二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细【最新】

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二甲医院评审临床科室必备资料目录版

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二甲医院评审临床科室必备资料目录版

二甲医院评审临床科室必备资料目录版二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

临床科室二甲复审必备资料目录及要求

临床科室二甲复审必备资料目录及要求临床科室二甲复审必备资料盒目录一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。

如：标题加XX科XX制度。

培训记录按照附件中的模版格式准备。

四、所有资料、数据必须为2021年全年。

文件盒1：依法执业管理1) 医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2) 医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}3) 科室月排班表存档（科室2021年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）文件盒2：医疗质量持续改进管理1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。

1临床科室二甲复审必备资料盒目录2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录 5)医务科医疗质量检查结果及反馈表6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。

7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。

二级医院等级评审台账准备详细清单

二甲评审职能部门临床科室必备资料盒目录及内容细则按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。

资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。

全院共45个资料盒。

资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。

2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。

时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。

第一部分:医院管理[资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件(院办)2、近三年医疗统计报表(另加门诊,住院外埠病人的比例)(信息科)3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表(人事科)4、各科室负责人任命文件(院办)5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表)（医务科）6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划(医务科、护理部提供)7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科)[资料盒2]类别:医院管理一一依法执业1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）3、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明(院办)4、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科、护理部、医务科、设备科、后管科)5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办、医务科、护理部、门诊部)6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全(后管科、设备科、药剂科)7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料(医务科)8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录(医务科、护理部)9、执业医师、护士档案登记表、执业证书、聘任书复印件（医务科、护理部）10、执业医师处方授予表、各手术科医师手术权限详细表、进修、培训、结业证书复印件、担任医学会学术职务复印件（医务科）11、科室排班表存档（2017年1月1日至达标评审阶段，无执业医师资质不能单独排班（医务科、护理部）12、临床诊疗指南（其中包括一个临床用药指南）（医务科）13、临床技术操作规范（医务科）[资料盒3]类别:医院管理一一组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

二甲临床科室资料

怀仁县人民医院
二级医院复审临床科室必备资料目录
1、科室的基本情况：包括人员、设备，医师、护士岗位职责等；院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2015年科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果。

2、科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复。

3、科室物品、药品、器械管理制度。

4、科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进检查资料。

如：
1)、医疗质量管理文件如医务科下发各年度各项通知等；
2)、医务科下发的各项文件如“2013年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等。

5、药物不良反应登记本及相关制度；
6、科室各级人员岗位职责、工作制度，科室质控小组人员名单。

7、科室前五位病种诊疗常规、操作规范；
8、（手术科室）科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）；
9、科室医疗安全管理制度：如
1）、危急值报告制度及危急值记录本
2）、急危重症应急预案及流程；
3）、临床路径记录本
4）、检查结果互认记录本
10、科室消防安全制度及培训记录本
11、各种病例讨论记录：
1）危重病人抢救记录本
2）疑难病例讨论记录本
3）术前讨论记录本【手术科室】
4）会诊记录本
5）死亡病例讨论记录本
6）科室医师交接班记录本
以上资料，各科对照本科室的情况准备完善，迎接二甲医院复审的到来。

怀仁县人民医院医务科。

等级医院评审个档案盒内容细条目

二级医院等级评审各科必备档案盒内容详细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》目录医院下发的相关文件临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》目录医院下发的相关文件传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》科室各类医疗统计报表报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

二甲医院评审临床科室必备目录精编版

二甲医院评审临床科室必备目录精编版为了提升二甲医院临床科室的质量和服务水平，本文将为二甲医院评审临床科室必备目录进行精编。

这些必备目录将为临床科室的评审过程提供指导和依据，旨在促进医院科室的规范化管理和持续改进。

一、临床科室管理目录1. 科室职责和功能：详细描述科室的职责和功能，包括其所负责的疾病范围、医疗服务项目以及医务人员的专业能力要求等。

2. 人员管理：包括科室人员的编制、职称评定和考核体系，以及科室内部岗位设置和人员配备情况等。

3. 工作流程：描述科室内部的工作流程、医疗流程和信息传递流程，确保科室运作的高效性和协作性。

4. 设备和设施管理：对科室内部的设备和设施进行管理，包括设备的选购、维护保养、更新换代等。

二、临床质量管理目录1. 临床路径和诊疗方案：科室内疾病的临床路径和诊疗方案的制定，包括病情判断、治疗方案和康复计划等。

2. 护理质量管理：描述科室内护理质量的评估和管理措施，包括护理规范、护理记录和护理质量监测等。

3. 医疗安全管理：描述科室内医疗安全的管理措施，如手术安全、药品管理、感染控制和医疗事故处理等。

4. 病例质量管理：描述科室内病例质量的管理措施，包括病历书写规范、病案质量评估和病历隐私保护等。

三、医疗质量管理目录1. 医疗服务质量评估：描述科室内医疗服务质量评估的指标和方法，包括患者满意度评估、术后随访和医疗质量统计分析等。

2. 医疗质量持续改进：描述科室内医疗质量持续改进的机制和措施，包括医疗质量事件的反馈和处理、不良事件的报告和分析等。

3. 临床研究和创新：描述科室内临床研究和创新的安排和管理，包括科研项目的立项、课题的执行和成果的应用等。

四、科研与教育管理目录1. 科研项目管理：描述科室内科研项目的管理流程和要求，包括科研计划的制定、经费的申请和项目的验收等。

2. 学术交流和培训：描述科室内学术交流和职业培训的组织和安排，包括学术会议的参与、讲座的举办和实习生的培养等。

二级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本34、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录8、文件及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。

1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本56、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一、《科研管理记录档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记录档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表910、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记录十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。

等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总（大全）

等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总（大全）第一篇：等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总（大全）档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的社会公益活动登记表 7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录 13：《传染病管理档案》 1)目录2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录 5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表 2)报表分析记录 22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：等级医院评审35个档案盒内容细条目三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1：《科室简介》1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册{科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。

“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

二甲医院评审必备资料盒

二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。

下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。

这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。

2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。

评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。

3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。

评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。

4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。

评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。

5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。

评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。

6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。

评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。

以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。

“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

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二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细
按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下:请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

(时限规定:2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26-30日进行全面检查。

时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。

一、总体要求
1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录
文件盒1:依法执业管理档案
1)目录
2)医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}
3)医院下发的依法执业的相关文件
4)执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}
5)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证)
6)科室排班表存档{科室2017年1月1日至今的排班表;注:无执业医生资格不能单独排班}
文件盒2:科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}
1)目录
2)医院下发的相关文件
二甲医院评审文件,绝对有用。

2
3)法律法规培训记录及考核
4)三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩)
5)业务培训记录与考核表
6)职能部门的监管记录
7)科室的持续改进记录
文件盒3:医疗质量安全管理及持续改进记录档案1)目录
2)医院下发的相关文件
3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5)科主任质控手册
6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录
7)职能部门的监管记录
8)科室的持续改进记录
文件盒4:医疗技术准入管理记录
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)二类以上技术准入申请书及批准文件
4)科室的一、二、三类技术目录
5)科室新技术、新项目管理资料。

6)职能部门的监管记录
7)科室的持续改进记录
文件盒5:各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1)目录
2)危重病人抢救记录本
3)疑难危重病例讨论记录本
4)医疗安全业务学习本
5)死亡病例讨论记录本
二甲医院评审文件,绝对有用。

3
6)科室医师交接班记录本
7)科室护士交班记录本
8)危急值登记本{包括:科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录;科室常见的“危急值”危急值表}
9)职能部门的监管记录
10)科室的持续改进记录
文件盒6:临床教学管理
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表
4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
5)实习生讲座
6)教学总结
文件盒7:药品管理记录档案
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)抗生素的管理记录
(1)科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
(2)科室抗菌药物临床应用管理制度
(3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录
(4)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
(5)科室抗菌药物使用合理性分析记录(2016年起)
A、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B、每月住院患者抗菌药物使用率
C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率
F、门诊使用抗菌药物处方比例
G、每季度抗生素的耐药品种排位
二甲医院评审文件,绝对有用。

4
(6)处方和医嘱点评制度执行表
4)基药的管理记录:使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7)职能部门的监管记录
8)科室的持续改进记录
文件盒8:单病种质量控制和临床路径管理记录档案
1)单病种质量控制管理记录
(1)目录
(2)医院下发的相关文件
(3)单病种质量控制实施小组成员及分工表
(4)单病种质量控制的相关制度与工作流程
(5)单病种质量信息登记表
(6)职能部门的监管记录
(7)科室的持续改进记录
2)临床路径管理记录
(1)目录
(2)医院下发的相关文件
(3)临床路径小组成员及分工表
(4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本
(5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序
(6)变异和退出原因分析记录
(7)临床路径定期评估记录
(8)临床路径患者的入组率和入组完成率
(9)临床路径检测指标汇总表
(10)职能部门的监管记录
(11)科室的持续改进记录
文件盒9:感染及传染病管理记录档案1)目录
二甲医院评审文件,绝对有用。

5
2)医院下发的相关文件
3)医院院内感染的培训考核记录
4)消毒剂使用登记本
5)消毒物品及紫外线灯使用登记本
6)医院常规消毒登记本
7)医院医疗废物管理登记本
8)多重耐药菌管理资料
9)手卫生项目推进管理资料
10)围术期预防用药管理资料(手术科室)
11)手术部位感染预防控制资料(手术科室)
12)三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料
13)科室特色管理资料
14)职能部门的监管记录
15)科室的持续改进记录
16)传染病记录本，无漏报
E、文件盒10:医疗安全、不良事件记录档案
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)科室投诉管理
4)高风险患者分析:13项
(1)低收入阶层的患者
(2)孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者
(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者
(4)预计手术等治疗效果不佳者
(5)本人对治疗期望值过高者
(6)对交代病情重表示难以理解者
(7)有发生征兆或已发生院内感染者
(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者
二甲医院评审文件,绝对有用。

6
(9)有医疗纠纷倾向的患者
(10)高风险手术患者
(11)需要使用贵重自费药品或材料者
(12)由于交通事故有可能推诿责任者
(13)特殊身份的患者
5)《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人
(2)事件记录:
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
改进措施
6)《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人
(2)事件记录
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
7)职能部门的监管记录
8)科室的持续改进记录
文件盒11:科室计划、总结、二甲目标管理
1)目录
2)科室工作计划、总结资料(对二级综合医院评审标准完成或未完成的总结)3)科室报告{科室向医院或部门的报告及回复}
4)科务会记录本
文件盒12:出院病人管理记录档案
二甲医院评审文件,绝对有用。

7
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)出院指导和随访登记本及资料
4)出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本
5)出院便民服务措施流程
6)每月出院病人满意度调查统计表
7)职能部门的监管记录
8)科室的持续改进记录
文件盒13:医疗服务行为、医德医风
1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件
2)科室优质医疗服务项目
文件盒14:住院超30天患者管理与评价
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价}
4)职能部门的监管记录
5)科室的持续改进记录
文件盒15:其他文件
如各种抢救、防护、停电等处置预案{根据各科室部门制定}
如:科室所独有的档案。

注:1、ICU、麻醉科、康复科、血透科、感染科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝康复治疗管理与持续改进﹞﹝血液
净化管理与持续改进﹞﹝医院感染管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。

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