关于进一步深化医疗保障制度改革的实施意见

关于进一步深化医疗保障制度改革的实施
意见
为深入推进我市医疗保障制度改革，力争到2025年基本建立起更加完善的医疗保障制度、基金监管体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系，更好实现病有所医目标，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发(2020)5号)和《中共省委、省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见＞的实施意见》要求，结合我市实际，现提出如下实施意见。

一、完善公平适度的医保待遇保障机制
1.合理确定基本医保待遇保障水平。

健全与医保基金承受能力相匹配的基本医保待遇动态调整机制，逐步提高住院医疗费用报销比例。

稳妥推进职工基本医疗保险个人账户改革。

探索建立门诊共济机制，提高门诊保障水平。

完善门诊慢特病保障政策，逐步扩大门诊慢特病医保支付病种，将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多门诊花费较大的慢特病纳入医保支付范围。

到2025年，居民普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%o
（责任单位：市医保局、市财政局、市卫健委，列第一位的为牵
头部门，下同）
2.完善大病保险制度。

稳步提高大病保险待遇水平，落实重特大疾病、罕见病特殊疗效药品保障政策。

稳妥改革大病保险承办机制，健全承办商业保险机构盈亏动态调节机制。

（责任单位：市医保局、市财政局、市卫健委、银保监分局）
3.健全医疗救助制度。

建立部门间信息共享机制，精准识别医疗救助对象。

实施分类分层救助，规范救助费用报销范围和救助标准。

完善疾病应急救助管理运行机制，确保急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

将医疗救助资金纳入各级财政年度预算，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

引导慈善组织等社会力量参与救助保障。

（责任单位：市医保局、市民政局、市财政局、市卫健委、市乡村振兴局）
4.完善长期护理保险制度。

协同促进长期照护服务体系建设，完善长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制，同步做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

明确长期护理保险基本保障项目，建立公平适度的待遇保障机制。

引入社会力量参与长期护理保险经办服务。

进一步健全完善职工长期护理保险制度。

开展居民长期护理保险试点，2025年居民长期护理保险实现全覆盖。

（责任单位：市医保局、市民政局、市财政局、市卫健委、市残联）
5.健全重大疫情医疗保障机制。

落实医保基金应急预付制度，确保在突发疫情等紧急情况时先救治、后收费，患者不因费用问
题影响就医。

全面落实重大疫情期间特殊群体、特定疾病的医药费豁免政策，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧。

（责任单位：市医保局、市财政局、市卫健委）
6.促进多层次医疗保障体系发展。

健全完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助管理办法，加强对企业补充医疗保险的规范管理。

鼓励引导商业健康保险、商业医疗保险发展，引导支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保险产品，扩大医保目录外医疗费用保障范围，实行医疗保险与商业保险一站式结算。

突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节，落实行业监管责任。

（责任单位：市医保局、市财政局、市卫健委、市大数据局、银保监分局）
7.实施医疗保障待遇清单制度。

全面落实省医疗保障待遇基本清单，严格按清单授权出台政策。

（责任单位：市医保局、市卫健委）
二、健全稳健可持续的筹资运行机制
8.突出抓好基本医疗保险参保。

全面实施全民参保计划,努力实现应保尽保。

依法推进职工基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民，灵活就业人员根据自身实际，自主选择参保方式。

放开参保户籍限制，职工或居民以就业或常住地为主要参保地。

加强医保、税务
部门和银行业金融机构等“线上+线下”合作，为群众提供丰富便捷的缴费渠道。

（责任单位：市医保局、市税务局）
9.保障筹资机制有效运行。

严格执行职工基本医保基准费率制度，做实参保缴费基数。

优化城乡居民个人缴费和政府补助结构，稳步提高城乡居民基本医保筹资水平。

完善医保基金市级统筹运行机制，夯实分级管理责任。

积极配合做好基本医疗保险基金省级统筹有关工作。

（责任单位：市医保局、市财政局、市统计局、市税务局）
10.完善医保基金总额预算管理。

实施分项分类管理，科学编制基金总额预算，健全预算和结算管理机制。

全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价，评价、考核结果与总额预算、结算标准等挂钩。

建立医保基金运行风险监测和评估预警机制，强化长期精算、形势分析和风险预警。

（责任单位：市医保局）
三、建立管用高效的医保支付机制
11.强化医保目录管理。

严格执行国家基本医保药品目录，落实省统一的诊疗项目、医疗服务设施目录，规范药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材支付范围。

落实谈判药品、集中带量采购药品（医用耗材）支付标准。

（责任单位：市医保局、市卫健委）
12.规范医保定点医药机构协议管理。

完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。

支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院纳入医保定点范围。

加强对协议履行、行为规范、服务质量、费
用控制的考核评价，推动定点管理与医药服务质量挂钩。

（责任单位：市医保局、市卫健委）
13.推进医保支付方式改革。

持续深化按病种分值付费支付方式改革，完善长期住院按床日付费、门诊慢特病按人头付费等多元复合式支付方式，扩大按病种收付费方式改革的中医优势病种数量，完善适合中医药特点的医保支付方式。

将符合基层医疗卫生机构诊疗水平的病种设置为D1P付费基层病种，对各级医疗机构收治的基层病种患者实现同分同价,促进分级诊疗。

推动大型医疗机构实行慢病专区管理。

探索医疗服务与药品分开支付。

适时开展紧密型医共体居民医保基金总额付费试点。

（责任单位：市医保局、市财政局、市卫健委）
四、健全严密有力的基金监管机制
14.完善医保基金监管体制机制。

健全医保基金监管执法体系，充实执法稽核人员，到2025年，基本建立起较为
完善的医保基金监管责任体系、制度体系、信用体系、保障体系。

（责任单位：市医保局、市司法局）
15.创新医保基金监管方式。

全面实行“双随机、一公开”监督检查。

建立日常巡查、重点检查、智能监控等相结合的监督检查制度。

深化国家医保智能监控示范点建设，用好医保定点医药机构医保基金收付、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转、医保基金结算智能监控系统，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。

实施信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点
医药机构有关数据指标和违规失信等信息。

（责任单位：市医保局、市卫健委）
16.完善综合监管制度。

引入第三方力量参与监管，强化医保基金安全管理。

实施跨部门协同监管，建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度。

健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，对构成犯罪的，依法追究刑事责任。

加强基金监管专家库建设，发挥医学会、基层卫生协会等行业组织作用，强化行业自律和社会监督。

建立健全社会监督制度，完善欺诈骗保行为举报投诉奖励制度。

用好基金监管曝光台，做好医保基金监管典型案例的公开通报。

（责任单位：市医保局、市纪委监委机关、市公安局、市财政局、市卫健委、市审计局、市市场监管局）
17.完善医疗保障信用管理。

加强信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条制度建设，实施闭环式信用监管。

根据信用评价等级，对监管对象采取差异化监管措施。

依法依规将性质恶劣、社会危害大的医保违法失信行为责任主体纳入严重失信主体名单，开展失信联合惩戒。

（责任单位：市医保局、市发改委、市司法局）
五、协同推进医药服务供给侧建设
18.持续推动药品和医用耗材集中带量采购。

坚持招采合
一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。

积极推进医保基金与医药企业直接结算工作，充分利用全省统一的药械结算监管平台，在2025年年底前逐步将直接结算范围从国家和
省集中带量采购药品扩展到高值医用耗材，货款结算时间自中选品种交货验收之日起不超过30天。

推动集中带量采购成为公立
医疗机构药品、医用耗材采购的主导模式，到2025年，各类医
疗机构主要常用药和高值医用耗材基本实现集中带量采购全覆盖。

积极参与中成药挂网采购，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。

（责任单位：市医保局、市工信局、市卫健委）
19.强化药品和医用耗材价格治理。

全面建立医疗机构药品、医用耗材采购价格信息监测和交易价格信息共享制度,提升
价格异常变动的分析预警和应对能力。

灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露等管理工具，遏制药品和医用耗材价格虚高。

（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局）
20.推进医疗服务价格改革。

探索建立以市场为主导，适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制，原则上每年调整1次。

（责任单位：市医保局、市发改委、市财政局、市卫健委）
21.增强医药服务可及性。

支持二级以上公立医疗机构在县镇建设分支机构。

推动社会办医发展，优化提升医疗卫生服务体系。

统筹医保基金与公共卫生资金使用，实施有利于基层医疗卫生机构的支付政策，提高基层医疗卫生机构医保支付比例，促进基层医疗卫生服务资源有效利用。

支持中医药传承创新发展，推
广中医治未病干预方案。

支持儿科、老年医学科等紧缺专业医疗服务发展。

鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。

推进医疗机构检查检验结果互认，支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

建立药品使用监测制度，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保目录内药品、基本药物。

鼓励依托全国统一的医疗保障信息平台实施电子处方流转，促进药店逐步成为向患者提供药品保障的主渠道。

健全短缺药品监测和预警应对机制。

（责任单位：市卫健委、市医保局、市大数据局）
22.规范医疗服务行为。

完善医疗机构考核评价体系和处方点评制度，将评价结果与医保基金支付挂钩。

健全符合医疗行业特点的收入分配制度，不得将医务人员个人收入与药品、医用耗材、检验检查等收入挂钩。

（责任单位：市卫健委、市财政局、市人社局、市医保局）
六、构筑高效便捷的医疗保障公共服务体系
23.加强医保经办服务能力建设。

建立健全统一规范的医疗保障公共服务体系。

执行经办服务“六统一”规定，落实省医保经办标准化服务窗口评价规范、定点医药机构医疗保障服务规范、基层医保工作站服务规范等地方标准，推进标准化窗口和示范点建设。

2023年实现省医疗保障标准化服务全覆盖。

大力推进服务下沉，依托基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等
搭建医保服务平台，配备工作设施,将所需经费纳入财政预算。

加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。

2022年实现基层医保便民服务站点覆盖所有村（社区）。

（责任单位：市医保局、市委编办、市财政局）
24.全面提升医保经办服务质量。

城乡居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项实现“跨省通办”，逐步推行医保经办业务“同城通办”。

全面开展普通门诊省内及跨省联网直接结算，实现省内及跨省异地住院联网结算乡镇区域全覆盖，职工医保个人账户省内“一卡（码）通行”定点医药机构全覆盖。

开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

健全并落实政务服务“好差评”制度。

（责任单位：市医保局、市审批服务局、市大数据局）
25.加快推进医保信息化建设。

推进政务服务事项网上办理，探索实施“视频办”。

建设市医疗保障信息数据资源中心，全面提升全市医保核心业务骨干网安全性、可靠性、稳定性。

依托“爱”分厅建设移动办事平台，持续推进掌办、网办。

加快医保电子凭证应用，推进开展参保群众在定点医疗机构基于医保电子凭证实现全流程就医诊疗服务。

2022年年底，实现医保协议管理的定点医疗机构、定点零售药店全部开通医保电子凭证应用。

创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务。

推动医保、医
疗、医药线上线下融合发展。

积极对接省互联网医保大健康平台，发挥已建成的6家“慢性病管理服务中心”示范效应，继续扩大慢性病创新服务试点范围。

推进医保数据治理和综合分析应用，2023年年底前建成市医保大数据分析应用系统。

加快与国家、省医保信息系统数据归集和统一，实现“A1+医保”数据智能化管理与各医保业务系统相互融合，构建“三医联动”背景下的“互联网+医保”新生态。

支持智慧中药房建设，推进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量一体化发展。

（责任单位：市医保局、市卫健委、市大数据局）
26.提高医疗保障科学化、法治化水平。

严格落实重大行政决策程序规定，依法依规制定医疗保障政策，确保重大行政决策合法、合规、科学。

健全医保部门、参保人员代表、医院协会等涉医药行业组织协商机制，推动政策制定更加精准高效。

持续推进医保治理创新。

强化基金安全管理，确保医保数据安全，推动安全发展。

（责任单位：市医保局、市司法局、市卫健委、市市场监管局）
27.规范医疗保障行政执法行为。

改进执法方式，完善权责清单、执法事项清单、服务清单，严格执行行政处罚程序规定，规范执法文书使用、落实行政执法指引，约束行政执法自由裁量权。

加强执法监督，全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。

健全行政复议案件处理工作机制。

（责任
单位：市医保局、市司法局）
各级党委、政府要把推动医疗保障制度改革作为保障和改善民生的重点任务，结合当地实际，细化完善各项政策措施，健全工作机制，在资金、政策、人员力量上给予支持和保障，确保改革目标如期实现。

建立部门协同机制，增强医保、医疗、医药“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性。

市医保局牵头推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨行业的重大问题，加强对改革实施情况的督促指导。

要做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导社会预期。

要充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。

重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。