【精品】工伤认定申请书模板

工伤申请书模板八篇

工伤申请书模板八篇工伤申请书篇1申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××市劳动保险部门申请人（签字）：××备注：说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

工伤定级个人申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会：您好！我叫[您的姓名]，现年[您的年龄]，性别[男/女]，身份证号码[您的身份证号码]。

我于[受伤时间]在[工作单位]工作期间，因[事故原因]不幸受伤，经医院诊断为[受伤部位及伤情]。

在此，我特向贵委员会提出工伤定级申请，希望能得到公正、公平的鉴定结果。

一、事故经过[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因以及受伤的具体情况。

例如：]2019年10月15日，我在[工作单位]进行[工作内容]时，由于[具体原因]，不慎从[高处/设备/车辆等]坠落，导致[受伤部位]严重受伤。

事故发生后，我立即被送往[医院名称]接受治疗，经诊断为[具体伤情]。

二、治疗经过[在此详细描述受伤后的治疗过程及医院诊断结果。

例如：]事故发生后，我先后在[医院名称]和[医院名称]接受了治疗。

经过医生诊断，我患有[具体疾病或伤情]，需要[具体治疗措施]。

在治疗期间，我积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行康复训练。

治疗期间，我花费了[具体金额]的医疗费用，其中医保报销了[具体金额]，自付[具体金额]。

目前，我的伤情已得到一定程度的缓解，但仍需继续治疗和康复。

三、伤情现状[在此详细描述目前的伤情状况。

例如：]经过一段时间的治疗和康复，我的伤情已有所好转。

目前，我能够进行[具体活动]，但[受伤部位]仍存在[具体问题]。

根据医生的建议，我需要继续进行康复训练，以恢复[受伤部位]的功能。

四、申请工伤定级的原因[在此说明申请工伤定级的原因。

例如：]1. 我在事故发生时，正在履行我的工作职责，且事故是由于[事故原因]导致的，属于工伤范畴。

2. 我在事故发生后，积极配合医院的治疗，并按照医嘱进行康复训练，希望能尽快恢复健康。

3. 我希望通过工伤定级，能够得到相应的赔偿，减轻家庭的经济负担。

五、请求事项1. 请贵委员会对我此次事故进行工伤定级，并给出公正、公平的鉴定结果。

2. 如鉴定结果为工伤，请贵委员会协助我申请工伤赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等。

工伤申请书4篇

工伤申请书4篇工伤申请书篇1申请人：__X，性别，__年__月X日出生，民族，籍贯，住__X市__X街，是__公司职工。

被申请单位：__公司，______X法定代表人：__X任__职务联系电话：______ 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在__X时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是__X公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：______年__月__ 日工伤申请书篇2被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一区队长电话5946×××,.请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。

6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

直至现在钢板还没有取出。

现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。

为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

此致敬礼申请人：北宿煤矿掘进一区乔××工伤申请书篇3申请人：______，男，____年____月__日出生，汉族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。

被告：____公司，______________法定代表人：______任____职务联系电话：____________请求事项请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。

工伤申请书模板六篇

工伤申请书模板六篇工伤申请书模板六篇在人们越来越重视发展的今天，有各项事务需要申请书，不同的使用场景有不同的申请书。

我们该怎么写申请书呢？下面是小编帮大家整理的工伤申请书6篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

工伤申请书篇1申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：********* 被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。

该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。

但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。

致使申请人的合法权益受到不应有的损害。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致北京市**区人民法院申请人：王******年**月**日附件：**人民法院民事判决书1份------赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。

赔偿义务机关：****县人min政府。

法定代表人：郭建平职务：县长住所地：**县****镇请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由：1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。

工伤认定申请书范文7篇

工伤认定申请书范文7篇第1篇示例：尊敬的有关部门：我是某公司员工，XXX，因在工作中受伤，现在申请工伤认定，恳请贵部门对我的申请进行审查。

事发经过如下：2022年X月X日，我在公司进行工作时不慎摔倒，造成了左腿髋关节脱位的伤情。

经医院诊断为XXX，治疗方案为XXX。

由于这次工伤事故直接导致了我需要休假治疗，无法正常工作，造成了一定的经济损失。

根据《劳动保护法》和《劳动合同法》的相关规定，我符合工伤认定的条件，我有权获得相应的工伤保险待遇。

我特此申请贵部门对我的工伤进行认定，并请尽快处理相关手续，以便我能尽快获得相应的工伤保险赔偿。

在此，我承诺我所提供的相关材料均属实，愿意接受贵部门的核查和审查，配合完成相关的调查工作。

我也希望贵部门能够尽快作出认定结果，让我能够顺利获得应有的权益。

再次感谢有关部门对我的关注和支持，相信在贵部门的公正处理下，我的工伤认定申请将会得到合理的解决。

如果有任何需要补充的资料或者需要我提供协助的地方，请随时与我联系。

敬请批准！此致XXXX日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是一名在某公司从事货物搬运工作的职员，因工作关系导致我在工作中不慎受伤，现就此向贵委员会申请工伤认定，希望得到合理的处理和补偿。

事发当日，我正在公司的仓库进行货物搬运工作，因搬运过程中货物不慎滑落，导致我右手腕受伤。

经医院诊断为右手腕韧带受伤，需休养治疗。

经过治疗后，虽然伤情有所好转，但右手腕仍有一定程度的功能障碍，影响了我的日常工作和生活。

根据《劳动保护法》相关规定，公司应当对工伤事故进行认定，并承担相应的补偿责任。

我现就此向贵委员会提交工伤认定申请，希望能够得到公正的认定和补偿。

在此，我特向贵委员会提供了相关的医疗诊断证明、工作场所照片和事发经过等材料，希望能够协助贵委员会尽快进行认定处理。

我也愿意接受贵委员会的相关调查和评估工作，配合做好相关的工作。

再次向贵委员会表明我的诚意和期望，希望能够尽快得到工伤认定及相应的补偿，让我能够早日康复，重新投入工作和生活中。

工伤鉴定申请书模板5篇

工伤鉴定申请书模板5篇第1篇示例：工伤鉴定申请书模板鉴定申请人（单位）：（单位名称）所在地：（单位地址/个人地址）联系方式：（联系电话/电子邮箱）申请日期：（年月日）致：工伤鉴定委员会申请人（单位/个人）在此申请工伤鉴定，具体情况如下：1. 申请人基本信息：（单位）名称/（个人）姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2. 工伤情况概述：请简要描述工伤发生的时间、地点、经过以及所受伤害部位及情况。

3. 伤情诊断：请提供初步伤情诊断报告或医院诊断证明。

4. 事故原因：请陈述工伤发生时的具体事故原因或触发因素。

5. 劳动合同及工作证明：请提供相关劳动合同、工资单等证明工作关系。

6. 相关证据材料：请提供与工伤事件相关的照片、视频、证词等证据材料。

特此申请，盼复！申请人（盖章）：（签字）：注意事项：1. 请务必如实填写工伤鉴定申请书，并提供相关证明材料。

2. 申请人需在提交申请书后，及时关注鉴定进度并配合鉴定委员会的工作。

3. 如有任何疑问或需要进一步协助，请及时联系工伤鉴定委员会或相关部门。

以上为工伤鉴定申请书模板，如有需要请修改适应具体情况。

祝申请顺利！第2篇示例：工伤鉴定申请书尊敬的鉴定委员会：我是公司XXXX的员工，因工作受伤，现向贵鉴定委员会申请工伤鉴定。

具体情况如下：一、基本情况姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁工作单位：XXXX公司工作岗位：XXX受伤时间：XXXX年XX月XX日受伤地点：XXXX二、受伤经过在XXXX年XX月XX日，我正在工作岗位XXX从事工作，突然XXX导致受伤。

我当时立即向公司XXXX报告，并得到了XXXX的相应处理。

三、医疗情况我立即前往XXXX医院进行治疗，经过检查发现受伤情况比较严重，需要进行XXXX手术/治疗。

目前我正在医院接受治疗，并将提供相关的病历和诊断证明。

四、近况和要求目前我的伤情还未完全恢复，我需要继续接受治疗。

为了维护自己的合法权益，我特向贵鉴定委员会申请工伤鉴定，希望能够确认这次受伤是由于工作原因导致的，以便及时获得相应的赔偿和保障。

工伤认定申请书4篇_申请书_

工伤认定申请书4篇个人工伤认定格式申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月签订(建立劳动关系)，在××岗位工作。

在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签)：××申请日期：××××年××月×× 日个人如何申请工伤认定申请工伤认定提交以下材料：(一)职工个人的工伤认定申请书;(二)受伤害职工的有效身份证明;(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;(四)用人单位事故书(个人申报的不必提供);(五)两人以上的证人证言;(六)医疗机构出具的受伤后诊断、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

工伤鉴定申请书模板9篇

工伤鉴定申请书模板9篇第1篇示例：工伤鉴定申请书尊敬的领导：我是某公司某职工，现向你们提交工伤鉴定申请书，详细情况如下：一、基本情况申请人姓名：某某所属单位：某公司职务：某职务性别：男/女年龄：XX岁工作时间：从XX年XX月XX日至今二、工伤事故情况我在工作中遭遇了一起工伤事故，事故发生时间、地点及详细情况如下：地点：某公司某工厂/车间/办公室等事故经过：详细描述工伤事故的发生经过，包括受伤部位、受伤程度等情况。

三、伤情及就医情况我在工伤事故中受伤严重，经医院诊断确认为工伤，具体伤情如下：1. 伤势严重，需要进行治疗和康复。

2. 医院诊断为工伤事故，并出具了《工伤医学证明书》。

3. 就医情况：详细描述就医的情况，包括就医医院、治疗方案等。

四、申请理由鉴于我在工作中遭受了工伤事故，申请单位进行工伤鉴定，目的是为了维护我的合法权益，保障我的健康权益，希望单位能够支持并尽快进行鉴定。

五、申请材料清单1. 本人身份证复印件一份。

3. 其他相关证明材料。

希望单位能够尽快受理我的工伤鉴定申请，谢谢！申请人（签字）：______________以上是本人的真实申请情况，希望得到您的认可和支持，谢谢！（此处为单位盖章）注：本申请书仅作为工伤鉴定申请参考，具体鉴定事宜以单位工伤鉴定委员会的工作安排为准。

第2篇示例：工伤鉴定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是某某公司的员工，我在工作中受伤了，根据劳动法规定，我有权向您申请工伤鉴定。

我在此申请对我所遭受的工伤进行鉴定，并希望您能给予审查和处理。

以下是我遭受工伤的情况：1.工伤发生时间：某某年某某日3.工伤的具体情况和原因：在工作中因为某某原因导致受伤4.工伤处理情况：我已经向公司报告工伤，并得到了某某的处理5.我所需要的帮助和支持：我希望工伤鉴定结果能够证明这是一起工伤，以便我能够获得相关的医疗和经济补偿。

为了证明我的工伤情况，我已经准备了以下材料：1.伤病照片2.医院的诊断证明3.公司的工伤报告我希望您能够尽快进行工伤鉴定，并及时通知我结果。

工伤认定申请书4篇

工伤认定申请书4篇申请人：_姓名：_民族：__出生：__籍贯：__家庭住址：__联系电话：__请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：申请人与张X万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：__20__年__月__日工伤认定申请书篇二申请人：姓名、民族、出生、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：20__年__月__日工伤认定申请书篇三申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：日职工姓名性别出生日期日身份证号码联系电话XX编码工作单位联系电话单位地址XX编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：用人单位意见：经办人签字（公章）日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：日负责人签字：（公章）日备注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

工伤认定申请报告模板范文3篇

工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定作为工伤保险法律程序的起点，是整个工伤保险法律制度的基础。

本文是店铺为大家整理的工伤认定申请报告模板范文，仅供参考。

工伤认定申请报告模板范文篇一：申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。

在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

工伤认定申请书范文（三篇）

工伤认定申请书范文尊敬的***：我是您公司的员工***，所在部门为***，现因工作过程中遭受了一次严重事故，导致身体受伤，并且经医院诊断为工伤。

根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我特此向您申请工伤认定。

一、事故经过及原因在**年**月**日，我在执行工作任务时发生了一次严重事故。

具体情况如下：**（这里根据实际情况详细描述事故经过，包括时间、地点、过程等）**事故的发生主要原因是**（这里详细描述事故发生的原因，包括环境、设备、操作等因素）**。

二、伤情诊断及医疗证明事故发生后，我立即前往**（医院名称）**进行了相关医疗诊治。

经医生诊断并出具相关证明，我的伤情如下：**（这里列出详细的伤情诊断，包括部位、伤势程度、治疗方案等）**附上相关医疗证明材料，包括**（医院出具的诊断证明、病历、医嘱等材料）**。

三、工伤认定依据根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我提出以下依据申请工伤认定：1. 《中华人民共和国劳动法》第四十七条规定：“用人单位应当保证职工的劳动安全卫生，预防职业危害，减少和消除事故隐患，提供符合国家标准的劳动保护用品和设备。

”2. 《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条规定：“用人单位违反本法规定，致使劳动者受到事故伤害的，由劳动者要求支付工伤医疗费、工伤医疗期内的工资以及因工致残的赔偿金。

”根据以上法律规定，事故的发生是因为雇主未能履行保证我劳动安全的义务，造成了我受伤。

因此，我有理由认为这是一起工伤事故，并按照相关法律规定申请工伤认定。

四、要求基于上述情况，我特向您提出以下要求：1. 对于我的伤情，请公司予以认定为工伤，并按照法律规定确保我的工伤待遇。

2. 请公司协助我办理工伤认定手续，并及时向有关部门报告事故情况。

3. 请公司按照相关法律规定，及时支付我的工伤医疗费用、工伤期内的工资以及因工致残的赔偿金。

我相信，在您的帮助下，我能够得到应有的权益保障。

2023工伤申请书模板集锦10篇

2023工伤申请书模板集锦10篇工伤申请书篇1申请人：__X有限公司，住所：__X。

联系人：__X,联系电话：区号-______x。

被申请人(受伤害职工)：__X，女，19__年X月X日出生，汉族，住址__X，身份证号码：__X，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__X。

请求事项请求依法认定被申请人__X在X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由被申请人__X是__X有限公司职工，于X月X日进入公司，在__车间操作工岗位工作。

在X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人__X右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费__X元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人__X右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致敬礼!__Xx月x日工伤申请书篇2市劳动局领导：我叫__，女，19__年生，中共党员，职工工伤认定申请书。

7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。

当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。

12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。

1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。

3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。

4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

工伤单位申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我是[申请人姓名]，现就职于贵单位[部门名称]，工号[工号]。

在此，我因[事故发生时间]在[事故发生地点]发生[事故类型]事故，导致[受伤部位]受伤，特向贵单位提出工伤认定申请，恳请领导予以审批。

以下是我对此次事故的详细情况说明，请您予以审阅：一、事故发生经过1. 事故发生时间：[事故发生时间]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故发生原因：[事故发生原因，如操作不当、设备故障、环境因素等]4. 事故发生经过：[详细描述事故发生过程，包括事故发生前后的工作内容、操作步骤、现场情况等]二、事故发生后果1. 事故导致我[受伤部位]受伤，经[医疗机构名称]诊断，我患有[疾病名称]，需进行[治疗措施]。

2. 事故给我造成了[经济损失、精神损害等]，具体如下：（1）医疗费用：[金额]元（2）误工费：[金额]元（3）护理费：[金额]元（4）交通费：[金额]元（5）其他损失：[金额]元三、工伤认定依据1. 《中华人民共和国工伤保险条例》2. 《工伤认定办法》4. 事故现场调查报告5. 医疗机构诊断证明6. 证人证言四、申请事项1. 请求贵单位按照《中华人民共和国工伤保险条例》及有关法律法规，认定我为工伤。

2. 请求贵单位依法承担工伤保险责任，支付我因工伤产生的各项费用。

五、承诺事项1. 我保证所提供的事故经过、医疗证明等相关材料真实、准确、完整。

2. 我承诺，如因提供虚假材料造成不良后果，我愿意承担相应法律责任。

3. 我承诺，在治疗期间，积极配合医疗机构进行治疗，争取早日康复。

敬请领导审批！此致敬礼！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]家庭住址：[家庭住址]申请日期：[申请日期]附件：1. 事故现场照片2. 事故现场调查报告3. 医疗机构诊断证明4. 证人证言6. 其他相关材料注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

第2篇尊敬的[单位名称]领导：您好！我谨以此申请书，就本人因工作原因发生的工伤事故，向贵单位提出工伤认定申请，并恳请贵单位给予高度重视和妥善处理。

工伤认定申请书模板6篇

工伤认定申请书模板6篇第1篇示例：工伤认定申请书尊敬的xxx公司工伤认定委员会：本人xxx，身份证号码为xxx，现就我在贵公司的工伤认定一事向贵公司提交申请书。

我于xx年xx月xx日在贵公司从事xxx工作时发生了工伤，经医院诊断确诊为xxx。

根据《劳动保障法》及相关法律法规的规定，本人特此申请认定为工伤，希望贵公司能够给予认真核查并依法予以认定。

我在工作中受伤的经过是：xx年xx月xx日，我正按照公司安排进行xxx工作，突然一根xxx掉落至我头部造成伤害。

在第一时间我向公司报告了伤情，并得到了公司医务人员的及时救治和处理，随后便被送往了医院。

医生经过仔细检查，确诊我患有xxx，这种病情严重影响了我的正常生活和工作。

我在此希望贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并给予合理的协助和安排。

我提出申请的理由如下：根据《劳动保障法》的相关规定，员工在工作中受伤应当及时得到公司的救济和赔偿，公司有义务对员工受伤的情况做出认定并给予合理的处理。

我的伤情是在工作岗位上发生的，具有典型的工伤特征。

经过医院诊断并开具了相关证明材料，具备了工伤认定的法定条件。

我本人没有患有先天性相关的疾病，也没有在工作时违规操作或违反公司规章制度。

我在工作中被掉落物所伤纯属意外，符合工伤认定的条件。

在此，我再次恳请贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并对我的伤情进行认真核查。

我希望通过贵公司的认定，能够获得应有的医疗赔偿和相关救济，让我能够早日康复并重新投入工作岗位。

特此申请申请人：(签字)日期：年月日第2篇示例：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是某公司的一名员工，因在工作中受伤，导致身体受到严重损害，特此申请工伤认定。

1. 事故经过及伤情描述：（1）事故经过：我是某公司的一名工人，受雇于该公司已有5年时间。

今年某月某日，我在执行公司下达的任务时，不幸遭遇了一起工作事故。

具体情况是，当时我正在作业地点进行搬运工作，因操作不慎，从高处摔落，导致双腿骨折。

工伤认定申请书模板范本6篇

工伤认定申请书模板范本6篇第1篇示例：工伤是指在工作中受到意外伤害或者患上职业病的职工，可以申请工伤认定，享受工伤保险的待遇。

而工伤认定申请书则是职工向相关部门提交的一份申请材料，以下是一份关于工伤认定申请书模板范本，供大家参考：工伤认定申请书尊敬的工伤认定委员会：我是XXX公司的一名职工，于XXXX年XX月XX日在工作中不慎受伤，导致身体受到严重影响，我特此申请工伤认定，希望能够得到相关保险待遇。

事发当天，我在进行XXX工作时不慎遭遇意外，导致了身体受伤。

经医院诊断，我受伤部位为XXX，伤情严重，需要长期治疗和康复。

此次伤害系工作环境和工作职责所致，与工作密切相关，是属于工伤范畴内的。

为此，我特向工伤认定委员会申请工伤认定，希望相关部门能够尽快对我的工伤情况进行认定，并享受相关保险待遇。

我愿意提供医院诊断证明、工伤发生经过、工资单等相关证据，配合相关部门的调查和认定工作。

在此，我真诚希望工伤认定委员会能够重视我的申请，对我的工伤案件进行认真审核，做出公正的裁决。

我也希望相关部门能够尽快给予我应有的工伤保险待遇，帮助我渡过难关。

我再次感谢工伤认定委员会对我的关注和支持，期待尽快得到您的答复。

申请人：（签字）日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于工伤认定申请书的模板范本，希望能对需要的人提供一定的参考和帮助。

在面对工伤问题时，一定要按照相关的程序和规定进行申请，维护自身的合法权益。

也希望相关部门能够重视工伤认定工作，给予工伤职工及时的支持和帮助。

第2篇示例：【工伤认定申请书模板范本】尊敬的工伤认定委员会：我是某某公司的一名职工，因在工作岗位上发生了工伤事故，导致身体受到了不同程度的损伤。

根据国家相关法律法规，我在此向您申请工伤认定，希望能够得到合理的赔偿和对应的医疗保障。

一、工伤经过及原因我在某某公司从事某某工种工作，某年某月某日下午某时，在工作中因为某种原因发生了工伤事故，具体经过如下：事故发生地点：某某工厂车间事故经过：当时我正在某某工作岗位上操作设备，突然设备发生了故障，导致了一系列连锁反应，并导致我受伤。

工伤认定申请书(精选多篇)

工伤认定申请书(精选多篇)第一篇：工伤认定申请书第二篇：工伤认定申请书第三篇：个人工伤认定申请书第四篇：工伤认定申请书第五篇：工伤认定申请书更多相关范文篇一：工伤认定申请书申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******法定代表人：***任**职务联系：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依(：)法认定本人此次受伤为工伤。

此致**县（市）劳动保险部门申请人（签字）：***篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：****工作单位：**市**小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。

在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。

申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。

具体方法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行方法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有以下情形之一者，应认定为工伤（亡）：1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原那么而导致的人身伤害事故；3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调开工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；7.国家法律、法规规定的其他情形。

认定工伤申请书5篇

认定工伤申请书5篇我们在写申请书的时候，都是要将自己的愿望表达清楚的，大家在日常工作中，对于申请书的写作方式一定十分熟悉了，本店铺今天就为您带来了认定工伤申请书5篇，相信一定会对你有所帮助。

认定工伤申请书篇1申请人：XX，性别X，20XX年XX月XX日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：X。

XX，X，XX年X月XX日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：XX。

被申请人：XXXX被申请人法定代表人：X定代表人：XX职务：XX住址：XX电话：XX请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在XX年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由XX年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，XX年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份申请人：XX20XX年XX月XX日认定工伤申请书篇2申请人：XX市XXXX有限公司，住址：XX市西城路25号法定代表人：XXX，职务：总经理。

被申请人：XX市人力资源和社会保障局，住址：XX市市府路9号，负责人：XXX，职务：局长。

申请人因不服被申请人20XX年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20XX]1620号)，向XX市XX提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20XX]1620号)。

事实及理由：XXX于20XX年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20XX年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

工伤认定申请书范本5篇

工伤认定申请书范本5篇第1篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工伤认定部门领导：我是某某公司的员工，就因为在工作中遭受了意外伤害，现在我急需申请工伤认定。

以下是我受伤的事情经过和相关证据，希望您能尽快处理。

事情发生在某某年某某月某某日，在我工作的时候不慎摔倒，造成右腿受伤，随即被送往附近的医院进行治疗。

经过医生诊断，确认为右腿骨折，需要进行手术治疗。

治疗过程中我一直在公司的工作时间内，并且是在履行工作职责的过程中发生的意外伤害。

我附上了相关的医疗证明、诊断书、手术记录以及工作记录等证据，证明了此次事故发生在工作中，并对我造成了较为严重的伤害。

为了保障自己的合法权益，我特此申请工伤认定，希望认真审核我的申请材料，给予合理的判断和处理。

据规定，我在意外事故发生后及时向公司上报并寻求医疗救助，确保了事故的相关记录和证据的完整性。

我相信您能够根据相关法规和政策，对我的工伤认定申请做出合理、公正的判断。

在此，我衷心感谢您的配合和关注，希望您能尽快完成工伤认定程序，让我及时获得相应的工伤赔偿，以维护我的合法权益。

谢谢！申请人：(签字)日期：(年月日)第2篇示例：工伤认定申请书范本尊敬的工作安全监督管理部门：我是某公司员工XXX，于某年某月某日发生了一起工伤事故，受到了不同程度的伤害。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》相关规定，我特向贵部门提交工伤认定申请书，希望能够得到合理的认定和对应的工伤保险待遇。

以下是本次工伤事故的基本情况和相关证据：事故发生时间：某年某月某日；事故发生地点：某公司某车间；事故经过：在工作时机器发生故障，导致我受伤；受伤部位：某部位；受伤程度：经医院诊断为某程度伤害；医疗证明：附带了医院诊断报告及治疗记录；其他证据：如有其他相关证据，请作为补充材料提供。

根据事发经过和医疗证明，我认为这次受伤属于工伤范略，希望得到相关机构的认可和支持。

在此我对本次事故的真实性做出严肃保证，如有不实之处愿意负法律责任。

专业工伤认定申请书模板(3篇)

第1篇【申请单位名称】：【申请人姓名】：【申请日期】：【工伤认定申请编号】：尊敬的【工伤认定机构名称】：我单位/本人因工作原因，于【事故发生时间】在【事故发生地点】发生了【事故简要描述】，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，现向贵机构提出工伤认定申请。

现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【申请人性别】3. 年龄：【申请人年龄】4. 身份证号码：【申请人身份证号码】5. 联系电话：【申请人联系电话】6. 住址：【申请人住址】二、事故发生情况1. 事故发生时间：【事故发生时间】2. 事故发生地点：【事故发生地点】3. 事故发生原因：【事故发生原因简述】4. 事故经过：【事故经过简述】5. 事故后果：【事故后果简述】三、申请人工作情况1. 工作单位：【申请人工作单位】2. 工作岗位：【申请人工作岗位】3. 工作时间：【申请人工作时间】4. 工作内容：【申请人工作内容】四、事故发生后处理情况1. 事故发生后，我单位/本人立即采取了以下措施：（1）对受伤人员进行紧急救治；（2）保护现场，防止事故扩大；（3）通知相关部门进行调查处理；（4）及时向当地人力资源和社会保障部门报告事故情况。

2. 事故发生后，我单位/本人已与受伤人员及家属进行沟通，并表示愿意承担相应的责任。

五、申请人提交的证据材料1. 事故现场照片；2. 事故现场视频；3. 事故调查报告；4. 申请人工作证明；5. 申请人医疗诊断证明；6. 申请人收入证明；7. 其他相关证明材料。

六、申请人诉求1. 请求贵机构依法认定本次事故为工伤；2. 请求贵机构依法处理相关赔偿事宜；3. 请求贵机构在认定过程中给予关注和支持。

七、申请人承诺1. 本申请内容真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任；2. 本申请人将积极配合贵机构进行调查处理；3. 本申请人将遵守国家法律法规，履行相应义务。

特此申请，请予以审批。