有限空间等专项执法检查表

附件2：

有限空间安全作业验收表

受检企业名称：

被检查单位现场负责人（签名）：

年月日

附件5：

非化工液氨使用企业安全检查表

注：1、本表适用于使用液氨作为原料（或辅料）从事生产活动且有液氨储罐的非化工企业。

2、本表所列为必查项目，各地可根据实际情况增加检查项目。

3、液氨使用企业应针对液氨场所，逐项对照本表要求进行自查后填报，并于5月19日前报所在地安监局。

4、本表同时也作为安监部门非化工液氨使用企业安全隐患专项排查治理的现场检查表。

冶金企业煤气安全管理自查表

企业名称：（公章）自查日期：

填表说明：

1.本表适用于冶金企业自查，并在自查后对企业煤气安全管理作出自评（可另附页）；

2.冶金企业需附表中各项管理制度文本及台账；

3.煤气安全管理基本要求内容参照附件1；

4.有关自查项目如需说明，请在情况说明栏内填写。

安全监管部门冶金煤气安全验收表

安全生产监督管理局（公章）检查日期：

1.本表适用于各级安全监管部门检查和抽查使用，并对企业煤气安全管理作出评价（可另附页）；

2.安全监管部门将此表与冶金企业煤气安全管理自查表一并建立台帐；

3.煤气安全管理基本要求内容参照附件1；

4.有关检查项目如需说明，请在情况说明栏内填写。