生事业的发展，为社会健康事业作出积极贡献。
综上所述，浙江省等级医院评审标准的制定，对医院的发展起着重要的指导作用。
医院应该严格按照评审标准要求，不断提升医疗技术水平，加强医疗质量管理，健全医院管理机制，改善医患关系和服务态度，履行社会责任，努力提高医院的整体实力和服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
浙江医疗机构等级评审管理办法-浙江卫生和计划生育委员会
浙江省医疗机构等级评审管理办法第一章总则第一条为加强医疗机构管理，进一步完善医疗机构评审制度，促进医疗机构内涵建设，提高管理水平、服务质量和服务能力，确保医疗安全，同时合理利用医疗资源，坚持中西医并重，充分发挥医疗服务体系的整体功能，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》，制定本办法。
第二条医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
第三条本省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构均可按本办法申请参加评审。
第四条评审按照全行业管理和符合医疗机构设置规划的要求，坚持科学、公正、公平、公开的原则。
第五条医疗机构评审以5年为一个周期，实行动态管理。
新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》3年后方可申请评审。
资源重组后的医疗机构，按各院区或分支机构独立申请评审。
第六条医疗机构等级评审工作在卫生行政部门的领导下，由医疗机构等级评审委员会组织实施。
按照政事分开的原则，委托行业协（学）会修订标准、组织培训等工作。
第二章规划与规则第七条医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等和一级医院。
根据浙江省医疗机构设置规划的要求，三级甲等、三级乙等、二级甲等综合医院按1：2：4比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等中医医院按1：3：5比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等妇幼保健机构按1：2：3比例原则设置；二级乙等及以下医疗机构暂不定比例。
原政府举办的一级医院逐步转型为社区卫生服务中心，不再进行评审。
民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审。
周期评审完成后，在三级甲等综合医院中推荐三家医院作为“三级特等”综合医院创建单位；在三级甲等中医医院中推荐一家医院作为“三级特等”中医医院创建单位，在三级甲等中西医结合医院中推荐一家医院作为“三级特等”中西医结合医院创建单位；在三级甲等妇幼保健院中推荐两家妇幼保健院作为“三级特等”妇幼保健院创建单位。
最新医院等级评审标准框架与创新点 - 浙江省医院等级评审标准
全国第一轮医院评审 （1989年-1998年）
全国共评审17708所，占全 国医院总数26.4%
其中：三级医院558所
二级医院3100所 一级医院14050所
三级医院 二级医院 一级医院
（二）中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程
● 2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活动
（7）
三甲医院
（8 ）
（1）
（4 ） （1） （1） （4 ）
三乙医院
（ 3 ）
（2） （7）
三级医院地方区域分布
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16
10 7 4 2 3 3 0 4 1 0 7 3 4 2 0 1 1 4 1 2
2
甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 杭州 宁波 温州 湖州 嘉兴 绍兴 舟山 金华 衢州 台州 丽水
（二）中国医院开展评审情况
医院评审的政策依据
● 1994年国务院发布的《医疗机构管理条例》 第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。
● 1994年卫生部发布的《医疗机构管理条例
实施细则》
（二）中国医院开展评审情况
医院评审的政策依据
● 2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革
的意见》： 完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法 监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。 建立信息公开制度，鼓励行业协会等社会组织、个人对政
浙江省第二轮医院评审历程 （2002年-2007年）
●
2006年7月，完成5种专科医院评审标准制订
（肿瘤、传染病、口腔、眼科、精神病）
浙江省卫生厅办公室关于开展医院等级评审“回头看”检查的通知-浙卫办医[2013]21号
![浙江省卫生厅办公室关于开展医院等级评审“回头看”检查的通知-浙卫办医[2013]21号](https://img.taocdn.com/s3/m/46333eb2d0f34693daef5ef7ba0d4a7302766ca4.png)
浙江省卫生厅办公室关于开展医院等级评审“回头看”检查的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 浙江省卫生厅办公室关于开展医院等级评审“回头看”检查的通知（浙卫办医[2013]21号）各市卫生局，省级医疗单位：根据《浙江省卫生厅关于2012年度全省医疗单位医药费用控制情况的通报》（浙卫发〔2013〕148号）要求，我厅将对2012年未达到预定控费目标的医院进行医疗机构等级评审“回头看”检查，现将有关事宜通知如下：一、对于门诊、住院均次费用增长超过5%和8%的医院，结合医疗机构等级评审“回头看”工作安排，根据分类分级管理要求，进行重点指标复评。
三级医疗机构由我厅组织复评，二级医疗机构由各市卫生局组织复评。
二、我厅拟于11月中旬至12月中旬期间对相关三级医疗机构进行检查，每家医疗机构检查时间1天，检查内容依据我省医疗机构等级评审标准，重点检查医药费用控制、医疗安全、医疗质量等。
医疗费用控制指标以2012年底各医疗机构医药费用数据和同级卫生行政管理部门下达的控制指标为基数。
具体时间及行程另行通知。
三、请各市卫生局根据文件要求，对辖区内相应二级医疗机构组织检查，并于年底前将检查结果分别上报我厅第一、第二、第三评审办公室。
四、按照《浙江省卫生厅进一步加强医疗机构医药费用控制的意见》（浙卫发〔2012〕250号）精神，2013年将继续执行严格费用控制政策，控制指标以2012年底各医疗机构医药费用数据为基数，严格控制医药费用不合理增长，保障人民群众的切身利益。
联系人：黄丽佳电话：*************传真：*************浙江省卫生厅办公室2013年10月21日——结束——。
浙江省精神病医院分级管理评审标准
二、(四）医疗制度管理４0分扣分分,得分分二、（五)医疗技术水平 14０分扣分分，得分浙江省精神卫生医疗机构技术标准考核说明评审机构: 评审等级: 级等一、评价标准1.临床医疗技术水平范围要求1)各级医院必须完成规定范围内的必备项目。
2)普通精神科作为必查重点专科。
３）三级甲等医院查３个重点专科（90分）,２个一般专科(50分),三级乙等医院查2个重点专科(8０分）3个一般专科（60分）。
4）二级甲等医院查２0个重点专科项目（８０分），查30个一般专科项目(60分）；二级乙等医院查1０个重点专科项目(50分）。
查30个一般专科项目(9０分）。
2.各项目开展要求1)所有达标项目必须持续开展半年以上。
２）各技术项目完成的主要负责人须是本院医务人员。
３)每项技术病例不少于５例,门诊住院病例均可。
３．评价方法每个未开展项目按该专科需开展总项目比例扣分；部分开展项目(不达标项目）按需开展总项目比例减半扣分;二甲重点专科项目未开展每项扣3分，部分开展每项扣1．5分,一般专科项目未开展每项扣2．5分，部分开展每项扣1.5分;二乙重点专科项目未开展每项扣4分，部分开展每项扣2分,一般项目专科未开展每项扣２.3分,部分开展每项扣1．15分。
二、考核结果：1、普通精神科□一般科室□重点科室考核项目：1—( ）扣分：( ) ２、老年精神疾病科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分:（）3、心身障碍科□一般科室□重点科室考核项目：1—（ ) 扣分：( )4、心理咨询科□一般科室□重点科室考核项目：1—（) 扣分:( )5、精神医学鉴定科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分:（ )6、康复科（含工疗室) □一般科室□重点科室考核项目:1—( ）扣分:（ )精神科考核：应得分：分, 扣分: 分, 实得分: 分综合科考核：应得分：分，扣分：分, 实得分：分ﻬ二、老年精神疾病科□一般专科□重点专科考核项目:1—( ）六、康复科（含工疗室）一般科室重点科室抽查项目：1—（）ﻬ二级医院技术水平标准：（二级甲等医院重点专科查２0个项目，一般专科查30个项目；二级乙等医院重点专科查１５个项目,一般专科查35个项目）十一、中医科或中西医结合科(可选)应达到普通精神科相应级别标准；应书写中医病历；进行辩证施治；中医和中西医结合治疗精神疾病；重点专科开展中药治疗精神疾病的研究。
浙江省医院等级评审标准三类指标
浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。
浙江省医院等级评审标准
二次公示，确保公正、公平、公开
第一次公示：“否决指标”15个小项内容，在 同级和上级卫生行政部门门户网站上公示7天， 并由同级和上级卫生行政部门出具公示证明，无 异议者，方可参加当年度等级评审。如有异议， 经核实确实存在一票否决内容者，延缓一年评审。
第二次公示：评审结果在省卫生厅网站上公示 15天，无异议的，由省卫生厅公布医疗机构等 级名单。
行风建设
第11项：查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供
的考核结果 第12项：提供当地纪委、检察部门资料 “发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三
人以上，并被追究刑事责任的情况。 “严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或
10人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查 发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核。 “卫生行政部门纪检监察机构”是指当地纪委派驻机构或 卫生局纪检监察机构。
第四条 评审原则
第五条 评审周期
第六条 组织实施
第二章 规划与规则（7-10条）
第七条 等级设置与规划
➢医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、 三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。
➢全省按以下比例配置 综合医院按1：2：4比例原则设置 中医医院按1：3：5比例原则设置 妇幼保健院按1：2：3比例原则设置
第三章 组织与职能（11-17条）
第十四条 省级评审委员会设三个办公室 ➢第一办公室：负责综合、专科医院的评审 ➢第二办公室：负责中医、中西医结合、中医专科的 评审 ➢第三办公室：负责妇幼保健机构的评审 ➢办公室设在同级卫生行政部门
第三章 组织与职能（11-17条）
第十五条 省级评审委员会下设专家指导委员会 ➢组成人员：行业协（学）会、医学院校专家 ➢工作职能：修订标准、组织培训、业务咨询和指导
浙江省医院等级评审标准的修订
评审：质量管理的有效手段
评审（Accreditation)是： 应用当代质量标准评审医疗机构 整个过程以病人为中心，以该医疗机构为
统一的整体，旨在促进工作的改进，而不 是以处罚为目的
我省启动第二轮医院评审的意义
▲适应城市医药卫生改革不断深入的需要 ▲适应卫生全行业管理的需要 ▲医院发展、定位与导向的需要
16项，每一项目中若有一条不符合 要求，则该项作为不合格
❖1、医院核定床位数 ❖2、床位主要专科分科数 ❖3、出院病人平均住院日 ❖4、完成指令性任务 ❖5、卫生技术人员配备比例 ❖6、主要科室高级卫生技术人员配备 ❖7、进修任务
❖8、科研立项与成果 ❖9、外聘卫生技术人员管理 ❖10、技术准入许可 ❖11、传染病报告 ❖12、医疗收费 ❖13、药品政策 ❖14、特类及四类手术比例 ❖15、信息化管理 ❖16、医疗安全
医疗质量形成过程
❖基础质量 由质量要素组合而成 ❖环节质量 由基础质量的动态运作形成 ❖终末质量 由各项工作环节质量综合而成
质量要素
人员素质 医疗技术和服务功能 医疗环境和设施空间 医疗设备 药品和物资 时间的掌握和利用 信息
环节质量
门急诊医疗服务质量环 住院医疗服务质量环 院内行政后勤服务质量环
医院等级的确认
对具备所申请等级资格的医疗机构，以 专家评分值为基础，由相应医疗机构评 审委员会综合评议后具名投票确认
名额超过该等级控制总额范围的，按申 报级别低一级确认
凡超过本评审委员会认定权限的医疗机 构，转下一级评审委员会确认
评审的日常考核
评审与医疗机构的日常工作考核相结合 发挥各级医疗质控中心的作用 ，质控中
心对医疗机构的质量抽查结果以20%的 比例列入相应评审内容
浙江省综合医院等级评审标准
一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率：% （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率：% （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率：%
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。
技术指标分科检查见表2。
“技术水平”分科考核内容见附件三。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。
表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率：% 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。
浙江中医医院等级评审
浙江省第三周期中医中西医结合医院等级评审专家组工作职责浙江省中医药管理局根据省卫生厅医院等级评审工作总体部署，组织成立等级医院评审专家组，承担具体检查评审工作。
一、专家组组长职责1．全面主持评审工作，协调解决评审相关事宜。
2．负责培训本评审专家组成员。
3．主持评审汇报会、反馈会。
4．组织撰写评估报告，做好各组资料的汇总及签字。
5．向省中医药管理局做好汇报工作。
二、评审专家组成员职责1．服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
2．按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
3．熟悉《浙江省中医医院等级评审标准》（2010版）、《浙江省中西医结合医院等级评审标准》（2010版）及相关文件；掌握评审方法和工作流程。
4．根据评审工作安排准时参加评审预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
5．按时完成评审材料报送，要求每位专家自备手提电脑，评审资料以电子稿形式报送到评审组秘书处。
6．遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场。
—1 —7．着正装，佩带相应证件。
8．不接受超标准食宿安排，评审期间中午一律在医院食堂用餐，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
9．未经允许，不得向外界泄露评审情况，不以个人名义作出承诺。
—2 —— 3 —二、专家构架（一）专家组框架行政组医疗组临床 麻醉 护理 护理 院感影像药剂 临检 综合组财务设备、信息、总务病理组 长行政中医医疗Ⅱ组医疗Ⅰ组（二）专家组人员结构职务数量专业检查内容组别总数组长 1 1人行政组2 行政行政医疗服务管理（其中1人担任评审秘书）行政组3人1 中医中医医疗组Ⅰ2 西医（内外）技术水平医疗组Ⅰ（临床）6人2 中医病历单病种重点专科临床路径中医基础理论考试1 临床三类1 麻醉麻醉医疗组Ⅱ1 影像影像医疗组Ⅱ（影像）1人1 护理护理医疗组Ⅱ（护理）1人1 院感院感医疗组Ⅱ（院感）1人1 药剂药剂医疗组Ⅱ（药剂）1人1 临检临检门诊病人满意度医疗组Ⅱ（临检）1人1 病理病理住院病人满意度医疗组Ⅱ（病理）1人综合组1 设备设备职工满意度综合组（设备、信息、总务）1人1 财务财务综合组（财务）1人联络员 1 1人19人—4 —三、评审议程二级医院评审议程日期时间内容备注第一天上午8:30～9:30汇报会1.当地领导讲话2.介绍评审专家及评审相关事宜3.听取医院情况汇报4.组长部署评审工作（抽签、工作对接）9:30～12:00现场模拟考核分组检查第一天下午14:00～18:00分组检查15:00～16:00中医经典考试、问卷调查19:00～21:00评审组会议第二天上午8:00～12:00三级查房分组检查第二天下午13:00～15:00汇总14:00～15:30反馈会：1.评审组反馈检查情况2.医院领导发言3.领导讲话15：30 撤离—5 —三级医院评审议程日期时间内容备注第一天上午8:30～9:30汇报会1.当地领导讲话2.介绍评审专家及评审相关事宜3.听取医院情况汇报4.组长部署评审工作（抽签、工作对接）9:30～12:00现场模拟考核分组检查第一天下午14:00～18:00 分组检查15:00～16:00 中医经典考试19:00～21:00 评审组会议第二天上午8:00～12:00三级查房问卷调查分组检查第二天下午14:00～18:00 分组检查19:00～21:00 评审组会议第三天上午8:30～10:30 汇总10:30～12:00反馈会：1.评审组反馈检查情况2.医院领导发言3.领导讲话第三天下午撤离—6 —四、中医医院任务安排表职务职责任务具体分工组长全面主持评审工作①主持评审汇报会、反馈会②做好与被评审单位的沟通协调工作③协调评审中的疑难及争议性问题④组织撰写评估报告，做好各组资料的汇总及签字⑤向省中医药管理局做好汇报工作略行政组承担行政组评审工作①一类指标：1、（1）（2）（4）（6）；2-7②二类指标：综合能力1-16，18-21、37-60③二类指标：中医特色1-5、7、9-10、12、14-16；20-24④三类指标：1-27；51-59；68-71；172-175；246-251；257-262；276-280 ，08-310⑤参加医疗中医组1的检查，中医理论考试等⑥做好行政组评审资料的汇总及签字⑦及时向组长汇报评审工作中存在的问题行政组检查内容：①一类指标：1、（1）（2）（4）（6）；2-7②二类指标：综合能力1-16,18-21、37-60 ；③三类指标：1-27；172-175；246-251；276-280中医组：检查内容：①二类指标：中医特色1-5、7、9-10、12、14-16；20-24中医特色6、8、17；中医单病种②三类指标：51-59；68-71；257-262；308-310；60-67；185-209③中医基础理论考试④病历检查：单病种、住院病历、归档病历检查⑤中医单病种考核，重点专科诊疗方案考核，临床路径考核医疗Ⅰ组承担医疗组（临床）评审工作①二类指标：中医特色6、8、17综合能力8（16），30，32，33中医单病种（135份病历）技术水平；—7 —医疗Ⅰ组承担医疗组（临床）评审工作②二类指标：中医特色6、8、17③三类指标：28—35；40-42；47-50 ；60-67；72-77；78—103；104-111；131-136；185-209（20份病历）；252-256④中医归档病历20份，运行病历10份⑤三级查房3个（内、外、重点专科）⑥模拟案例⑧做好医疗（Ⅰ组）评审资料的汇总及签字⑨及时向组长汇报评审工作中存在的问题临床组检查内容：①技术水平：外科手术病历、留观病历、急诊抢救（EICU）病历、急危重症病历等；②三类指标：28—32；40-42；47-50；33-35；72-77；78-103；104-111；252-256；③模拟案例考核综合1、行政1、内1、外1、护理1、院感1、总务（设备）1、检验1、放射1④三级查房内科组：综合、中医、行政、护理外科组：综合、中医、行政、麻醉⑤技术指标检查：临床内外科各一人⑥其他现场检查时间安排汇报会后：模拟案例考核、现场检查（急诊）案例考核结束后：技术指标检查现场检查（门诊）现场检查（ICU）次日上午8时：三级查房同步进行其他现场检查—8 —承担麻醉组评审工作二类指标：综合能力8（16），30，32，33；三类指标（6项）：131-136检查内容：二类指标：综合能力8（16），30，32，33；三类指标（6项）：131-136医疗Ⅱ组承担医疗组（影像、护理、院感、药剂、临检、病理）评审工作1. 做好医疗（Ⅱ组）评审资料的汇总及签字2. 及时向组长汇报评审工作中存在的问题3. 完成本组检查工作检查内容：影像：二类指标：综合能力26、27条；三类指标：157-171护理：二类指标：综合能力17条、中医特色18条；三类指标：43-46；176-178；210-232院感：二类指标：综合能力22条；三类指标：36-37；112-130；151-156；263-268药剂：一类指标：1、（5）；二类指标：综合能力24、25；中医特色11、19；三类指标：38-39；233-245临检：一类指标：1、（3）；二类指标：综合能力28、29、30；三类指标：137-150；门诊病人满意度调查病理：二类指标：综合能力31条；三类指标：179-184；住院病人满意度测评综合组承担综合组评审工作1. 做好综合组评审资料的汇总及签字2. 及时向组长汇报评审工作中存在的问题3. 完成本组检查工作检查内容：设备、信息、总务：三类指标：290-298；269-275;299-307；职工满意度调查财务：二类指标：综合能力23、34、35、36条，中医特色13条；三类指标：281-289—9 —五、评审组反馈流程一、行政组组长反馈二、中医组组长反馈三、医疗Ⅰ组组长反馈四、医疗Ⅰ麻醉组反馈五、医疗Ⅱ影像组反馈六、医疗Ⅱ护理组反馈七、医疗Ⅱ院感组反馈八、医疗Ⅱ药剂组反馈九、医疗Ⅱ临检组反馈十、医疗Ⅱ病理组反馈十一、综合设备、信息、总务组反馈十二、综合财务组十三、评审组组长总结反馈—10 —。
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医疗设备临床使用安全风险管理 --PDCA案例分析
2、调查、分析原因
经现场仔细查看，发现ISE电极前后管路内壁粘附大量浅黄色的胶状 物，此胶状物能很好地被次氯酸钠溶液溶解，初步分析该物质极有可 能是蛋白质类物质。经过分析标本成分，当真空管抗凝剂抗凝效果不 好时，标本里面很容易产生纤维蛋白，而且当离心分离效果不好时， 吸样针吸样过程中，絮状物粘附在吸样针表面带入ISE检测通道，经 过较长时间的工作不断积聚，最终导致管路堵塞。ISE流路不畅极易 引起定标不通过。每次保养完成后3天左右又会发生堵塞。比较我院 另一台大生化分析仪AU5431机型，在长时间的工作过程中从未发生 类如AU400一样的ISE管路堵塞现象。通过询问该室操作人员，了解 到该机型使用的配套采血管不含抗凝剂，标本在较长时间的充分静置 后，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，再经过10分钟的离心处理，纤维 蛋白较为彻底地被分离到试管下层，使得最上方的血清层较为纯净。 因此AU5431不曾出现常发性的ISE管路堵塞情况。
PDCA简介
最早由美国统计学家戴明博士1950年提出来的，它 反映了质量管理活动的规律 ，所以又称为“戴明 环”。 PDCA循环最初应用于品质管理中,后扩及应用到各 阶层、各领域的管理思维及行动上,是能使任何一项 活动有效进行的合乎逻辑的工作程序; PDCA循环是 提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证体系 运转的基本方式 PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方 法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各 种管理技术和方法
医院等级评审中的可持续质量改进理念
持续质量改进的观点是由美国著名学者 W Edward Deming倡导的全面质量管理演变而来的。 持续质量改进指通过过程管理以及改进工作使服务得以满 足临床的需要。 它是在全面质量管理基础上发展起来的，更注重过程管理 和环节质量控制的一种新的质量管理理论。 20世纪70年代将这一新的管理体系应用于医疗质量管理
医疗设备临床使用安全风险管理 --PDCA案例分析
4、制定新流程，改进原工作流程 分析了故障产生的机理后，跟检验科相关人员商讨， 对操作方案做出如下调整： 1）更换采用干粉抗凝剂的真空采血管，提高抗凝效 果。 2）提醒采血员，规范化操作，采血后充分摇匀真空 管，确保抗凝剂与血液充分混匀，强化抗凝效果。 3）把离心时间统一规定为10分钟@3000rpm，保证 离心分层质量。 希望达到目标：发生ISE堵塞的概率达到AU5431水平
第三周期医院等级评审中的医学装备 管理的三类指标检查
（三）适合模拟考核检查的项目，采用横向综合串联 检查方法
例如：281（5）有医疗设备故障和意外事件的应急预案，定 期考核实施应急预案的有效性。 检查医疗设备故障和意外事件的应急预案，现场模拟考核 医疗设备故障和意外事件实施应急预案的有效性； 284 （3）医用气体系统应符合国家规定的相关标准， 有安全报警系统，报警位置应确保24小时有员工值班，定 期维护并有记录 现场模拟考核检查医用气体系统安全报警系统启动时各相关 部门的人员反应及处理的及时性，如医用氧气、压缩空气 报警情况
浙江省第三周期医院等级评审中的新思路
医院等级划分通过二类指标评定划分: 标准分“综合管理”，“质量安全”，“技术水平”三个部 分 其中综合管理51项，质量安全27项，每项含有若干 子项目。每一项目中有一个子项目不符合要求，则该 项为不合格。 要求项目≥90%合格为达标。＜90%--＞85%可以 降级确认,或者一年后复评. 评审标准中三类指标,实现同一化管理
PDCA的4个阶段、8个步骤。
D（DO）(实施)：
C（CHECK）(检查)：
6） 检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比；
（5）执行，按措施计划的要求去做；
A（ACTION） (评估、总结)：
划的 不足； （8）把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环 中去解决
（7） 总结成功的经验，制定相应的标准，改进原先计
二类指标“（十）设备管理 ” 检查方法与说明
25 设备准入 按照《大型医用设备配置与使用管理 办法》相关要求，配置和使用大型设备
检查医院固定资产登记的所有在用的卫生部规定的甲、乙 类品目中的大型医用设备，必须全部都有卫生部统一的配 置许可证，包括正 式配置许可证和临时配置许可证，并 检查配置许可证上的型号与实际在用大型医用设备的规格 型号是否一致。 如检查发现实际在用大型医用设备没有卫生部正式配置许 可证和临时配置许可证，或者配置许可证上的型号与实际 在用大型医用设备的规格型号不一致，均认为不合格。 如大型医用设备正在验收或上报申请配置许可证期间， 应以省卫生厅批准购置大型医用设备的文件为准，认为合 格。但实际购置的规格与卫生厅批准文件同意购置的规格 不一致，也认为不合格。
阶梯式上升
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环， 不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过 程
PDCA-案例分析
案例1：
医院大型 生化分析仪电解质模块（ISE模块）堵塞问题及 PDCA管理 P（PLAN）(计划)： 1、发现存在的问题及安全隐患 在2010年7-8月之间，医院急诊化验室的AU400大 生化分析仪的ISE模块经常报错，如：定标通不过。报 “DI-PORT OVER FLOW”。或者整个电解质模块漫水等 故障。 ISE无法使用，该问题的频繁出现对设备的使用造 成较大的影响，除了影响到及时的给病人出化验结果外其 故障很可能还会对检验精度造成影响。
PDCA循环四个明显特点
周而复始
PDCA循环的四个过程不是运行一次就完 结，而是周而复始地进行。一个循环结束了， 解决了一部分问题，可能还有问题没有解决， 或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA 循环，依此类推。
PDCA循环四个明显特点
大环带小环
类似行星轮系，一个公司或组织的整体运行 的体系与其内部各子体系的关系，是大环带 小环的有机逻辑组合体。
浙江省综合医院等级评审标准（2010版）
浙江省第三周期医院等级评审中的新思路
医院等级评审质量控制准入项目（二类）中与医 学装备备管理相关内容
一 、综合管理， （五） 行政管理 46 职业化培训， （3） 职能部门主要负责人五年内必须参加职业化培训不少于 60学时，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料 二 、质量安全 （十）设备管理 ， 25设备准入 按照《大型医用设备配置与使用管理办法》相关 要求，配置和使用大型设备 26 设备质量保证 （1）对生命支持和急救设备开展预防性维护、性能检测与校 准工作并有记录。 （2）运行的医疗设备完好率达100%，待修与报废设备要有 标记。
（二）带 “*”标记项目检查要点：运用PDCA的 管理法则进行评价，
根据PDCA方法（Plan计划、Do实施、Check检查、Action 行动）进行定性评定，根据评定结果，实行0、1、2、3四 个等级的半定量评分方法。
0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施； 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； 2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈； 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，持续改 进。
二类指标“（十）设备管理 ” 检查方法与说明
26 设备质量保证 (两个子项目)
（1）对生命支持和高风险设备进行预防性维护、安全 性能检测与校准并有记录， 检查方法：检查预防性维护、性能检测与校准记录， 要求医院提供从检查标准中定义的生命支持和高风险 设备目录中的医疗设备开展预防性维护的计划，性能 检测与校准记录2份。不能提供预防性维护计划和性能 检测与校准记录或记录不真实的均为不合格。 预防性维护、安全性能检测与校准工作在医院条件不 具备时，可以由医疗设备生产厂商协助完成，但医院 必须共同参与分析和统一格式的记录。
PDCA的4个阶段、8个步骤。
P（PLAN）(计划)
一个PDCA循环一般都要经历以下4个阶段、 8个步骤。 四个阶段就是P、D、C、A；
（1）分析现状，发现问题； （2）分析问题中各种影响因素； （3）分析影响因素中的主要原因； （4）针对主要原因，采取解决的措施； --为什么要制定这个措施？--达到什么目标？ --在何处执行？--由谁负责完成？ --什么时间完成？--怎样执行？
第三周期医院等级评审中的医学装备 备管理的三类指标检查
三类指标评价方法，按照“评审标准说明”， 检查中采用评审内容50%打包抽查：评审 分三种方法评价：
（一）标准中无 “*” 标记的检查要点：采用常规 计分方法，按优、良、中、差评分。
第三周期医院等级评审中的医学装备 备管理的三类指标检查
第三周期医院等级评审中的医学装备管理 的三类指标检查
医学装备管理评审内容（三类指标）7条
278 医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部 门规范的要求。 279 建立医学装备管理保障体系，落实保障机制 280 规范医学装备采购 281 加强临床准入与评价管理 282 规范医疗器械使用操作规程，开展临床使用安全 质量控制与风险评估，完善监督机制 283 加强人员培训与考核 284 医学装备使用环境符合安全要求
二类指标“（十）设备管理 ” 检查方法与说明
2）运行设备完好率达100%，待修和报废设备 有标记。
检查方法：现场抽查使用科室登记在设备台帐的在用 医疗设备1-2种（建议选择生命支持和高风险医疗设 备），每1种检查两台。现场检查设备是否能正常开机 、各项功能是否正常工作、安全报警功能是否有效。 如果发现有一台被检查设备在没有标明待修和报废情 况下，而不能正常开机、部分功能不能正常工作、有 部分安全报警功能失效的均为完好率不合格。 如果发现使用科室登记在设备台帐上的在用医疗设备 并在使用登记上是有正常运行记录的，而实际上没有 在使用科室使用的也认为完好率不合格。