砂浆配合比设计委托单
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砂浆配合比设计委托单
试验报告单
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单委托编号：
委托单位见证单位
工程名称单位工程名称工程部位
样品编号检测周期
设计砂浆强度等级M7.5 种类
稠度
㎜
水泥生产厂家、牌试验报告编号水泥品种：复合硅酸盐水泥强度等级：
砂子产地：山东烟台品种：河砂规格：中砂
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
样品状态正常（）异常（）
委托参数
主要检测参数其它检测参数稠度保水性强度抗冻性抗渗
依据标准
备注1、按规定留样是□否□
2、按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
土试表。
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
砂浆配合比试验委托单
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：。
砂浆配合比委托单
砂浆配合比委托单
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
砂浆配合比委托单
90m³
2015.5.15
/
/
2
水泥
P.C32.5R
B051#
尧柏
/
2015.5.14
主体
5Kg
38t
2015.5.15
/
/
3
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
委托检测参数
M5混合砂浆配合比设计
检测依据
JGJ/T98-2010
检测类别
委托检测□见证检测□其他□
检毕样品的处理方式
废弃□委托检测公司处理□取回□
报告方式
取样地点
施工现场
送样人
陈康
见证人员
考核合格证号：
施工单位
试验员
考核合格证号：/
特种操作
人员
/上岗证号：/
委托检测相关信息
序号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
砂子
中砂
/
旬河
/
2015.5.10
主体
10Kg
本公司保证检测的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本公司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
收样人签字：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应报告交付方式
2015.5.15
/
/
2
水泥
P.C32.5R
B051#
尧柏
/
2015.5.14
主体
5Kg
38t
2015.5.15
/
/
3
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
委托检测参数
M5混合砂浆配合比设计
检测依据
JGJ/T98-2010
检测类别
委托检测□见证检测□其他□
检毕样品的处理方式
废弃□委托检测公司处理□取回□
报告方式
取样地点
施工现场
送样人
陈康
见证人员
考核合格证号：
施工单位
试验员
考核合格证号：/
特种操作
人员
/上岗证号：/
委托检测相关信息
序号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
砂子
中砂
/
旬河
/
2015.5.10
主体
10Kg
本公司保证检测的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本公司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
收样人签字：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应报告交付方式
C-07-02砌筑砂浆配合比设计委托单
□烧结砖砌体
□石砌体
□其它：
□水泥砂浆
□混合砂浆
□预拌砌筑砂浆
原材料状况
原材料
名称
样品编号
生产厂家及品牌
/产地
品种
强度等级/规格
水泥
砂
外加剂
混合材
样品状态
□正常□异常，状态描述：
收样人
收样日期
20年月日
备注
注：1.您所填写的各项参数将直接影响检测报告内容，敬请各委托单位认真填写并保持书面整洁,不得涂改。
表格编号：C-07-02
******建筑工程质量检测站
砌筑砂浆配合比设计委托单
委托编号
委托日期
第一联:收发室留存（白）第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）
20年月日
委托单位
送样人
电话
第一联:收发室留存（白）第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）
工程名称
样品处理意见
□退样不退样
2.非粗线框中的内容由委托人填写，粗线框内的内容由接受委托人填写，可选项在□内打“√”确认。
3.收样5个工作日后，委托方凭本委托单到检测站缴费后领取报告。
保密要求
□有□无
见证人单位
见证人
电话
样品信息
检验性质
□见证取样送检□普通送检□监督抽检□其他：
检验参数
□砂浆配合比设计□其他：
检验依据
□《砌筑砂浆配合比设计规程》（JGJ/T 98-2010）
□《建筑砂浆基本性能试验方法标准》（JGJ/T 70-2009）
样品编号
设计要求
工程部位
砌体
种类
强度
等级
稠度
砂浆、混凝土配合比设计委托书
品种等级、规格、掺量
原材料检测编号
样品状态特征描述
水泥
淄博锦川水泥有限公司
P﹒C 32.5
深灰色粉末、无硬块、手捻无颗粒
砂
胶南
中砂颗Biblioteka 状、无杂质石子胶南
10-20m
颗粒状、无杂质
水
现场
自来水
外加剂
掺合料
其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其他约定
委托人
见证人
联系方式
见证单位
受理人
收费情况
说明: 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生；
2.有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“其他约定”栏中予以注明。
5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
砂浆、混凝土配合比设计委托书
委托日期：2014年月日青JGL-02
委托单位
青岛中德生态园联合发展有限公司
委托编号
工程名称
青岛中德生态园"投资+施工总承包"项目A区G12#楼
种类
砼配合比
工程部位
人工挖孔桩基础
强度等级
C30
检测依据
JGJ55-2011
检测类别
见证取样
使用原材料及检测内容
材料名称
数量
生产单位、产地
青岛市建设工程质量监督站监制
原材料检测编号
样品状态特征描述
水泥
淄博锦川水泥有限公司
P﹒C 32.5
深灰色粉末、无硬块、手捻无颗粒
砂
胶南
中砂颗Biblioteka 状、无杂质石子胶南
10-20m
颗粒状、无杂质
水
现场
自来水
外加剂
掺合料
其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其他约定
委托人
见证人
联系方式
见证单位
受理人
收费情况
说明: 1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生；
2.有其他约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“其他约定”栏中予以注明。
5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
砂浆、混凝土配合比设计委托书
委托日期：2014年月日青JGL-02
委托单位
青岛中德生态园联合发展有限公司
委托编号
工程名称
青岛中德生态园"投资+施工总承包"项目A区G12#楼
种类
砼配合比
工程部位
人工挖孔桩基础
强度等级
C30
检测依据
JGJ55-2011
检测类别
见证取样
使用原材料及检测内容
材料名称
数量
生产单位、产地
青岛市建设工程质量监督站监制
砂浆配合比委托单
见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
2014年 7月 17日
工程名称
碧园小区专项治理工程（主体工程）
水泥品种、 强度等级
油龙PC·32.5
使用部位
雨水污水检查井
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M7.5
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员(签字)：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份黑龙江省建设工程质量监督总站监制
使用部位
荷兰砖铺装、楼梯间
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M10
砂品种、规格
中砂
要求稠度
70-90 mm
外加剂品种及掺量
掺和料品种、等级
其他材料
项目
编号
其他设计要求
项目
编号
其他设计要求
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位：大庆石油工程监理有限公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份黑龙江省建设工程质量监督总站监制
见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
2014年 7月 17日
工程名称
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
2014年 7月 17日
工程名称
碧园小区专项治理工程（主体工程）
水泥品种、 强度等级
油龙PC·32.5
使用部位
雨水污水检查井
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M7.5
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员(签字)：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份黑龙江省建设工程质量监督总站监制
使用部位
荷兰砖铺装、楼梯间
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M10
砂品种、规格
中砂
要求稠度
70-90 mm
外加剂品种及掺量
掺和料品种、等级
其他材料
项目
编号
其他设计要求
项目
编号
其他设计要求
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位：大庆石油工程监理有限公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份黑龙江省建设工程质量监督总站监制
见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
2014年 7月 17日
工程名称
砂浆、混凝土配合比设计委托书
6.本委托书一式四份（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
砂浆、混凝土配合比设计委托书
共页第页
委托单位
样品编号
工程名称
样品数量
强度等级
种类
见证单位
见证人
通讯地址
委托人
检测依据
检测类别
使用原材料及检测内容
检测编号
材料名称
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料检测编号
水泥
砂
石
水
外加剂
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
样品流向
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料和完整性和检验依据等填写清楚，实验室受理人予以确认。
2.样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“理人签字后，表明合同内容被双方确认时，合同生效。
砂浆、混凝土配合比设计委托书
共页第页
委托单位
样品编号
工程名称
样品数量
强度等级
种类
见证单位
见证人
通讯地址
委托人
检测依据
检测类别
使用原材料及检测内容
检测编号
材料名称
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料检测编号
水泥
砂
石
水
外加剂
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
样品流向
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料和完整性和检验依据等填写清楚，实验室受理人予以确认。
2.样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“理人签字后，表明合同内容被双方确认时，合同生效。
砂浆配合比设计(检测)委托书
龙海市龙建工程检测有限公司
砂浆配合比设计（检测）委托书
委托编号：样品编号：共1页第1页
客户栏（客户填写）
客户信息
客户名称
客户地址
施工单位
联系人
工程名称
联系电话
客户要求
委托内容
砂浆种类
□水泥砂浆；□水泥混合砂浆
报告
索取方式
□自行取回□邮寄
□电话告知□（）
设计强度
M5.0
设计稠度
mm
搅拌方式
时效
检测实施日期：□与原材料检验同步实施
□原材料检毕后再实施
□（）
是否索取阶段报告：□是；□否
报告索取日期:
□按公司工作时效规定
□（）
检毕样品及平行样处理方式
□由本公司处理
□委托方取回
□( )
检测性质
□来样检验□见证送检
□抽样检验□( )
检测依据
□JGJ98-2000
□( )
样品信息
使用部位
原材料及其主要性能
水泥
出厂编号：；出厂日期：；厂别：
品种：；强度等级：；样品编号：
砂子
品种：；样品编号：
掺合料
种类
厂别
取代方式
取代水泥率
超量系数
样品编号
出厂日期
外加剂
种类
厂别
型号
掺量（%）
样品编号
随附资料
取样员
（姓名/证号）
见证员
（姓名/证号）
）
分包项目
分包机构
受理评审
□满足□不满足
评审表编号
龙建合同评审（2011）第1号
签约栏
委托人
（签字）
年月日
砂浆配合比设计（检测）委托书
委托编号：样品编号：共1页第1页
客户栏（客户填写）
客户信息
客户名称
客户地址
施工单位
联系人
工程名称
联系电话
客户要求
委托内容
砂浆种类
□水泥砂浆；□水泥混合砂浆
报告
索取方式
□自行取回□邮寄
□电话告知□（）
设计强度
M5.0
设计稠度
mm
搅拌方式
时效
检测实施日期：□与原材料检验同步实施
□原材料检毕后再实施
□（）
是否索取阶段报告：□是；□否
报告索取日期:
□按公司工作时效规定
□（）
检毕样品及平行样处理方式
□由本公司处理
□委托方取回
□( )
检测性质
□来样检验□见证送检
□抽样检验□( )
检测依据
□JGJ98-2000
□( )
样品信息
使用部位
原材料及其主要性能
水泥
出厂编号：；出厂日期：；厂别：
品种：；强度等级：；样品编号：
砂子
品种：；样品编号：
掺合料
种类
厂别
取代方式
取代水泥率
超量系数
样品编号
出厂日期
外加剂
种类
厂别
型号
掺量（%）
样品编号
随附资料
取样员
（姓名/证号）
见证员
（姓名/证号）
）
分包项目
分包机构
受理评审
□满足□不满足
评审表编号
龙建合同评审（2011）第1号
签约栏
委托人
（签字）
年月日
砂浆配合比试验委托单
jsyztj041委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理集团有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2150mw自备电厂工程单位工程名称综合办公楼综合服务楼工程部位综合办公楼综合服务楼外墙内墙样品编号检测周期砂浆强度等级m50种类筑砂浆样品状态正常水泥生产厂家牌号
砂浆配合比试验委托单
砂子产地：品种：规格：
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数
保水性
表观密度
凝结时间
含气量
吸水率
收缩
依据标准
备注
1、是否留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
正常（）异常（）
水泥生产厂家、牌号：
试验报告编号
水泥品种：复合硅酸盐水泥32.5
强度等级：32.5
A-SN13-00484
砂子产地：水洗砂品种：规格：
H-XG13-00308
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数
稠度（㎜）
保水性（%）
抗冻性
强度
抗渗
依据标准
JGJ/T98-2010
委托编号：JSYZ-TJ-041
委托单位
中龙建电力建设股份有限公司
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程
单位工程名称
综合办公楼、综合服务楼
工程部位
综合办公楼、综合服务楼外墙、内墙
样品编号
检测周期
砂浆强度等级
砂浆配合比试验委托单
砂子产地：品种：规格：
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数
保水性
表观密度
凝结时间
含气量
吸水率
收缩
依据标准
备注
1、是否留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
正常（）异常（）
水泥生产厂家、牌号：
试验报告编号
水泥品种：复合硅酸盐水泥32.5
强度等级：32.5
A-SN13-00484
砂子产地：水洗砂品种：规格：
H-XG13-00308
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数
稠度（㎜）
保水性（%）
抗冻性
强度
抗渗
依据标准
JGJ/T98-2010
委托编号：JSYZ-TJ-041
委托单位
中龙建电力建设股份有限公司
见证单位
达华工程管理（集团）有限公司第八分公司
工程名称
内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程
单位工程名称
综合办公楼、综合服务楼
工程部位
综合办公楼、综合服务楼外墙、内墙
样品编号
检测周期
砂浆强度等级
混凝土(砂浆)配合比设计委托书
表A4.05.01
混凝土（砂浆）配合比设计委托书工程编号：工程名称委托编号
委托单位试验编号
施工单位委托日期
工程部位坍落度（砼）
强度等级稠度（砂浆）
配合比掺加料：
水泥品种强度等级：试验编号：
细集料类别：试验编号：
粗集料类别：试验编号：
外加剂名称：试验编号：
外加剂名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
混凝土性能：
抗渗等级抗冻等级收缩性疲劳强度
受压徐变钢筋锈蚀碳化性动弹性模量
执行标准□ JGJ 98—2010
□ JGJ/T 70—2009
□ JGJ 55—2011
□ GB/T 50080—2002
试样状态
报告领取方式自取邮寄商定完成时间年月日
送样单位：
见证单位：
见证人：（章）电话：取样人：电话：检测单位：
电话：检测费：接收人：接收日期：
注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
委托单位：__________（填写委托单位名称）
地址：__________（填写单位地址）
委托内容：
本单位需委托贵公司进行砂浆配合比设计工作，具体要求如下：
1.项目背景
（简要介绍项目背景，包括项目名称、地点、建筑类型等）
2.砂浆使用要求
（详细描述砂浆的使用要求，例如强度等级、耐久性要求、施工条件等）
3.设计要求
（详细描述设计要求，包括砂浆材料种类、配合比要求、砂浆用量等）
4.技术要求
（详细描述设计要求，包括砂浆的性能要求、流动性要求、施工方法等）
5.交付要求
（详细描述交付要求，包括设计文件的格式要求、完成时间要求等）
6.费用及支付方式
（详细描述费用及支付方式，包括设计费用、设计文件发放费用等）
以上内容仅作为参考，请贵公司根据实际情况进行具体设计工作。
请在收到委托单之日起三个工作日内回复确认，并于确认后的五个工作日内完成设计。
委托单位（盖章）：__________日期：__________。
012 砂浆配合比委托单
砂浆配合比委托单
委托编号：GBDL-FJ01-PHB-002
委托单位
工程名称宁夏同心风电场国博二期大梁150MW风电项目
单位工程名称
结构部位样品状态正常（√）异常（）砂浆强度等级M 种类使用日期年月日
水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种：强度等级：
砂子产地：品种：规格：
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数7d抗压强度28d抗压强度密度分层度
稠度要求
（mm）
依据标准
备注1、是否留样是□否□
见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-012。
砂浆配合比委托单
掺量
%
掺量
%
质监单位
掺合料
掺量
%
见证人
证书编号
收样人
收样日期
见证确 认
合同评审
备注
报告一式___份
说明：
1、委 托方确 认检测 项目和 检测依 据，保 证所提 供样品 和资料 的真实 性，本 委托单 涂改需 签名确 认； 2、见 证人确 认有见 证送检 样品的 代表 性，对 取样、 送检的 真实性 负法律 责任； 3、本 公司保 证检测 的公正 性，对 检测数 据负 责，为 委托方 提供的 样品及 其有关 资料保 密。斜 体处由 收样人 填写；
委托单位
重庆致诚建筑工程检测有限公司
砂浆配合比检测委托协议书
工程部位
委托编号： 样品编号
工程名称 工程代码
委托日期
配合比种类
□ 砌筑砂浆配合比设计规程 JGJ/T 98-2010 □ 其他
□ 有见证取样 □ 常规监督抽检 检测性质
□随机监督抽检 □ 普通抽检
样品状态 □ 正常 □异常(详见备注）
抗压强度等 级
稠度
配合比设计要求
搅拌方式 □机械 □人工 砂浆种类
□50～70mm □70～90mm □14-18s
□砂浆、净浆 □混合砂浆
保密要求 □ 普通 □ 特殊
领取报告 方式
□上门领取
□邮寄（资料请填备注栏）
送样人
电话：
建设Байду номын сангаас位
监理单位
样品编号
原 水泥 材砂 料 情 外加剂1 况
外加剂2
名称、产地、牌号
品种、规格、等级
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工程名称
天水西联蜂业有限责任公司综合楼
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
M5.0
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
地下室（-3.350m～-0.002m）
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
无
单位（公章）:负责人：夏祥山 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-12
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-002
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-001
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
M10
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
1轴（-0.100m～+4.500m）
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
混合砂浆
设计强
度等级
M5
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
主 体
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
石灰粉
外加剂
无
单位（公章）:负责人：夏祥山 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-12
使用的
要求
使用部位
室外粉刷
搅拌方法
机 械要求稠度所处来自境自 然对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
单位（公章）:负责人： 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-29
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-003
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
结构类型
框架
砌体类型
室外粉刷
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
无
单位（公章）:负责人：张强 委托人： 娄素兰 日期：2006-06-25
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-002
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
天水西联蜂业有限责任公司综合楼
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
M5.0
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
地下室（-3.350m～-0.002m）
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
无
单位（公章）:负责人：夏祥山 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-12
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-002
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-001
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
M10
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
1轴（-0.100m～+4.500m）
结构类型
框架
砌体类型
填充墙
砂浆
品种
混合砂浆
设计强
度等级
M5
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
使用的
要求
使用部位
主 体
搅拌方法
机 械
要求稠度
所处环境
自 然
对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
石灰粉
外加剂
无
单位（公章）:负责人：夏祥山 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-12
使用的
要求
使用部位
室外粉刷
搅拌方法
机 械要求稠度所处来自境自 然对水泥品种、强度等级的要
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
单位（公章）:负责人： 委托人： 娄素兰 日期：2007-10-29
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-003
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间
结构类型
框架
砌体类型
室外粉刷
砂浆
品种
水泥砂浆
设计强
度等级
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂
浆的基
本情况
和满足
施工、
求及其它特殊要求
PO32.5
对所用砂的要求
中砂
掺用何种
掺加料
无
外加剂
无
单位（公章）:负责人：张强 委托人： 娄素兰 日期：2006-06-25
备
注
（甘肃省工程质量监督总站编制，不准翻印）
砂浆配合比设计委托单甘质试—64
委托单位：甘肃省第二建筑工程公司编号；06-002
工程名称
天水昌盛食品有限责任公司生产车间