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社区服务活动记录表

社区服务活动记录表班级：姓名：服务主题服务时间服务社区组织者个人主要服务内容简述个人服务体会感想收获签

名：

年月日服务社区评价及意

见服务社区盖章＼签

名

年月日注：本表每次社区服务活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周、认定2学分，三年总计6学分.《社区服务活动》评价与学分认定表班级：姓名：参加社区服务活动情况记录及评价序号服务时间服务社区组织者服务内容表现评价自我评价组织者评

价 1 2 3 4

5 社区服务活动综合评定等级：班主任签

名：年月日学分认定班主任意见（在相应栏签名）教务处审查意见学校主管领导审批意见合格（2分）不合格（0分）合格（2分）不合格（0分）合格（2分）不合格（0

分）说明： 1、自评、组织者评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。 2、本表作为每学年社区服务学分认定表，高中阶段每学年活动时间不少一周，认定2学分，三年总计6学

分。 3、社区服务活动综合评定由班主任根据组织者的评价意见评定。