三甲评审检查内容分类汇总(检验科)
三甲医院评审关于检验科细则
三甲医院评审关于检验科细则评审关于检验科细则的目的是为了评估三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，提高检验结果的准确性和可靠性，确保医疗服务的质量和安全。
一、检验科质检管理细则1.检验科管理机构评审确定三甲医院检验科的管理机构，明确管理层职责和人员编制，确保检验科的正常运转和管理规范。
2.科室标准化建设评审要求检验科建立科室标准化管理制度，包括设备管理、仪器维修保养和质量控制等细则，规范科室各项工作流程，提高工作效率和质量。
3.仪器设备的选择和维护评审要求检验科根据需要选择适合的仪器设备，并建立定期的维护保养制度，确保设备的正常运转和准确性。
4.质量控制和质量保证措施评审要求检验科建立完善的质量控制和质量保证措施，包括常规质量控制、外部质量评估和内部质量评估等，保证检验结果的准确性和可靠性。
5.人员培训和资质要求评审要求检验科的人员具备相应的专业知识和技能，要求科室建立人员培训制度，促进人员的专业发展和能力提升。
二、检验科工作细则2.标本采集和处理评审要求检验科建立标本采集和处理的规范流程，包括标本采集技术要求、标本储存和运输要求等，确保标本的质量和可靠性。
3.检验项目的选择和判读评审要求检验科根据患者需求和临床需要选择适当的检验项目，并建立标准化的判读标准和结果报告制度，确保检验结果的准确性和报告的及时性。
4.质量监控和不合格品处理评审要求检验科建立质量监控制度，定期进行质量监测，并建立不合格品处理的程序和跟踪机制，及时纠正和改进不合格的工作。
5.检验结果报告和解读评审要求检验科建立检验结果报告和解读的标准化制度，确保结果的准确性、及时性和易读性，提供给临床医生作为诊断和治疗的参考依据。
综上所述，对于三甲医院检验科细则的评审应从检验科质检管理细则和检验科工作细则两个方面进行考核，旨在提高三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，进一步保障医疗服务的质量和安全。
三甲评审检查内容分类汇总药事
三甲评审检查内容分类汇总药事药事工作是医疗卫生机构的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者用药安全起着至关重要的作用。
为了规范药事行为，保障患者权益，三甲医院每年都会进行评审检查，对药事工作进行全面的评估。
下面将对三甲评审检查内容进行分类汇总，以便医务人员更好地了解相关要求，完善药事管理工作。
一、药事管理制度1. 药事管理制度完善情况评审团将审查医院的药事管理制度，包括药物采购、储存、配送、使用、报废等各环节的规定。
医院应制定相应的制度文件，并明确相关责任部门和人员。
2. 建立药事管理制度的落实情况医院应确保制定的药事管理制度得到有效执行，并进行定期的审核与更新。
3. 相关药事管理制度的宣传与培训医院应加强对相关药事管理制度的宣传与培训，使所有从业人员都能够熟悉并遵守相关规定。
二、药品采购与供应管理1. 药品采购的程序和流程评审团将审查医院的药品采购程序和流程，包括采购计划、采购方式、评选供应商等，以确保药品的质量和合理价格。
2. 药品供应保障与库存管理医院应确保药品的供应保障，包括合理的库存管理、临期药品处理、安全保管等。
3. 药品质量控制与不良反应报告评审团将关注医院药品的质量控制措施，包括药品质量的检验与验证、不良反应的监测与报告等。
三、药师队伍建设1. 药师队伍数量及专业素质评审团将对医院的药师队伍进行评估，包括药师的数量、专业素质、继续教育等。
2. 药师参与临床用药的情况医院应鼓励药师参与临床用药，提供药物咨询服务，并与医师共同制定合理的治疗方案。
3. 药学服务的开展情况评审团将关注医院的药学服务项目，如药物审查、不良反应监测、合理用药指导等，以提高药物治疗效果。
四、药物处方与审查1. 药物处方的合理性与准确性评审团将对医院的药物处方进行审核，确定其合理性与准确性，避免发生药物错误使用等问题。
2. 药物处方审核与审查的开展情况医院应建立药学部门与临床科室之间的协作机制，开展药物处方的审核与审查工作。
医院三甲复审预评审检查问题汇总(护理组)
二院等级医院预评审检查问题汇总（护理组）检查时间：2021年8月23日检查人员：A检查科室：收费科、病理科、内镜中心、神经血管功能检查科、功能检查科（心电图室）、输血科、急门诊、放射科、检验科（含门诊采血室）、超声科、新生儿科（西区）问题汇总：一、收费科（一）提问窗口工作人员：无家属患者办理出院的流程；患者欠费、退费的处理流程。
专家建议：对窗口结算人员回答问题加强培训，力求回答问题简洁明了。
二、病理科（一）无危急值项目单、危急值报告本。
（二）无电话报告记录。
三、内镜中心（一）无危急值报告本。
四、神经血管功能检查科（一）危急值登记本中无记录（二）提问医生：危急值项目有哪些；危急值报告流程。
五、功能检查科（心电图室）（一）提问进修医生：入科时做了哪些培训；现在是否自己独立做心电图；遇到急性心肌梗死患者时如何处理。
（二）危急值报告流程过于简单，报告时间不是10分钟内，应立即报告。
（三）危急值登记本记录不严谨，有空项。
（四）无急性昏迷、跌倒患者的抢救处理流程。
（五）应分别制定门诊、急诊、住院患者各自的危急值报告制度并严格培训。
六、输血科（一）现场查看输血科工作人员发血及手术室护士取血流程。
双方工作人员均未检查血液质量。
（二）提问医生：什么样的血不能发放。
（三）查看发血记录，并追踪一周的发血记录。
调取除手术室外一位患者同时发放2袋血的记录（心脏外科患者李三军，住院号1179710）。
（四）放置血标本的冰箱里存放有待发的血浆。
（五）七天内储存的标本标识不明确，不能辨认标本的采集时间。
（六）放置血标本的冰箱里混放无菌棉签。
（七）存放试剂的冰箱应做到近效期管理，避免试剂失效。
（八）库存血的放置应做到分型分层放置，标识醒目清晰。
七、急门诊（一）过道里放置的转运床占据了安全通道。
（二）过道里的氧气瓶放置不合理，存在安全隐患，且无“满”“空”标识。
（三）呼吸机过滤网上有灰尘。
（四）提问护士无名氏患者如何就诊；模拟挂号、打印无名氏患者腕带，查看腕带信息，无患者来院时间。
2020版三甲标准现场检查条款细分科室
2020版三甲标准现场检查条款细分科室一、综述2020版三甲标准现场检查条款细分科室是医疗机构评审重要的一环。
本文将针对2020版三甲标准，对各科室的现场检查条款进行详细解析和分析，以便医疗机构进行合规整改和准备。
二、内科1. 内科门诊区内科门诊区应符合卫生环境、空气净化和物品摆放等基本要求。
同时，医护人员按规定着装、消毒操作正确、诊疗记录规范等是内科门诊区现场检查的重点。
2. 内科病房内科病房要求病房环境整洁、卫生条件良好，病患隔离和防护设施完善。
此外，护理工作要有规范的操作流程，病历记录完整准确，医护人员配备合理等也是现场检查的焦点。
三、外科1. 外科手术室外科手术室现场检查包括手术室环境、器械设备消毒、医护人员操作规范等方面。
手术室应实行无菌操作，并配备完善的手术设备和器械清洗消毒设施。
2. 外科病房外科病房的现场检查要求关注病房内环境整洁、消毒措施是否到位、手术创面处理规范等问题。
另外，外科病房还要求有一支专业的护理团队，进行有效的疼痛管理和术后护理等。
四、妇产科1. 产房产房现场检查包括产房环境整洁、设施设备齐全、无菌操作等方面。
产房要求配备专业的助产设备、收集婴儿母婴友好流程等。
2. 产科病房产科病房现场检查重点关注病房环境整洁、设施设备完好、婴儿护理操作规范等方面。
此外，医护人员和家属沟通无障碍、有合理的就诊流程等也是评审关注的焦点。
五、儿科1. 儿科门诊儿科门诊现场检查要求儿科门诊环境整洁、医疗设备齐全，并且医护人员专业、亲和力好，对儿童进行儿童友好的诊疗。
2. 儿科病房儿科病房现场检查要求病房环境安全、设施齐全，医护人员要具备儿童专科知识和技能，有效管理儿童疾病，并提供优质的家属教育等。
六、其他科室1. 门急诊科室门急诊科室现场检查要求门诊排队管理、医疗服务流程、急救设施等方面。
医护人员应具备急救技能，对急重症患者提供快速救治和转诊。
2. 放射科室放射科室现场检查要求设备符合国家标准、诊断报告准确无误、防护措施到位等。
三甲医院评审关于检验科细则
1.开展的检验项目和方法超出卫生部<医疗机构临床检验项目目录>的扣0.5分。
2.新项目须经方法学性能验证和临床价值评估，有省级以上卫生行政部门和物价局书面批文方可收费)，未做到扣0.5分。
3.使用卫生部已淘汰检验项目和检验方法的扣1分（随机抽取10份病历检查）。
4.每缺一项检验仪器扣0.2分。
5.特殊实验室不符合国家管理规定即开展业务扣0.5分（抽查病历和现场检查结合）。
2.检验报告单应实行双签字制度，由业务能力较高的人员审核。
3.检验报告应及时。定期全面评估检验速度与质量的关系，必要时应改用满足临床要求的检验技术；急诊检验应优先进行即刻报告，门急诊三大常规检验30分钟内发报告。
4.检验报告单发放应注意保护病人隐私。
5.诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。
3
1.未使用LIS系统，扣0.5分。
3.技术人员须有上岗、轮岗及定期培训与考核，并有岗位授权。做不到扣0.5分。
4．有完整的标本采集运输指南，并对临床相关人员进行定期培训，有明确的标本接收拒收标准并切实执行。未做到每要点扣0.3分。
5．所有检测均有室内质控或质量保证措施，合理制定质控规则，及时有效处理失控，每月有质控分析会。做到每要点扣0.3分。
（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
1.能为临床提供属于收费范围的全部检验项目。
2.医院和检验部门应对检验项目和方法进行定期审核和研讨，内容包括：合法性、检验项目及报告时间是否能满足临床各科室的诊疗需求，急诊和危急值报告项目设置是否合理。
3
1.开展检验项目每少5%扣0.5分（对照物价收费目录）。
1、应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程（SOP）和检验仪器的标准操作、维护规程。
三甲评审检查内容分类汇总
三甲评审检查内容分类汇总评审是医院等医疗机构进行质量管理和提升的重要环节，而三甲评审更是医疗行业的重要标志之一。
为了确保评审的准确性和全面性，评审内容需要进行分类汇总。
本文将从医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员等四个方面介绍三甲评审的检查内容分类。
一、医疗质量1. 临床操作规范性- 临床操作规程是否完备，是否根据最新的医学指南和证据进行更新- 临床诊断和治疗的准确性，以及医务人员的专业素养和技能水平- 药品使用是否合理，是否存在滥用和浪费现象2. 医疗安全- 医疗事故和不良事件的发生率和处理情况- 是否建立健全的医疗安全管理体系，包括不良事件的报告和分析机制- 是否制定和执行科学的感染控制措施，确保医疗环境的清洁和安全3. 患者满意度- 患者是否满意医疗服务的质量和体验- 是否存在违背患者权益的行为，如医患沟通不畅、侵犯患者隐私等- 各科室和医务人员的服务态度和沟通技巧等二、管理体系1. 管理规范- 是否建立了科学、规范的内部管理体系- 是否制定了适应医疗机构特点的管理制度和流程- 内部管理是否有相应的监督机制和责任追究制度2. 资源配置- 是否科学合理地配置了医疗资源，包括人员、设备、物资等- 是否按照需求开展科学的医疗设备更新和引进- 是否进行合理的人员编制和培训计划，确保医务人员的数量和质量3. 财务管理- 是否建立了严格的财务管理制度，做到财务透明和规范- 财务预算和财务核算的准确性和合理性- 资金的使用是否合法合规，是否存在浪费或滥用现象三、医疗设施1. 诊疗设备- 是否拥有先进的医疗设备，能够满足不同科室的诊疗需求- 设备是否按照标准进行验收和使用，是否存在维护保养不到位的情况- 设备的使用是否规范，有无不当使用和损耗问题2. 医疗环境- 医院的建筑、装修设计是否符合卫生和安全要求- 各科室和病房的布局是否合理，卫生状况是否良好- 医院内部是否有无障碍设施，方便患者的就医和活动四、专业人员1. 人员编制和配备- 医生、护士等医务人员是否按照科室和病床数进行合理编制- 各科室的医务人员是否具备相应的专业资质和执业证书- 医务人员的素质和能力是否与其专业职责相匹配2. 继续教育和培训- 医务人员是否参加了规定的继续教育和培训活动- 培训内容和方式是否科学规范，能够提升医务人员的专业水平- 是否建立了健全的培训档案和考核机制综上所述，三甲评审的检查内容主要包括医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员四个方面，通过对这些方面的综合评估，可以全面了解医疗机构的质量水平和管理能力，为医院的质量提升和发展提供有力支持。
检验科三甲标准要求内容
第 3 页
排工作流程 以避免交叉 污染。 2．无违规情况。 4．16．2．3 【Ｃ】 1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个 人防护。 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上 设施可正常工作。 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安 全等做出充分警示。 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证 实验室配置 使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 充分的安全 5．对相关人员进行培训。 防护设施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据实验等级设置个人防护，能执行。 2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。 3．各种设施定期维护，保障正常。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 【Ｃ】 1．建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 2．设置专门的储藏室、储藏柜。 3．指定专门人员负责实验室的消防安全。 4．定期检查灭火器的有效期。 4．16．2．4 5．保持安全通道畅通。 有消防安全 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 保障。 1．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 2．对消防安全检查发现的问题，及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续 改进。 4．16．2．5 【Ｃ】 1．制订各种传染病职业暴露后应急预案。 实验室制订 2．相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 各种传染病 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职业暴露后 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录 的应急措 施，并详细 。 记录处理过 【Ａ】符合“Ｂ”，并 程。
第 6 页
4．16．4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4．16．4．1 【Ｃ】 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实 验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。 保证每一项 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验结果的 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 准确性。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 4．16．4．2 【Ｃ】 1．严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 2．指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报 告的审核。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 严格执行检 1．审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错 验报告双签 误。 字制度。 2．对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 3．制定复检制度并保留相关的复检记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 4．16．4．3 【Ｃ】 1．严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明 确的检验报告时限（ＴＡＴ）。 2．定期评估检验结果的报告时间。 3．明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应 检验结果的 超过2周时间；提供预约检测。 报告时间能 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 够满足临床 1．临检常规项目≤30分钟出报告。 诊疗的需求 2．生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。 。 3．微生物常规项目≤4个工作日。 4．时限符合率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对存在的问题持续改进有成效。 4．16．4．4 【Ｃ】 1．检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 2．报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。
三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件(精编文档).doc
细菌耐药报表
4.16.1.1.1【A】1
3
项目设置合理性意见调查表
4.16.1.1.1【A】1
4
急症项目设置合理性意见调查表
4.16.1.1.2【C】2
5
急诊检验服务满意度调查表
4.16.1.1.2【A】2
6
危急值报告制度
4.16.1.2【C】1
7
危急值报告流程
4.16.1.2【C】1
8
危急值报告记录
68
质量与安全管理工作计划
4.16.7.1【C】2
69
质量与安全实施记录
4.16.7.1【C】2
70
标本采集运输指南
4.16.7.2【C】1.
71
标本接受标准和流程
4.16.7.2【C】2
72
标本拒收标准和流程
4.16.7.2【C】2.
73
标本接受记录
4.16.7.2【C】2
74
标本拒收记录
4.16.7.2【C】2
4.16.2.9【C】2
42
化学危险品使用记录
4.16.2.9【C】3
43
化学危险品溢出与暴露应急预案
4.16.2.9【C】4
44
化学危险品制度预案培训记录
4.16.2.9【C】5
45
实验室人员培训考核记录
4.16.3.2【C】1
46
实验室人员授权记录
4.16.3.2【C】1
47
实验室授权人员定期评价记录
29
消毒用品有效性检测记录表
4.16.2.6【C】2【B】2
30
标本溢洒处理流程
4.16.2.6【C】3
31
消毒流程培训记录
三甲医院评审临床科室检查重点
三甲医院评审临床科室检查重点三甲医院评审临床科室检查重点临床科室检查重点一、评审材料建档情况。
二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。
三、病历书写质量。
四、不良事件范围及报告流程。
五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。
六、对住院超过30天患者的管理与评价。
七、输血管理。
临床科室检查流程一、各参加早交班（部分科室）二、人员访谈：1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。
2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各12人。
询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。
3.患者：访谈患者或家属2名。
询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。
三、资料审查：1.科室建档情况2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）3.交接班记录本4.疑难病例讨论记录本5.死亡病例讨论记录本6.术前病例讨论记录本7.危急值登记本8.临床路径病例记录本9.不良事件上报表10.业务学习记录本11.医院感染管理质量持续改进记录本12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表13.重大手术审批表14.非计划再次手术上报表及科内评价分析以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。
四、现场查看：1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。
2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。
五、运用追踪检查法进行下列追踪1.追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况。
2.追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。
三级综合医院评审标准检验部分2
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并 作相关记录。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露 的案例分析改进职业暴露管理。
质量控制人员团队
6为临床提供服务
8危急值与院感控制
内江市第二人民医院检验科
评审表述方式
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格、 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。 • 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须 先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优 秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
内江市第二人民医院检验科
4．16．2．3实验室配置充分的安全 防护设施
• 【Ｃ】
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充 分的个人防护。 • 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保 证以上设施可正常工作。 • 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、 化学安全等做出充分警示。 • 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测 ，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 • 5．对相关人员进行培训。
内江市第二人民医院检验科
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• • • • •
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据实验等级设置个人防护，能执行。 2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。 3．各种设施定期维护，保障正常。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件
30
标本溢洒处理流程
4.16。2.6【C】3
31
消毒流程培训记录
4.16。2。6【C】4
32
消毒记录
4。16。2。6【B】3
33
检测结果分析改进记录
4.16.2。6【A】
34
废弃物、废水处理流程
4.16.2.7【C】
35
废弃物、废水处理登记记录
4.16。2.7【A】
36
16
实验室安全准则
4。16。2。1【C】2
17
实验室安全记录
4。16.2。1【C】3
18
安全制度与流程管理培训记录
4.16.2.1【C】4
19
安全防护培训记录
4。16。2.3【C】5
20
人员健康档案
4.16.2。3【A】
21
易燃易爆物品储存使用制度
4。16.2.4【C】1
22
灭火器有效期检查记录
4.16.2.4【C】4
4。16.1。1.1【A】1
3
项目设置合理性意见调查表
4。16。1。1。1【A】1
4
急症项目设置合理性意见调查表
4。16。1。1。2【C】2
5
急诊检验服务满意度调查表
4。16。1.1.2【A】2
6
危急值报告制度
4.16.1。2【C】1
7
危急值报告流程
4。16。1。2【C】1
8
危急值报告记录
4.16.1。2【A】1
9
新项目审批制度
4.16.1.4【C】1
10
新项目审批程序
4.16.1.4【C】1
11
新项目征求意见表
三甲医院评审标准(2)
三甲医院评审标准：临床检验40分（三）临床检验40分项目评审标准分值评审办法评分细则能开展临床血液学检验、临床细胞学检 1.查看项目清单及备案表，看开 1.开展基本常规项目数比标准验、临床化学检验、临床免疫学检验、展的检验项目数是否达到300项目每少于5%扣1分；临床微生物学检验、岀凝血疾病检验、项； 2.特殊检验项目数每少于10%体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、 2.看开展特殊检验项目数是否扣0.5分；自身抗体检验、血小板功能检验及其其达到200卫生部公布的项目目录 3.发现有超岀卫生部检验项目开展项目它特检项目：开展项目数超过500项（其6数；目录的项目或方法，每项扣1中基本常规项目须达到300项）；三级 3.看有无超越卫生部公布的检分；乙等开展项目超过400项。
每年新增检验项目的比率应达到1%以上；开展的项目和检验方法不超岀卫生部公布的检验项目目录的项目或方法验项目目录的项目或方法；人员配备合理，科主任或副主任其中有1 1.查阅检验科排班表和人员资 1.人员配备不符合要求扣0.5名是主任技师；检验工作场所：实验室格证书，看人员配备是否合理；分；面积》1300平方米设施和设备适应工作 2.查阅医院科室主任任职文件需要；乙等：实验室面积》1000平方米；和科主任（副主任）的职称证书， 2.科主任或副主任之中无主任看科室主任或副主任之中是否技师扣0.5分；人员与设施2有主任技师；3.现场查看房屋建筑资料和设备清单3.房屋面积每低于标准10%扣0.5 分；设施和设备与检验项目不匹配发现一件扣1分；PCR HIV、放免等检测项目已取得规定 1.查PCR HIV、放免等检测项目 1. 1项无验收合格证扣3分；的验收合格证；工作人员均取得相关项验收文件及合格证；技术准入目上岗证；3 2.查工作人员的上岗证和相关 2.从事相关检验的人员1人无项目的检验报告单，看从事相关项目检验的人员是否持证上岗；上岗证人员扣2分；有专门的急诊检验室，并能提供24小时 1.现场检查，看有否专门的急诊 1.无专门的急诊检验室扣1分;急诊检测服务；急诊检测报告及时，能检验室，做到一般项目w 30分钟、其它项目w 2 2.能否提供24小时急诊检测服 2.不能提供24小时急诊检测扣小时一般检查项目：平诊w 2小时，特殊务；2分；检查：24-48小时内（细菌培养、染色体 3. 1份急诊检测报告超时扣1急诊服务检查除外）；执行危急值报告制度；43.从在院急诊留观病历中抽查检测结果报告单，看检测报告是分；1份其他项目的报告超时扣0.5 分；否及时；4.查检验科文件，看医院是否建4.无危急值报告制度扣1分；精品文档精品文档。
三甲复评-检验部分
检查方法：①查阅文件与制度，及现场抽查 2名相关人员对制度的 了解情况 ②查阅文件及落实情况 ③现场查看相关设备 ④查阅文件 及记录 ⑤现场查看文件和记录⑥现场查看文件和记录⑦查阅备案批 文
4.5.8.6检验仪器和试剂符合国家有关规定（2分） 检查重点
①检验仪器和试剂应有国家三证文件 ②仪器和试剂应有 专人管理，建立试剂验收、贮存和使用的程序或制度，有运 行记录；仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录 ③无过期失效试剂、校准品和质控品 检查方法：
①查有关文件包括三证 ②查相关文件和记录 ③现场查看
4.5.8.7样本的采集（2分） 检查重点： ①应建立样本采集手册，内容至少包括： a)患者准备 b)
申请单内容至少包括：患者姓名、性别、年龄/出生日期、诊 断、样本种类 /来源、检验目的、原始样本的唯一性标识、 申请者标识、采集时间 c)样本采集方法、容器、添加剂、样 本类型、采集量 d)样本运送、保存方法 e)样本接受或拒收 标准 ②样本的采集、运输、处理和保存符合规定 检查方法：
成立和规定以法人代表为第一责任人的生物安全管理委员会及职责和规定以法人代表为第一责任人的生物安全管理委员会及职责有包和规定以法人代表为第一责任人的生物安全管理委员会及职责和规定以法人代表为第一责任人的生物安全管理委员会及职责有包有包有包括实验室人员准入制度感染性材料管理制度员工健康管理制度括实验室人员准入制度感染性材料管理制度员工健康管理制度生物安全工作自查制度实验室资料档案管理制度生物安全管理及生物安全工作自查制度实验室资料档案管理制度生物安全管理及实验人员的培训和考核制度意外事件处理与报告制度实验室安全实验人员的培训和考核制度意外事件处理与报告制度实验室安全保卫制度在内生物安全管理的制度有生物安全事件和涉恐事件应急保卫制度在内生物安全管理的制度有生物安全事件和涉恐事件应急预案预案建立并维持风险评估和风险控制程序有相应的控制措施应建立并维持风险评估和风险控制程序有相应的控制措施应符合符合bslbsl22要求要求设施和环境条件至少包括
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三甲评审检查内容分类汇总（检验科）
查近两年书面或网络通报信息记录；查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例
查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）
查危急值报告制度和流程；查与临床医师讨论及征求临床意见记录；查危急值报告登记本
仪器、试剂、耗材三证
检验项目方法学验证及评价记录
查新项目审批及实施流程；查近两年所开展的新项目资料。
查新项目实施后评价记录
查安全记录。
查安全制度与流程管理培训记录。
查近两年安全相关活动记录。
查近两年安全检查及相关会议记录。
查相关人员安全防护设施安全培训记录
检查消毒设备定期检查维护记录
查实验室工作人员健康档案
查灭火器检查记录
查消防安全（各种电器、电路）定期检查记录及整改实例记录
查职业暴露培训记录及演练影像及文字记录；查职业暴露处置登记及随访记录，及改进措施
查不同环境和岗位消毒措施规定及实施记录；查消毒用品有效性定期监控记录；查标本溢洒处理流程
查消毒记录；查消毒用品（如紫外灯）监测记录
查废弃物、废水处理流程文件及处理记录
菌种使用记录
查工作人员学历、职称资格证书；查分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室检验人员培训上岗证；查大型生化分析仪操作人员培训上岗证；查分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室人员名单和上岗证；查生化室人员名单和上岗
相关证件及记录证；查检验科负责人职称复印件
查岗位培训、考核记录，及不同岗位授权记录；查质量控制和结果解释人员的资质和授权；随着岗位变动，实行动态授权
查标本验收标准；查不合格标本记录；查复查标准、复查制度及复查记录；查检验报告审核结果的整改措施和实例查报告时间评估记录；查特殊项目清单及报告时间；查科室自查和改进记录
查医院试剂采购途径及出入库记录；查试剂及标准品使用记录；查近一年室内质控记录及失控原因分析
查实验室与临床的沟通制度及沟通记录；查新项目宣传资料及记录。
查与临床沟通、接收咨询及开展培训记录
查检验与临床的科间协调会议会议记录（每年1-2次）
查质量管理工作计划及实施记录
查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格；查定期量化评估记录；质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录；查标本交接记录
查各实验室标本处理、保存和废弃记录，查冰箱温度记录查标本采集、运输培训记录
查室内质控记录；查室内质控报告；查室内质控重点项目流程及记录
查质量控制小组对室内质控评估记录
查失控原因分析、处理记录及预防措施
查参加全省室间质评记录；
查无室间质评检验项目的替代评估方案及评估记录
查参加全国室间质评记录
查参加国际能力验证记录
查检验项目、检验仪器SOP文件
对生化分析仪、血细胞分析仪有定期校准记录
查仪器校准、维护保养记录
查POCT的室内质控和室间质评记录
查POCT结果的定期比对记录、比对报告，对超出允许偏倚范围的仪器有校准、纠正措施和记录
现场检查现场查急诊化验室
现场检查急诊检验结果登记；查近两年临床满意度调查表现场检查分子生物学实验室和HIV初筛实验室门禁装置
现场检查结核检测实验室应至少达到Ｐ2实验室标准
现场检查工作人员个人防护情况；洗眼和冲淋装置；生物安全、防火防爆等警示标识；放免分析安全措施；
现场检查个人防护要求文件执行情况
现场检查储藏室、储藏柜
现场检查安全通道，保证畅通
现场检查化学危险品储存地点和使用记录
现场检查报告单自助打印系统；现场检查标本条形码管理
主管部门督查主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时
改进。
（查主管部门督查记录）
新项目实施后（查主管部门监管记录）
分子生物学实验室和HIV初筛实验室门禁装置（查主管部
门监管记录）
查主管部门对消毒情况（措施、物品、记录）定期检查记
录
查主管部门对实验室废弃物、废水的处置监管记录
查主管部门对微生物菌种、毒株的管理监管记录
查主管部门化学危险品监管记录
查主管部门对岗位授权的督查、评价记录
查主管部门对检验报告的督查记录
查临床标本标本采集、运输监管记录（查整改落实实例）。