学生健康监测表
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
中学2023年春季开学学生健康状况监测表(1)
2.13
2.14
2.15
2.16
2.17
2.18
2.19
体温
是否有发热、干咳、乏力、咽痛等症状
学生基础健康信息情况
是否有其他疾病(在括号里打√)
是()否()
如有其他基础疾病，请准确、详实的填写在方框中（需清楚的说明疾病名称以及程度）
学生心理健康状况说明：
填报人签字（学生家长或监护人）
填报期
2023年2月19日
中学2023年春季开学学生健康状况监测表
学生基础信息
学生姓名
性别
班级
监护人姓名
联系电话
家庭住址
新冠病毒感染情况
是否感染已康复(新型冠状病毒)
是否处于感染期(新型冠状病毒)
是否尚末感染(新型冠状病毒)
新冠病毒疫苗接种情况
是否接种了新冠病毒疫苗，接种针数
未接种疫苗原因或禁忌症说明
开学前7天体温监测记录(逐日记录体温状况)
说明：1.家长须如实填写此表，并对所填内容真实性负责，在开学报到时学生将纸质版上交给班主任。
2.如有新型冠状病毒感染相关临床症状：发热、干咳、乏力、咽痛等症状，要进行抗原检测或核酸检测，如检测结果确认感染病毒，须如实报告学校，暂缓返校；症状消失后需持48小时内核酸检测报告入校
3.如学生有任何心理健康问题请先与班主任老师沟通。
返校学生健康监测信息调查表
返校学生健康监测信息台账
天数
日期
体温是否
≥37.3℃
本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状
健康码（每日更新）
第1天
2月14日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第2天
2月15日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第3天
2月16日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
安全承诺
本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
班级：学生签字：家长签字：
第10天
2月23日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第11天
2月24日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第12天
2月25日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第13天
2月26日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第14天
2月27日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
返校当天
2月28日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第4天
2月17日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第5天
2月18日
是□否□
是□否□
红色□橙色□绿色□
第6天
2月19日
是□否□
是□否□
重庆市涪陵区中小学生健康体检表
检查
龋齿
牙周
内科
检查
心
肺
肝
脾
外科
检查
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
注：1.学生个人信息由学校准确填写，“生源”指学校所在地，填“城市”或“农村”；
2.dmf表示乳牙，DMF表示恒牙。其中D、d为龋齿，M、m为龋失，F、f为补牙。
重庆市涪陵区中学生体质健康监测表
乡（镇、街道）学校年级班
姓名：性别：出生日期：年月日民族：生源：
学
年
检
查
项
目
日
查
检
期
年级
年级
年级
年月日
年月日
年月日
形体指
标检查
身高(cm)
体重(kg)
生理功能
指标检查
肺活量（ml）
血压(mmHg)
脉搏(次/分)ຫໍສະໝຸດ 眼科检查裸眼视力
左
右
沙眼
左
右
口腔
检查
龋齿
牙周
内科
检查
心
肺
肝
脾
外科
检查
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
注：1.学生个人信息由学校准确填写，“生源”指学校所在地，填“城市”或“农村”；
重庆市涪陵区小学生体质健康监测表
乡（镇、街道）学校年级班
姓名：性别：出生日期：年月日民族：生源：
项
检
查
目
学
年
检
查
日
期
年级
年级
年级
年级
年级
年级
年月日
年月日
学生14天健康状况监测记录表
学院名称： 姓名：班级:学号:日期体温源自℃所在城市
是否有发热、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状
是否有境外或非低风险地区活动轨迹
是否为已治愈未超过14天的病例
是否密切接触过新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者
是否检测过核酸
共同居住家人是否有重点地区旅居史
共同居住家人健康状况是否良好
本人
签字
注: 1、开学前需连续14天测温，如实填写此表。
2、.本人承诺以上信息属实，如有违反将承担《中华人民共和国传染病法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。
学生健康监测表(一生一档)(1)
9月10日
9月11日
9月12日
9月13日
说明：1.暑期每日自行测温如实填写，有异常（发烧，咳嗽等）情况请填写就诊记录，离开本省则填写行踪记录 2.如有离琼要向学校报备，除在此表简单填写外，另将详细信息上报学校后再由学校上报教育局。
儋州市中等职业技术学校2020年秋季学期 学生疫情防控健康监测表
基本情 况
班级
姓名
性别
家庭住址
监护人
电话号码
日期
体温检测
健康记录（异常要求填写） 行踪记录（离开本省要求填写）
上午 中午 下午 异常情况 就诊医院 就医结论 外出时间 目的地 返回时间
备注
9月4日日
9月8日
9月9日
7天学生健康监测记录表
7天学生健康监测记录表
一、生存情况
1.家庭状况：学生7天来学校生活安定，并没有特别的情况发生。
2.饮食情况：学生每日的三餐定时，饮食均衡。
3.睡眠情况：睡眠品质良好，午睡习惯定期，每晚早上6点起床。
4.作息情况：学生不晚熬夜，定期参加课外活动。
5.疾病情况：学生未发现有任何疾病，体检状况良好。
二、表现情况
1.学习表现：学生按时完成作业，积极参加课堂学习，专注学习，礼貌举止，具有很强的自主学习能力。
2.心理状态：学生表现出积极向上的心态，情绪稳定，社交能力也较突出。
3.活动表现：运动表现正常，社交活动较多，受到班级同学的好评。
三、考试情况
1.抽测考试：学生以优异的成绩得到老师、校长的认可，作为优秀学生示范。
2.月考：学生准备充分，考得非常让人欣慰，成绩在班上也是位列前茅。
3.期末考：学生党构筑良好的学习计划，期末考试取得的成绩很满意。
四、学生评价
1.老师评价：学生学习乐观、勤奋，品行端正，教室内表现永葆兴趣，有很强的社交组织能力，受到老师的赏识。
2.同学评价：受到班上其他同学的一致好评，为同学们提供了良好的帮助，经常参加同学间的交流和活动。
3.家长评价：家长满意孩子作业及考试成绩，对孩子的学习态度和班级活动参与度给与好评。
2022学校新一年级学生开学健康申报表健康监测表(最新版)
□其他 □无离杭
（4）中高风险地区旅居史： □ 是 □ 否
（5）境外旅居史： □ 是 □ 否
（6）与境外返杭人员有过接触史： □ 是 □ 否
（7）与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史： □ 是 □ 否
返校前学生健康监测情况（自8月15日开始填写）
5．开学前14天期间的居住地址：
①_____________________________________________
②_____________________________________________
6．目前健康码状态： □ 绿码 □否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适症状： □ 是 □ 否
8．开学前14天是否曾去过医院就诊：
□ 是（如是，诊断疾病为：_________________） □ 否
9．开学前14天期间是否有以下情况：
（1）健康码不全是绿码： □ 是 □ 否
（2）离开杭州去过其他地区： □ 是 □ 否
如是，请填写具体地区：_________________________________
日期
体温测量记录（请填写“正常”或“不正常”。其中体温小于37.3°为正常；体温≥37.3°为不正常）
咳嗽
健康码
学生父母健康码
上午
下午
有
无
父
母
8月15日
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
学生返校前14天健康状况检测表
学生返校前14天健康状况检测表学生返校前14天健康状况检测表为了确保学校返校工作的顺利进行，保障学生们的身体健康和安全，我们要求所有返校的学生在返校前进行14天的健康状况检测。
以下是健康状况检测表：第一部分：个人信息姓名：性别：年龄：身高：体重：联系电话：学号：第二部分：健康监测表日期体温咳嗽呼吸困难嗅觉/味觉丧失其他症状是否有或者曾经有过（如发热、乏力、肌肉酸痛、头疼、咽痛、恶心、腹泻等）第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天第十天第十一天第十二天第十三天第十四天说明：1. 体温应使用电子体温计测量，每日测量两次（早晨和晚上）；2. 如发现任何症状，请如实填写，并主动向学校报告；3. 如有医生诊断，应在诊断结果栏填写并注明医生姓名和诊断日期；4. 如确诊为新型冠状病毒感染病例，应及时向学校报告。
注意事项：1. 每日填写，每日保存，连续14天；2. 如不能按规定时间返校，请提前告知老师；3. 如有发热等症状，请在家隔离，并及时就医。
总结：以上是学生返校前14天健康状况检测表。
学生们需要按照要求，切实做好健康状况监测工作，做到自我保护，避免感染的发生。
同时，学校也将加强防疫措施，做好学生的健康管理工作。
相信在全社会的共同努力下，我们一定能够共同抗击新型冠状病毒，保护好自己和身边的人。
在新冠疫情不断肆虐的情况下，每个人都需要做好自我保护。
学生们返校前14天的健康状况检测表起着至关重要的作用，可以帮助学校更好地了解学生的身体状况，及时隔离疑似感染者，避免疫情在校园内蔓延。
同时，学生们也需要做好自我防护。
除了严格按照规定时间填写健康状况检测表外，学生们还应该做好以下几点：1. 戴口罩。
口罩是有效防止病毒传播的一种手段。
学生们在出门、与他人接触、乘坐公共交通工具等情况下都需要佩戴口罩。
2. 多通风。
室内是病毒传播的高风险区域。
学生们在宿舍、教室等室内空间内时，应及时打开窗户进行通风，减少病毒滞留时间。
成都市中小学在校学生健康检查表
成都市中小学在校学生健康检查表
L*
2.结核病筛查按照《成都市卫生局成都市教育局关于明确学校结核病筛查有关事宜的通知》规定执行。
学生形态机能汇总表
学校：区县：体检单位:
总计
学生营养状况汇总表学
学生近视状况汇总表
附件5
学生晶齿情况汇总表
学生龈齿情况汇总表
学生体检质量督查评价记录表 一、基本情况
体检学校地址
计划体检人数 计划体检时间一日联系人 电话 体检机构 负责人 电话 体检队医务人员数 二、现场督查整改记录
1、体检流程安排（是 否）符合标准，若不符合，整改意见
2、体检设施设备（是 否）符合标准，若不符合，整改意见
3、体检医务人员资质（是否）符合标准，若不符合，整改意见
4、体检操作（是否）符合标准，若不符合，整改意见
5、体检记录是否符合标准
共抽查体检报告 份，其中：存在缺漏项报告 份，书写不符合规定的 报告 份，检测结果没有医师签名的报告 份，存在可疑数据的报 告 份，经核实，可疑数据确定为错误的报告 份。
6、随机复测
共复测一项次，其中误差超过允许范围的有 项次，误差率 三、督查意见
督查单位： 督查人：
督查时间： 年 月 日
附件7
附件6
被督查单位： 陪同人： 日期： 年 月 日
成都市学校综合卫生监测点校名单
附件8
信息公开类别：主动公开 成都市教育局办公室 发
附件8
2015年7月10日印。
中小学学生健康状况监测表及承诺书
本人承诺：我已知晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向所在单位报告，并立即就医。我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情及接触史、离湘史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
本人签名
（请用正楷字）
家长签名
（请用正楷字）
填写时间：初一新生请从8月10日开始填写；8月23日上交纸质版；
初二、初三学生请从8月15日开始填写；8月29日上交纸质版。
XX市学校暑假健康状况监测表及承诺书
姓名：身份证号：班级：
天数
日期
体温是否低于37.3℃
本人及家人身体健康状况
是否接触境外返湘人员或
中高是□ 否□
正常□ 异常 □
否□是□
否□是□
第2天
月日
是□ 否□
正常□ 异常 □
否□是□
否□是□
第3天
月日
是□ 否□
正常□ 异常 □
天数日期体温是否低于373本人及家人身体健康状况是否接触境外返湘人员或中高风险地区返湘人员是否去过境外和港澳台地区和或中高风险地区正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常本人及家人身体不适情况接触境外和港澳台地区和或中高风险地区返湘人员情况及离湘情况记录时间地点本人承诺本人承诺
否□是□
否□是□
第10天
月日
是□ 否□
正常□ 异常 □
否□是□
否□是□
第11天
幼儿园学生健康监测表模板
健康监测卡填写要求:
1.此健康卡从开始记录，直至开学，可使用电子版。
2.每日体温监测两次，上下午各一次，时间尽量固定。
3.测量体温前30分钟尽量避免剧烈运动、进食、喝冷热水、沐浴或者进行冷热敷。
4.如果测量值高出正常范围一点点，可能存在误差，可多次测量取平均值。
5.如果出现异常可联系社区或医院，并向幼儿园报告，并逐级上报。
6.入园第一天，必须打印纸质版，由家长签字后上交至班主任处。
7.此表要如实填报，如果发现有瞒报、误报等现象，将按“长春市公安局关于依法严厉打击危害疫情防控12类违法犯罪行为通告”严肃追责。
家长签字上交日期。
山西省2023年下半年高中生健康状况监测登记表
山西省2023年下半年高中生健康状况监
测登记表
说明：
- 请山西省所有高中学校在2023年下半年为所有高中生进行健康状况监测，并按照上述表格登记各项数据。
- 学生姓名填写学生的真实姓名。
- 性别填写学生的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
- 年龄填写学生的实际年龄。
- 身高填写学生的实际身高，单位为厘米。
- 体重填写学生的实际体重，单位为千克。
- 体质指数（BMI）根据身高和体重计算得出，计算公式为
BMI = 体重（kg）/ 身高（m）的平方。
- 血压填写学生的血压状况，将收缩压和舒张压以“/”分割填写，单位为毫米汞柱（mmHg）。
- 视力状况填写学生的视力情况，如“正常”、“近视”、“远视”等。
- 听力状况填写学生的听力情况，如“正常”、“听力受损”等。
- 是否患有慢性病填写学生是否患有慢性病，如“是”或“否”。
- 备注栏可填写其他相关信息或特殊情况说明。
请各县（市、区）教育局负责协调各高中学校进行健康状况监测，确保登记表的准确性和完整性。
监测数据将用于学校健康管理
和学生健康状况的评估，请妥善保存和管理这些数据。
以上为山西省2023年下半年高中生健康状况监测登记表样例。
谢谢合作！。
071-新建小学2022-年寒假学生健康监测表
新建小学2022 年寒假学生健康监测表
学生姓名：性别：班级：年级班
家庭住址：联系电话：
1. 自 2 月 13 日是否外出凉州区，去过何地：是否
2.近 14 天是否接触过来自中高风险区的亲属朋友：是否
3.是否与确诊病例有交集 (是/否)。
如与确诊病例有交集，是否如实向社区报备 (是/否)，采取的措施是什么 (集中隔离/居家隔离/无措施) 。
4.近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是否
5. 目前，你的健康码为 (绿色/黄色/红色)
6.近 14 天您本人是否有如下症状：
发热咳嗽咳痰鼻塞流涕咽痛
头疼乏力肌肉酸痛结膜炎气促呼吸困难胸闷呕吐乏力
7.家人健康情况：
本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控责任，并承担相应的疫情防控法规责任。
家长签字：时间：年月日
班主任审核意见：是否满足入校条件是否
审核人签字：。
学生复课复学,学生健康监测表模板
尊敬的家长、亲爱的同学：
按照XXXX及学校疫情防控工作的要求，为保障学生顺利开学，请各位家长、各位学生如实上报学生假期情况，认真填写，以防影响疫情误判，导致严重后果将会承担相应的法律责任，特此告知！战役必胜！
学生姓名
性 别
年 龄
年 级
详细住址
学生身体健康状况
家庭成员（或假期同居住者）身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往疫情防控重点地区（如去过请将时间、地点等情况进行详细说明）
本人及同住家庭成员假期是否接触疫情防控重点地区高危人员（如接触过请将时间、地点等情况进行详细说明）
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（如接触过请将时间、地点等情况进行详细说明）
所居住小区是否有 确诊或疑似病例
家长或同居者
签字
家长或同居者联系方式
填写要求：
1.学生返校前自查症状、自测体温，出现相关症状பைடு நூலகம்体温≧37.3℃，应立即报告学校，及时就医，待疾病痊愈后携带医疗机构证明再返校。
2.开学时务必持纸质版防控学生健康监测表报到。
日期
体温
是否居
家隔离
是否有身体不适状况
日期
体温
是否居
家隔离
是否有身体不适状况
10 月 1日
10 月 5 日
10月 2 日
10月 6 日
10月 3 日
10月 7 日
10月 4 日
是否有 外出史
如有外出史请填写
外出时间
外出地点
返回时间
是否在 太原
外出交通工具
返回交通工具
本人承诺以上信息真实有效，如发生隐瞒，造成疫情发生，愿意承担一切法律责任。