2021年手术权限申请审批表及手术资质授权书之欧阳学文创编
手术权限申请记录及手术资质授权证书
手术权限申请记录及手术资质授权证书申请记录
手术资质授权证书
本证书确认，申请人已满足进行指定手术的相关要求和资质，并授权其在指定日期和地点进行手术。
根据本院的规定和程序，特此颁发手术资质授权证书，详情如下：
申请人信息
- 姓名：***
- 身份证号码：
- 执业医师证书号码：A
- 所在医院：XX医院
- 科室：心脏外科
- 职称：主治医师
手术信息
- 手术类型：心脏手术
- 手术日期：2022年1月1日- 手术地点：XX医院
病患信息
- 姓名：***
- 年龄：45岁
- 性别：男
- 病历号：MR
注意事项
- 申请人务必遵循相关手术操作规范和流程。
- 在手术前，申请人必须进行必要的术前评估和准备工作。
- 在手术过程中，申请人必须严格按照操作指导进行手术，确保病患安全。
- 手术结束后，申请人需做好术后记录和随访，及时报告异常情况。
本证书仅供申请人个人使用，他人不得冒用或篡改。
如有丢失或损坏，请及时向相关部门报备并重新申请。
签发单位
XX医院手术管理办公室
日期：2022年1月5日。
手术权限申请书
您好！我是贵院外科医师[姓名]，现就手术权限申请一事向您提交以下报告。
一、个人基本情况我于[参加工作时间]加入贵院，从事外科临床工作。
经过多年的学习和实践，我已取得[执业医师资格时间]的执业医师资格，现任[职称]一职。
在任职期间，我始终以患者为中心，严谨对待每一个病例，不断提高自己的业务水平和手术技能。
二、申请理由根据我国《医疗机构管理条例》和《医师执业资格认定办法》的相关规定，医师在开展手术活动前，需经过严格的资质考核，取得相应的手术权限。
现将我申请手术权限的理由阐述如下：1. 业务水平：自参加工作以来，我始终保持对医学知识的不断学习，积极参与各类学术交流活动，不断提升自己的专业素养。
在临床工作中，我熟练掌握了各类外科手术技术，积累了丰富的手术经验。
2. 工作表现：在过去的一年里，我共完成手术[手术数量]例，其中[手术级别]级手术[数量]例。
在手术过程中，我严格遵守操作规程，确保手术安全，得到了患者和同事的一致好评。
3. 考评项目：根据《医师手术权限申请表》的考评项目，我在以下方面表现突出：（1）近一年内无医疗纠纷，无非计划再次手术（医源性、非医源性）。
（2）考评项目中的各项指标均达到或超过科室平均水平。
（3）近1年工作量饱满，手术技能不断提升。
4. 个人能力介绍：我具备以下手术能力：（1）熟练掌握各类外科手术技术，包括开腹手术、微创手术等。
（2）熟悉各类手术器械的使用和保养。
（3）具备较强的手术团队协作能力，能够与麻醉师、护士等医护人员密切配合。
三、申请级别鉴于我在临床工作中表现出的业务水平和工作能力，现申请以下手术权限：1. 开展[手术级别]级手术。
2. 指导下开展[手术级别]级手术。
四、总结综上所述，我具备开展[手术级别]级手术的能力和条件。
为了更好地服务患者，提高医院整体医疗水平，我恳请领导批准我的手术权限申请。
如有需要，我将积极配合相关部门的审查工作。
敬请领导予以审批！此致敬礼！申请人：[姓名]申请日期：[日期]。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为： 手术编号如下：
年月 日
日
主 任： 年月日
若按规定同意其开展部分
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院
医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经
你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术
项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：ຫໍສະໝຸດ Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□
新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
专家小组 意见：
科主任签名：
年
月
日
医疗技术委员会意见：
注： 1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别， 更高级别的手术的须附注具体手术名称。 2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
医务科签章：
年
月
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
最高学历
申请时间
专
业
资格证号
执业证号
申请手术医师 级别（√）
申请手术级别 （√）
性别
年
龄
职称
获现职称后从事临 床工作时间
所在专科
身份证号
工
号
联系电话
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□
高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主 任 医 师□
Ⅰ级手术□
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请表及手术资质授权书
手术权限申请表及手术资质授权书手术医师权限申报表
姓名：
性别：
年龄：
最高学历：
职称：
获得职称后从事临床工作时间：
专业：
资格证号：
所在专科：
身份证号：
工号：
执业证号：
联系
申请时间：
申请手术类别：
手术级别：
申请理由：
Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ 新手术□
申请人完成手术名称：
手术病历号：
手术体会：
申请人签名年月日：
科室意见：
主任签名年月日：
医务科意见：
主任签名年月日：
科学技术委员主任委员签名：
会意见年月日：
注：
1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。
手术权限申请审批表及手术资质授权模板
令狐采学创作
手术医师手术权限申请审批表
令狐采学
注:
1•填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
令狐采学创作
令狐采学创作
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表
令狐采学创作
令狐采学创作。
手术操作权限申请审批表
学历
工作年限
职称
获得现任职称时间
申请时间
手术医师级别
现申请手术级别
本人述职
（具体手术项目权限见背面附表）
述职涵盖以下内容：
1、现级别手术完成情况:（例如现手术权限为二级手术，本人主刀现级别手术满2年以上，本人完成了手术种类**,有多少例出现手术并发症，原因是什么，发生非计划再次手术多少例，上报多少例，有多少属个人原因导致的医源性因素的非计划再次手术及主要原因，手术是否能在标准时间内完成，如果有明显超出标准时间的，有多少例，怎么处理的；发生多少例手术后切口感染）；2、拟申请高一级别手术做为助手情况:例如拟申请三级手术权限，本人在上级医生指导下完成多少种多少例三级手术；3、培训情况：（学习进修）4、有无违反医疗核心制度及围手术期管理制度的执行情况:有多少次在行政职能部门或上级医疗机构的检查中发现违反制度或规定；5、本周期内有无作为主要负责人出现医疗纠纷或医疗事故；6、是否总是及时完成输血病程记录；出现多少乙级、丙级病历
有，请说明：
5、有无医疗纠纷或医疗事故：□有□无。
6、有无死亡例数□有□无。
考评结果：
1、合格□同意再授权同级别手术。□同意晋升上一级别手术操作。
不合格□晋级未达标，但同意再授权同级别手术操作。□降低级别。
负责人签字：
年月日
医务科审核意见
是否同意提交医院医疗技术临床应用管理委员会：□同意 □不同意
不同意的理由：
本人承诺述职内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。
申请者签名:日期：年月日
科室医疗技术管理小组评估与考核
指标考评情况：□已达标□未达标。
手术质量考评情况：
1、技术熟练程度：□熟练□生疏。
手术权限申请审批表及手术资质授权介绍模板之欧阳文创编
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权模板
手术医师手术权限申请审批表
令狐采学
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注:
1。
填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别得手术得须附注具体手术名称。
2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
医师:
现聘任您为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合您在工作中得实际操作能力及资质资格,经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权您具有如下手术项目资格:
１、独立开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。
手术权限申请表及手术资质授权书
术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。
手术授权管理制度之欧阳学文创编之欧阳索引创编
手术医师资格分级授权管理制度与为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。
欧阳家百（2021.03.07）一、手术分级根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
二、手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。
各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：（一）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。
2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。
（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。
（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。
三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。
7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
高风险诊疗技术操作资格授权申请表之欧阳化创编
在完成以上分类手术或有创操作及治疗过程中
有无严重并发症
有无非计划再次手术
有无医疗纠纷
科室意见
签名（盖章）： 日期： 年 月 日
医务科意见
签名（盖章）： 日期： 年 月 日
医院医疗技术准入管理委员会意见
签名（盖章）： 日期： 年 月 日
时间：2021.02.06
创作：欧阳化
高风险诊疗技术操作资格授权申请表
时间：2021.02.06
创作：欧阳化
姓名
性别
出生年月
科室
职称Leabharlann 学历高风险诊疗技术操作项目名称
作为一助完成本级别对应分类某项手术或有创操作例数（要求≥15例）
病案号（3-5例）
在上级医师临场指导下作为术者或首席操作者完成本级别对应分类某项手术或有创操作例数（要求≥5例）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。