(完整版)中医执业医师西医内科学重点

西医内科学

第一单元呼吸系统疾病

细目一慢性阻塞性肺疾病

一、病因与发病机制

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。

COPD的病因：吸烟是最主要的病因。

二、临床分级与临床表现

Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%（最有助于诊断），FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。

临床表现：气短及呼吸困难为COPD的典型症状。

三、并发症：1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染诱发。2）自发性气胸：急性并发症。3）慢性肺源性心脏病：COPD的最终结局。

四、治疗

（一）稳定期治疗：支气管扩张药是COPD稳定期最主要的治疗药物。

1.支气管扩张药：1）β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇；2）抗胆碱能药；3）茶碱类药

2.祛痰药

3.糖皮质激素：FEV1＜50%

4.长期家庭氧疗：氧流量1～2L/min，吸氧持续时间＞15h/d。（二）急性加重期治疗：增加抗感染治疗

细目二慢性肺源性心脏病

一、病因与发病机制

慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病。

病因：慢性支气管-肺疾病：最常见，80%以上继发于COPD。睡眠呼吸暂停综合征也是重要病因。

二、临床表现

肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：多由急性呼吸道感染所诱发。

1.呼吸衰竭1）低氧血症；2）高碳酸血症

2.心力衰竭以右心衰竭为主。

三、并发症

1.肺性脑病是慢性肺心病首要死亡原因。

2.酸碱平衡失调及电解质紊乱其中以呼吸性酸中毒常见。

3.心律失常

4.休克

5.消化道出血

四、实验室检查及其他检查

X线：①肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；

②右心室肥大：心界向左扩大。

四、治疗（一）急性加重期治疗

1.控制感染（最基本）：联合用药，根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更合理。多采用静脉用药。

2.改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭：吸入氧浓度为25%～33%，氧流量为1～3L/min。

3.控制心力衰竭

1）利尿剂宜短疗程、小剂量、间歇、联合使用排钾和保钾利尿剂，常用氢氯噻嗪联合螺内酯。

2）强心剂应用指征：①感染已控制，呼吸功能改善，利尿剂不能取得良疗而反复水肿的心衰患者；

②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染者；④出现急性左心衰竭者。慢性肺心病患者对洋地黄类药物耐受性低、疗效差，且易引起中毒，应用原则为：①剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3；②选用作用快、排泄快的强心剂；③低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率

减慢作为衡量强心药的疗效指征。

3）血管扩张剂

4.控制心律失常

5.应用糖皮质激素

6.抗凝治疗

细目三支气管哮喘

一、概念、病因与发病机制

支气管哮喘是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常在夜间或清晨发作。病因：支气管哮喘的病因包括遗传因素与环境激发因素。

二、临床表现

1.典型表现：发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作常与吸入外源性变应原有关，多呈季节性，春秋易发且日轻夜重（下半夜和凌晨易发）。

2.特殊表现：1）咳嗽变异性哮喘(CA V)(发作性胸闷或顽固性咳嗽)、2）运动性哮喘、3）药物性哮喘

体征：发作时胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者呈强迫端坐位。

三、实验室检查及其他检查

1.血液检查：可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。

2.痰液检查：涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。

3.肺功能：FEV1占预计值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼气流速（PEF）的测定最方便，PEF测定值占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的两项重要的指标。

4.免疫学和过敏原检测：缓解期血清中特异性IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）含量测定有助于哮喘的诊断。哮喘患者IgE可较正常升高2倍以上。皮肤过敏原测试用于指导避免过敏原接触和脱敏治疗。四、诊断与鉴别诊断

哮喘急性发作的分级

五、治疗

（一）脱离变应原：立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。

（二）药物治疗

1.β2受体激动剂：是缓解哮喘症状的首选药物。

2.茶碱（黄嘌呤）类药物：适合夜间发作的哮喘的治疗。

3.抗胆碱能药

4.糖皮质激素：是最有效的控制气道炎症的药物，吸入型糖皮质激素是长期治疗哮喘的首选药物。

5.白三烯调节剂：为控制轻度哮喘的较好选择，常用孟鲁司特和扎鲁司特等，不良反应较轻微。

（三）危重哮喘的处理

1.氧疗与辅助通气：使Pa02＞60mmHg。

2.解痉平喘：联合应用解痉平喘药。

3.纠正水、电解质及酸碱失衡：①补液②纠正酸中毒；③纠正电解质紊乱。

4.控制感染：静脉应用广谱抗生素。

5.应用糖皮质激素。

6.处理并发症

细目四肺炎

一、概述：肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。

1）按解剖分类①大叶性（肺泡性）肺炎；②小叶性（支气管性）肺炎；③间质性肺炎。

2）按病因分类①感染性肺炎，以细菌感染最为常见，约占80%；②理化性肺炎；③变态反应性肺炎。3）按患病环境分类

①社区获得性肺炎(院外感染):主要致病菌为肺炎链球菌；②医院内获得性肺炎(院内感染)：革兰阴性杆菌感染率高，可达50%，常为混合感染，耐药菌株多，治疗困难，且病死率高。

二、肺炎链球菌肺炎：革兰阳性球菌，菌体外有荚膜

1.临床表现

（1）症状：1）寒战、高热；2）咳嗽、咳痰（铁锈色痰）；3）胸痛；4）呼吸困难；5）其他

（2）体征：典型患者有肺实变体征：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性啰音。

2.实验室检查及其他检查

X线：早期肺纹理增粗、紊乱。肺实变期呈肺叶、肺段分布密度均匀阴影，在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，呈散在的、大小不等的片状阴影。

3.治疗

（1）抗菌药物治疗首选青霉素G。

（2）感染性休克的处理①一般处理：取平卧位，吸氧，监测生命体征等；②补充血容量：是抢救感染性休克的重要措施；③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒；④应用糖皮质激素；⑤应用血管活性药物：一般不作为首选，根据病情应用多巴胺、间羟胺等；⑥控制感染：加大抗生素用量，必要时选用二、三代头孢菌素；⑦防治心肾功能不全及其他并发症。

三、肺炎支原体肺炎：肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症性疾病。

1.临床表现：干咳为此病最突出的症状，咳嗽多为阵发性剧咳，咳少量黏液痰。发热可持续1～3周，体温恢复正常后可仍有咳嗽，咳嗽一般持续6周左右。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。体检可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，伴颈部淋巴结肿大。胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。

2.实验室检查及其他检查

X线：显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，可从肺门附近向外伸展。

3.治疗：大环内酯类抗菌药为首选，常用红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等。其他如氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）及四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。