病历书写范文
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文内科门诊病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。
主诉，发热、咳嗽、乏力1周。
现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。
同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。
未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。
查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。
头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。
心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。
四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。
诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。
处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。
随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。
嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。
如有不适及时就诊。
医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。
住院病历书写范文
住院病历书写范文一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。
”三、现病史。
患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。
一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。
伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。
一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。
整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。
这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。
自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。
这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。
从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。
四、既往史。
以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。
小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。
就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文由于病历包含的信息比较敏感，因此我不能提供真实的病历范文，以下是虚构的病历范例，仅供参考学习。
一、内科病历范例姓名：王某性别：男年龄：45岁科室：内科就诊日期：2020年10月1日主诉：患者出现乏力、低热、咳嗽、咳痰1周，在其他医院口服药物治疗无效。
现病史：患者1周前出现乏力、低热、咳嗽、咳痰，口服过感冒药和对症治疗，但症状仍未缓解。
近2天咳嗽、咳痰加重，有黏稠痰液，无明显咳喘，无胸痛，无畏寒、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，心肺听诊无异常，肺部闻及湿性啰音，腹软，肝肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比率85.0％，淋巴细胞比率10.0％，血小板计数198×10^9/L。
C反应蛋白：44.5mg/L。
胸部CT示：右肺下叶炎症渐进，右肺门淋巴结略大。
诊断：右下肺炎治疗方案：静脉注射头孢他啶，注射用地塞米松，支持治疗，定期胸部X线检查。
二、外科病历范例姓名：李某性别：女年龄：29岁科室：外科就诊日期：2020年10月6日主诉：患者右手腕伸屈受限、疼痛，右手力量减弱。
现病史：患者3天前在工作中，右手腕受到直接猛撞，伴有明显疼痛和肿胀。
患者口服过止痛药和冰敷，但右手腕活动受限，力量减弱。
既往史：患者无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无重大遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，查体合作，右手腕活动度明显受限，疼痛明显，有局部肿胀，Tinel征、Phalen征阳性，其他关节检查无异常。
实验室检查：无特殊检查。
诊断：右手腕扭伤治疗方案：手腕局部冰敷，口服消炎、镇痛药，手腕固定，定期复查。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
入院病历书写范文
入院病历书写范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科。
入院日期，2022年5月10日。
主诉，腹痛、恶心、呕吐5天。
现病史，患者5天前开始出现上腹疼痛，性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁，频繁呕吐，无明显诱因。
伴有食欲减退，大便正常，小便正常。
未就诊，未予治疗。
既往史，高血压病史10年，未规律服药控制。
个人史，饮食起居无特殊，无过敏史。
家族史，无特殊。
体格检查，T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。
全身皮肤黏膜无黄染，腹部平坦，上腹压痛明显，肝脾未及，肠鸣音亢进。
实验室检查，血常规，WBC 12×10^9/L，中性粒细胞85%；血生化，ALT 80U/L，AST 70U/L，TBil 30umol/L，DBil 15umol/L；血气分析，PH7.35，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，HCO320mmol/L；肝功，GPT 90U/L，GOT 80U/L，ALP 100U/L，GGT 70U/L；凝血功能，PT 16s，APTT 32s，FIB 3.0g/L；血糖，8mmol/L。
影像学检查，腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊内未见明显结石，胆管未见扩张，胃肠道内未见明显异常。
初步诊断，上消化道出血、慢性肝炎。
处理措施，1.卧床休息，禁食禁饮，静脉输液补液。
2.抗感染、止血、保肝治疗。
3.监测生命体征，观察病情变化。
预后，病情危急，需密切观察及治疗。
医师签名，XX 时间，2022年5月10日。
住院病历书写范文 (3)
住院病历书写范文1. 病历基本信息患者信息 - 姓名：XXX - 性别：男 - 年龄：60岁 - 科室：内科 - 住院号：XXXXXX主诉 - 患者主诉：XXX2. 病史2.1 既往史- 高血压病史10年，未规律服药- 冠心病患者，有心绞痛症状2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛，伴头晕、乏力，持续2天2.3 个人史 - 抽烟史：过去长期吸烟，目前已戒烟 - 饮酒史：经常饮酒3. 体格检查一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白心肺检查 - 心率：100次/分 - 血压：170/90 mmHg - 心音：心率规则，心音正常 - 肺部听诊：呼吸音粗，少许湿罗音其他检查 - 血液检查： - 血常规：白细胞计数偏高 - 心电图：ST段下移4. 诊断和治疗计划4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食，减少盐分摄入5. 治疗过程记录5.1 住院日志 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院，经过体格检查后，确诊为急性冠脉综合征和高血压。
给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。
- \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定，并逐渐开始为患者添加常规食物。
- \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案，改善病情。
- \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适，病情稳定。
5.2 医嘱记录 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 继续给予抗栓药物治疗，并注意监测出血情况。
- 继续予以高血压药物治疗，调整剂量。
- 血生化检查，注意监测肝肾功能。
6. 治疗效果及随访6.1 治疗效果评估 - 血压逐渐稳定，正常范围内。
- 呼吸症状缓解，胸闷、心前区疼痛明显减轻。
- 心电图显示ST段下移改善。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX路XX号。
主诉，腰腿疼痛、头晕目眩。
现病史，患者自述约半年前开始出现腰腿疼痛，头晕目眩的症状，疼痛部位位于腰部，放射至左侧大腿，走路时加重，伴有头晕
目眩，伴有恶心欲呕，食欲减退，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，
脉弦细。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，饮食起居无明显异常，大便正常，小便正常。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，腰椎生理弯曲，压痛明显，腿部无明显异常，生理反射正常。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎椎间盘突出。
诊断，中医诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案，中药治疗，方药为桂枝加附子汤加减。
处方，桂枝15克，大枣10枚，生姜3片，附子6克，炮姜10克，干姜10克，甘草6克。
用法，水煎服，每日一剂，分两次服用。
随访，患者服药3天后，腰腿疼痛减轻，头晕目眩症状有所缓解，继续给予桂枝加附子汤加减治疗，随访患者近期症状好转，继续观察治疗。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。
家庭病床病历书写范文
家庭病床病历书写范文一、患者基本信息。
姓名：王大爷。
性别：男。
年龄：72岁。
家庭住址：[具体住址]联系电话：[电话号码]二、患病及治疗经过。
嗨，今天来给王大爷建立家庭病床病历。
这王大爷呀，可是个挺有故事的老头儿。
王大爷这身体，以前也算硬朗。
可这上了年纪，就像老机器一样，零件开始出毛病喽。
他得的是高血压，就像身体里藏了个调皮的小恶魔，时不时就捣捣乱，让血压蹭蹭往上升。
大概从五年前开始发现血压高的。
那时候啊，大爷就感觉头晕乎乎的，像脑袋里装了团棉花，走路都有点打飘儿。
去医院一查，嚯，血压高得吓人。
从那以后，就开始了和高血压的漫长“斗争”。
最开始，医生给开了降压药，让大爷每天按时吃。
大爷开始还不太当回事儿呢，觉得这药吃多了会不会有啥副作用。
结果有一回啊，在院子里跟老伙计们下棋的时候，突然就觉得天旋地转，差点没从凳子上摔下来。
这可把大家吓坏了，赶紧把他送回家，吃了降压药，躺了好一会儿才缓过劲儿来。
从那以后，大爷可就不敢马虎了，每天乖乖地按照医嘱吃药。
三、现病史。
王大爷现在的情况呢，就是血压虽然控制住了一些，但还是不太稳定。
早上起来的时候，血压经常偏高，大爷就觉得脑袋发胀，像要爆炸似的。
这时候他就只能躺着，啥也干不了。
大爷还有个老毛病，就是腿脚不太好。
这是年轻时候干活儿累的，落下了病根。
现在走一会儿路就得歇一歇，就像汽车开一会儿就得加加油一样。
而且啊，天气一变冷，这腿就疼得更厉害了，就像有无数根小针在扎一样。
他的日常活动也受到了不少限制。
以前还能去菜市场逛逛，现在只能让子女帮忙买菜了。
每天大部分时间就在家里的沙发上坐着，看看电视，偶尔在门口晒晒太阳。
四、既往史。
王大爷除了高血压和腿脚的毛病，还有点轻微的支气管炎。
一到冬天就容易咳嗽，喉咙里老是呼噜呼噜的，像是有个小风箱在里面。
年轻的时候，大爷做过阑尾切除手术，那时候医疗条件可没现在这么好，不过手术还算顺利，没留下啥大毛病。
五、家族史。
说到家族史，王大爷的爸爸也是因为高血压引发的并发症去世的。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
家庭病床病历书写范文
家庭病床病历书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：72岁。
4. 家庭住址：XX小区X栋X单元X室。
二、患病历史。
李大爷啊，那可是个有故事的人呢。
他以前身体还算硬朗，可这上了年纪啊，各种毛病就找上来了。
就说这高血压吧，都有十多年的病史了。
以前啊，他老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
去医院一查，血压高得吓人。
医生当时就嘱咐他要吃降压药，还得注意饮食啥的。
这大爷呢，刚开始还听话，药按时吃着。
可这日子一长啊，他就有点不当回事儿了。
觉得自己感觉还不错，就偷偷地少吃药。
结果呢，血压就像调皮的小孩，一下子又蹿上去了。
还有啊，他的腰也不好。
年轻的时候干太多重活了，现在就落下了病根。
这腰啊，时不时就疼得他龇牙咧嘴的，就像有个小恶魔在他腰上又掐又拧似的。
特别是一变天，那疼痛就像准时报到的闹钟，准得很。
三、本次发病情况。
这不，前几天，李大爷又出状况了。
那天早上起来，他就觉得胸口闷闷的，像有块大石头压在上面。
而且啊，喘气都有点费劲，就像刚跑完一场马拉松似的。
他当时就觉得不太对劲，坐在椅子上休息了好一会儿，也不见好转。
家里人一看这情况，可吓坏了。
赶紧把他扶到床上躺着，然后就给我这个家庭医生打电话。
我到他家的时候，看到李大爷脸色有点发白，嘴唇也没什么血色，就像个霜打的茄子。
我就赶紧给他量血压，一量，好家伙，血压又高得离谱了。
再听他的心跳，感觉也有点乱，就像一群调皮的小兔子在里面乱蹦跶。
四、初步诊断。
我这心里啊，大概就有个谱了。
初步诊断呢，这高血压肯定是又犯了，而且啊，可能还引发了心脏方面的问题，像是冠心病的早期症状。
这腰的老毛病也在这个时候跟着捣乱，疼得他整个人都没什么精神。
五、治疗计划。
1. 药物治疗。
对于这高血压啊，我给他调整了降压药的剂量。
开了那种长效的降压药，让他每天早上起来就吃一片。
我还特别叮嘱他，这药可不能再自己乱停或者少吃了，不然这血压就像脱缰的野马，又要失控了。
完整病历书写模板范文
完整病历书写模板范文
病历书写是医生在诊断和治疗疾病时记录患者病情和治疗过程
的重要工作。
以下是一个完整的病历书写模板范文：
病历书写模板。
病历号，[病历号]
姓名，[患者姓名] 性别，[患者性别] 年龄，[患者年龄] 科别，[就诊科室]
病史陈述者，[患者本人/家属/其他]
主诉，[患者的主要症状或主诉]
现病史，[患者当前的病情描述，包括症状的起始时间、持续时间、发展过程等]
既往史，[患者的既往病史，包括过往的疾病、手术、外伤等]
个人史，[患者的个人生活史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等]
家族史，[患者家族中是否有遗传性疾病或其他疾病史]
体格检查，[对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等]
辅助检查，[患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
初步诊断，[医生对患者病情的初步判断]
治疗方案，[医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等]
注意事项，[对患者及家属的交代事项，包括饮食、休息、药物使用等]
随访计划，[对患者的随访安排和注意事项]
以上是一个完整的病历书写模板范文，医生在书写病历时应当
尽可能详细和准确地记录患者的病情和治疗过程，以便为患者提供更好的医疗服务。
病历书写诊疗经过范文
病历书写诊疗经过范文一、患者基本信息。
患者李某，男，35岁，是个“加班狂魔”。
于[具体日期]因“反复头痛、头晕1周”来我院就诊。
二、诊疗经过。
# （一）初诊。
1. 病史采集。
这哥们儿一进诊室，就像个霜打的茄子，无精打采的。
我问他咋回事啊，他就开始倒苦水。
他说啊，最近公司接了个大项目，他天天在公司熬夜加班，对着电脑眼睛都快冒火星子了。
大概从1周前开始，就感觉脑袋像被人敲小鼓似的，一阵一阵地疼，还晕乎乎的，就像喝了半斤白酒似的（当然他没喝酒哈）。
我又问他有没有恶心、呕吐啥的，他说偶尔有点恶心，但没吐过。
以前身体还算不错，没什么大病，家族里也没有啥特别的遗传病。
2. 体格检查。
我给他简单检查了一下。
先看了看他的面色，有点苍白，就像那种很久没晒太阳的小白菜。
量了下血压，嚯！150/95mmHg，比正常的高了不少呢。
眼睛呢，眼底没啥明显的病变，但是眼结膜有点充血，估计是没休息好熬的。
脖子也正常，没有僵硬的感觉。
心肺听了听，也没发现啥异常。
肚子按了按，软软的，没有压痛，肝脾也都正常，没肿大。
神经系统检查呢，四肢的肌力、肌张力都还正常，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 初步诊断及依据。
根据他这加班的情况，再加上头疼、头晕和血压高，我初步考虑是“高血压病（1级，低危组），劳累性”。
为啥这么说呢？他以前没有高血压病史，这次是因为短时间内过度劳累，身体吃不消了才出现这些症状的。
血压虽然高，但还不是特别离谱，而且没有其他严重的危险因素，所以先归到低危组。
不过呢，这只是初步诊断，还得进一步检查排除其他问题。
# （二）辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规：基本正常，没有炎症啥的，红细胞、白细胞、血小板都在正常范围内，就像一支训练有素的军队，各司其职，没有捣乱的。
血生化：血糖、血脂、肝肾功能都还不错，没有什么异常指标。
尿酸稍微有点高，这可能和他平时的饮食习惯有关，估计没少吃海鲜喝啤酒（他说偶尔会这样）。
尿常规：也正常，没有蛋白尿、血尿啥的，肾脏看起来暂时没有受到高血压的影响。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。
内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
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姓名：杨某籍贯：XXX性别：女职业：农民年龄：46 住址：XXX2016 年9 月3 日主诉：咽痛 5 小时。
现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
体检：T380C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
初步诊断：急性会厌炎。
处理：1. 留观，密切观察呼吸及生命体征2. 向上级医师汇报3. 静脉点滴抗生素及激素4. 床旁备气管切开包5. 病情平稳后行血常规检查签名：xxx姓名：朱某籍贯：XXX性别：男职业：自由年龄：22 住址：XXX2016 年9 月11 日主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。
初步诊断：浅龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2 、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
签名：xxx姓名：赵某籍贯：XXX性别：女职业：自由年龄：35 住址：XXX2016 年9 月15 日主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。
初步诊断：中龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2 、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
签名：xxx姓名：周某籍贯：XXX性别：女职业：老师年龄：25 住址：XXX2016 年9 月17 日主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray 示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
初步诊断：深龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2 、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
签名：xxx姓名：王某籍贯：XXX性别：男职业：农民年龄：23 住址：XXX2016 年9 月17 日主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。
患者自觉可以忍受，故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。
X-ray 示：远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。
初步诊断：慢性牙髓炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2 、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。
隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。
签名：xxx姓名：王某籍贯：XXX性别：女职业：自由年龄：45 住址：XXX2016 年9 月17 日主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。
现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。
患者自觉可以忍受，故未曾治疗。
后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。
今因剧痛而来就诊。
自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。
冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。
初步诊断：急性牙髓炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2 、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D 三个根管口。
电测WL，MB=18m，mML=17.5mm，D=18m。
m拔髓x③，手#扩+EDTA+3%2O H2 根管预备至35。
插主牙胶尖拍片示：达工作长度。
签名:xxx姓名：李某籍贯：XXX性别：女职业：自由年龄：55 住址：XXX2016 年9 月18 日主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。
现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。
此后每过2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。
近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。
故患者来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
可探及穿髓孔，无探痛。
冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。
颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。
6 根尖部可见一窦道。
X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。
初步诊断丝体检影像指向远中根。
余未见异常。
初步诊断：慢性根尖周炎（根尖周脓肿）处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。
2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D 三个根管口。
电测WL，MB=18m，m# ML=17.5mm，D=18m。
m拔髓x③，手扩+EDTA+3%2O H2 根管预备至35。
插主牙胶尖拍片示：达工作长度。
隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。
签名：xxx姓名：宋某籍贯：XXX性别：男职业：公务员年龄：29 住址：XXX2016 年9 月18 日主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。
现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。
近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。
全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。
体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
可探及穿髓孔，无探痛。
冷诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。
颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。
X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。
余未见异常。
初步诊断：急性化脓性根尖周炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2 、直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D 三个根管口。
15# 扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。
髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。
签名：xxx姓名：王某 籍贯： XXX 性职由年龄： 23 住址： XXX2016 年 9 月 19 日主诉：牙龈经常出血 2 年。
现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血， 用清水漱口后可以停止。
有时吃东西的时候也会出血， 未感觉到有明显， 患者感觉很苦 , 前来就诊。
否认洁牙史，刷牙 2 次/ 天，每次 2min ，横竖刷。
体检：全口卫生状况差，软垢（ +++），牙石（ ++），其中 下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2 。
BI 普遍 2~4，PD ≈ 1~3mm 。
多颗牙 龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。
未动未见 异常。
初步诊断：慢性龈缘炎 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费意，要求治疗。
2 、OHI ，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3%双氧 水冲洗，上碘甘油。
签名： xxx姓名：刘某 籍贯： XXX 性职由年龄： 33 住址： XXX2016 年 9 月 19 日主诉：牙龈经常出血 2 年。
现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清 水漱口后可以停止。
有时吃东西的时候也会出血， 未感觉到有明显的 疼痛，患者感恼, 前来就诊。
否认洁牙史，刷牙 2 次/ 天，每次 2min ，横竖刷。
体检：全口卫生状况差，软垢（ +++），牙石（ ++），其中 下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2 。
BI 普遍 2~4，PD ≈ 3~4mm 。
多颗牙 龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。
未动诊均未见异常。
曲断示：牙槽骨均吸收至根上 1/3 ，余未见明显异常。
初步诊断：慢性牙周炎 处理： 1、向患者交代病情、治疗计意，要求治疗。
2 、OHI ，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3%双氧水 冲洗，上碘甘油。
签名： xxx姓名籍贯： XXX 性职民年龄： 41 住址： XXX2016 年 9 月 19 日主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个重 3 天。
现病史：患者一个月来右下后反复肿胀疼痛， 自服 药可暂时缓解症状。
三天前患牙再次疼痛经家今来诊求治。
既往史： 2 年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。
后曾 出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。
后来症状略有缓解， 就医治疗。
否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。
体检：全口卫生状况差，软垢（ +++），牙石（ ++），其中 下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2 。
BI 普遍 2~4，PD ≈ 3~4mm 。
多颗牙 龈缘及龈乳头色深红，肿 近中深大龋坏，探痛（ - ）， 冷诊无反（ +）。
近中 P D =1松Ⅰ°。
探针可探入根分叉，但不能穿通。
Ｘ线显示：牙槽骨均吸收 至根上 1/3 ；近中牙槽骨吸收至根尖 1/3 ，根尖区骨质有透射影。
根 分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。
余常。
初步诊断：牙周 —牙髓联合病变伴Ⅱ°根分叉病变 处理： 1、向患者交代病情、治疗计划及相关费意，要求治疗。
2、 6 开髓，揭顶，探及 MB 、ML 、D 三个根管口。
电 测W L ，M B =18m ，m M L =17.5m 2 根至 35 #。
插主牙胶尖拍片示：达工作长度。
隔湿干燥，封 FC 棉捻 X ③， ZOE 暂封。
3、O H I ，3%双氧水含漱半甘油。
签名： xxx姓名：王某籍贯：XXX性别：女职业：自由年龄：28 住址：XXX2016 年9 月21 日主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。