温病舌诊图谱指南(附图)

辨舌苔

一、白苔

白苔有厚薄之分。薄者主表，候卫分之邪，一般见于温病初起，病变尚轻浅;厚者主里，候气分之邪，多因于湿热为患。稂据舌苔厚薄、润燥程度不同，分为下列几种，

1、苔薄白欠润，舌边尖略红

为外感温邪初袭人体，客于卫分的征象，多见于风温病初起。风寒表证亦可见到苔薄白，但质地润泽，舌色正常，以此为别。（编者按：现诸多舌诊书或中医书中，常有以薄黄苔对应风热表证之舌苔，在温病学教材以及温病学经典著作中大都以薄白苔作为温邪在卫表之舌征，黄苔为入气分之征兆，学者宜察之。）

治宜辛凉解表。如症以发热为主，微恶风寒，口微渴，偶咳嗽，脉浮数，宜辛凉解表，方如银翘散；如证见干咳为主，微恶风寒，口微渴，用桑菊饮。

若苔薄白而干燥较为明显，系表邪未解，肺津已伤。多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪较重而津液耗伤者;或见于燥

热病邪初犯肺卫者。如《温热论》：“若苔白干薄者，肺津伤也，加麦冬、银花露、芦根汁等”

2、苔白厚而粘腻

苔白满布，质地较厚，板贴不松，垢腻润泽

意义：湿热郁阻气分，湿浊偏盛。

治疗：开泄化湿。

常症见身热不扬，午后较甚，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞。(编者按：卫表证明显常用三仁汤、吐泻为著可雷氏芳香化浊法，夹食滞可一加减正气散，水湿重者可藿朴夏苓汤）

叶天士：“再舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜也，为脾瘅病，乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之则退。”即指此种舌苔而言而言。

3、苔白厚而干燥

是脾湿未化而胃津已伤的征象，亦主胃燥气伤，即胃津不足无以上承，肺气受伤，气不化液，故舌苔白厚而干。

治疗：先当养津，而后降湿浊。

如叶天士说：“再舌苔白厚而千燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。”章虚谷亦说：“苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。”临床对此类病证，养阴化湿浊常同步进行。并根据阴伤和浊结程度，养阴、化浊治疗有所偏重。

4、苔白腻而舌质红绛

此为湿遏热伏之象。一是气分邪热为湿浊阻遏不达；二是热毒内伏营分，兼有气分湿邪郁阻不化。

治疗：当先泄湿透热。

如吴坤安说：“热因湿邪遏伏，宜泄湿以透热”，如用水牛角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。

叶天士说：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润矣。”

5、白苔滑腻厚如积粉

此为湿热秽浊郁闭膜原之象，病多凶险。

治疗：开达膜原。

如症见寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满者，可用达原饮，或雷氏宣透膜原法，以冀病邪出表而解，如邪不出表，舌苔变黄，为邪气驱入胃腑，当用下法。

附类似苔：白苔如碱状（编者按：应是较积粉苔更为干者）；为温病兼胃中宿滯挟秽浊郁伏。

叶天士称：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞夹浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”可与厚朴、槟榔、草果、藿香、佩兰、石菖蒲、杏仁等加减。

6、白砂苔（水晶苔）

苔白干硬如砂皮，系邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象。

治疗：通腑泄热。

吴又可：“白砂苔：舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之时，津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。”常用方用大、小调胃承气汤。

二、黄苔

黄苔多由白苔转变而来，标志邪热已入气分。临床上须区分其厚薄、润燥、兼白、不兼白等情况。

黄苔主里，属实、属热。薄者病浅，厚者病深。润泽者津液未伤，干燥者津液已伤。黄厚焦燥者为阳明腑实，黄腻厚浊者为湿热蕴阻。若黄白相兼，则为邪虽入里而表邪未尽，卫气同病的征象。

1、薄黄苔：

苔薄黄不燥，为邪热初入气分，津液未伤;苔薄黄干燥，为气分热甚，津液已伤。

治疗：轻清宣气。

如症见身热，心烦、坐卧不安者，可用栀子豉汤。

吴坤安：“黄苔虽主里，如苔薄而滑者，是热邪尚在气分，津液未亡，不妨用柴、葛、芩、翘，或栀、豉、翘、薄之类，轻清泄热透表，邪亦可外达肌分而解也。”

2、黄白相兼苔：

为邪热已入气分，表邪尚未尽解。

量其表里湿热邪气偏盛不同，又可细分为白多黄少，黄白相参，黄多白少三种。

3、 老黄苔：

苔色老黄，焦燥起刺，或中有裂纹，为阳明腑实之证。

4、黄腻苔：

主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。

三、灰、黑苔：

《辨舌指南-灰色脾经》说：“如以青黄和入黑中则为灰色也。”灰苔即浅黑苔，温病过程中出现的黑苔，大多数由黄苔或灰苔转化而来，标志着病情已经较危重。黑苔所反映的病变，以热盛伤阴者居多。一般而言，凡灰、黑苔焦燥的多为热邪极盛，或热灼真阴的征象，灰、黑润腻苔者的多兼挟痰浊内伏，

温病过程中多见如下三种：

1、灰燥苔、黑燥苔

1.1灰燥苔

特征：苔灰而干燥

意义：热结肠腑，阴液稍伤。

治疗：通腑泄热。

1.2黑燥苔

多出现于温病后期，为热邪深入下焦耗竭背阴的征象。多见舌体枯痿，绛而不鲜。其苔薄而不厚，且中无芒刺，与腑实证的黑苔自有不同。

意义：邪入下焦，耗伤真阴，心火亢盛。

治疗：育阴清热。

如症见身热、心烦不得卧、脉细数等，可用黄连阿胶汤。叶天士说；“舌黑而干，津枯火炽，急急泻南补北。”章虚谷亦称“若黑燥无苔，胃无浊邪（王孟英：非无苔也，但不厚耳）。故当泻南方之火，补北方之水，仲景黄连阿胶汤主之。

1.3黑苔焦燥起刺者

意义：热结肠腑，肾阴耗竭，即所谓“土燥水竭”。

治疗：急下存阴，如症见潮热谵语，腹胀满，甚则硬痛拒按，大便秘结，可选用大、小调胃承气汤。叶天士说：“若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之。”

2、灰腻苔：

意义：温病兼夹湿、痰。

治疗：清热化湿、化痰。症见身重、肢体酸楚、脘痞，心烦口渴，溲赤等，薄腻苔之湿热内郁气分者可用银翘散加三仁汤、厚腻苔之痰湿内阻重者可用黄连温胆汤治疗。

3、灰滑苔：

意义：温病过用寒凉，中阳受损。黑润

治疗：温中散寒。如症见腹满不食，自利不渴，呕吐腹痛，可用理中丸加祛湿类药。