居民健康档案督导记录表

卫生院对卫生室督导记录表精修订

卫生院对卫生室督导记
录表
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：。

居民健康档案督导6月孕妇

村室存在问题：1早孕建册率和孕产妇保健管理率低。2没有开展孕产妇健康教育知识讲座和发放宣传资料。3高危产妇筛查工作没有做好。4随访记录填写不规范、也没有及时录入电脑。5没有上报住院分娩率、也没有提供产褥期和哺乳期保健服务。
整改计划：1提高早孕建册率和孕产妇保健管理率。2及时开展孕产妇健康教育知识讲座并发放宣传资料。3做好高危产妇筛查工作。4随访记录填写完整规范并做到及时录入电脑5及时上报住院分娩率、并提供产褥期和哺乳期保健服务。
村Hale Waihona Puke 负责人签字：年月日城关镇卫生院村级督导表
督导时间：
督导村室：
督导地点：村卫生室
督导服务项目：孕产妇的健康管理
督导内容：1孕产妇的健康管理，宣传早孕建册和产前免费检查、为健康孕产妇提供保健、营养和心理等方面的咨询和指导。2按技术规范做好高危孕产妇的筛查、做好产后访视和产后42天的健康检查。3统计上报住院分娩率。4宣传孕产妇保健知识、开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导、并提供产褥期、哺乳期保健服务。

督导检查表

被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。

健康档案村级督导记录

郭家镇卫生院健康档案管理村卫生室督导记录被督导单位(签章)：时间：年月日(一)组织管理（15分）1、（有无）专人负责居民健康档案管理工作(1分)，（有无）落实分工分片人员(0.5分)，（有无）绩效考核方案(0.5分)，考核落实情况(0.5分)（），（有无）建立居民健康档案管理制度(0.5分)。

扣（）分。

2、计划(1分)（有无），总结(1分)（有无）。

扣（）分。

3、参加卫生院及上级会议情况（5分），迟到（）次，早退（）次，缺席（）次。

开展本村卫生室人员培训（5分）（）次，培训记录（）次，签到册（）张，缺席（）人，缺席原因（）。

扣（）分。

（查会议记录和会议签到册，会议迟到1次扣0.5分；缺席1次扣1分；未贯彻执行每次会议精神扣0.5分；查卫生室培训记录，报道册、会议记录、影像资料缺一次扣0.5分。

）（二）业务情况（82分）1、建档情况：辖区内常驻人口数（2分）（），已建档案数（），建档率（10分）（）。

2、人口登记资料：户籍人口花名册（2分）（有无），常驻人口花名册（2分）（有无），六类人口花名册（12分）（有无），更新注明情况（12分）（有无）。

扣（）分。

3、规范建档情况（42分）：随机抽查健康档案20份。

其中65岁以上老年人、高血压、糖尿病、精神病等重点人群健康档案共15份，一般人群健康档案5份。

健康档案记录内容有一处以上不符合要求、未及时更新即为不合格档案。

查出的档案不真实数（）份，扣（）分，扣分标准1分/份。

，不符合逻辑（）份，扣（）分，扣分标准0.5分/份。

不完整档案（）份扣（）分，扣分标准0.5分/份。

未及时更新档案（）份，扣（）分，扣分标准0.5分/份。

扣完为止。

健康档案管理质量情况记录（抽查）（三）满意度调查(3分)：电话或随机调查10位服务对象满意（）人，不满意（）人，满意率（）。

扣分标准满意率达 90%以上，有1名不满意扣0.3分，扣完为止。

被检查单位（签章）：督导组组长签字：被检查单位负责人签字：督导人签字：陪同人签字：二○一四年月日二○一四年月日。

村卫生室督导检查记录

村卫生室督导小结2012年12月卫生院公共卫生组在蒋秀胜院长的带领下，对我镇辖区的24个村村卫生室进行了监督现将本次的检查结果记录如下：（一）卫生室公共卫生的检查1.检查了村卫生室的台账建立情况查看了台账的各项内容是否完善，各个重点人群是否分类分级管理。

2.检查了村卫生室的健康档案建立情况以及健康档案的动态管理情况，档案的完整情况及其真实性。

3.检查了卫生室的重点人群的随访情况，是否及时，有没有健康指导随机抽查20份重点人群档案，核实信息，调查村民关于公共卫生的知晓率和满意率。

4.查看了新生儿童预防接种的建证情况，查看了本村儿童流脑疫苗的的接种率。

5.查看了传染病的预防和报告防控工作情况。

6.查看了儿童的建档情况及其健康管理的情况并随机抽查5份档案核实查看是否进行了健康指导和生长发育的监测。

7.查看了12周之前孕妇的早孕建册情况，产前的管理及产后的访视情况并随机抽查3份档案核实情况。

8.查看了村卫生室的健康教育活动底稿，宣传栏，及其健康咨询活动情况，查看有无村民的签到表。

9.查看慢性病管理的有效方案及顺访记录及更新情况。

（二）存在的问题1.居民档案的动态管理记录不够详细，档案的使用率低，合格率低，建立规范化的居民健康档案的步伐要加大。

2.糖尿病的随访不能及时跟上，健康指导不到位。

3.抽查的疫苗的接种率不达标，要积极的宣传一类疫苗的接种提高接种率。

（三）指导及要求1.对其中的错误进行了指导并要求及时的更改，字迹要清楚规范，完整，卷面整洁。

2.要求乡村医生在所管辖的行政村进行逐户的仔细询问家庭成员的健康状况，及时的发现高血压，糖尿病等重点人群，及时建册并进行随访。

3.及时的上报传染病和突发公共卫生事件。

发现非法行医等要及时的上报。

4.加强儿童预防接种的宣传，及时的通知儿童按时预防接种，提高基础八苗的接种率。

卫生院公共卫生科。

公共卫生服务项目督导工作记录表

昌黎中心卫生院根本公共卫生效劳中医药工程督导工作记录表
督导时间：年月日
督导牵头单位
昌黎镇中心卫生院
被督导单位
下辖各村卫生所
督导组成员
枣园：张锋上岗村：时建波
杨家：张秋丽周岗、城隍庙、下辛营：周天堂
蒋刘洼、沟王、塔梁村：李凯峰
山南、绿化村：王海英
东黄、山北村：陈香玉
下户、陈岗、老时营村：陈剑锋
鱼池马村：汤清满
3、健康教育工作有序开展，但也有少局部村所存在宣传不到位情况，致使一些健康讲座及健康咨询活动未能收到很好效果
指导意见
1、进一步标准健康档案填写，保证数量的同时也要保证建档质量，杜绝空档、错档出现。
2、加大宣传力度，使更多的群众能够得到健康再教育
督导组负责人签字：
大王庙：刘书亚
烂银张：苏中敏
督导重点内容
1、健康档案填写是否标准2 Nhomakorabea健康教育工作是否到位，群众是否满意
督导结果
工作开展情况：
在我院公共卫生效劳科的正确领导下，下辖各村均积极参与到公共卫生效劳这一惠民工作中，整体工作开展良好。
存在的问题：
1、局部健康档案填写不够标准，个别出现了空项漏项等情况
2、局部村所为追求建档数量，将外出务工人员也建立了空白档案〔仅填写根本信息，而无检查〕

老年人督导记录表

公卫表5
老年人保健督导记录表
乡镇（卫生院）20年月日
项目
督导内容
分值
得分
备注
老年人登记管理
无65岁以上老年人花名册，扣5分。花名册与卫生院花名册有一人不服扣0.1分。
5
花名册没有更新的扣3分，没有按要求汇总的扣1分，汇总项目不全或汇总不清楚的扣0.5分
项目理
1、协助卫生院做好辖区65岁以上老年人健康体检工作，包括体检通知、预约、组织工作，体检率不低于85%；2、健康体检结果如实录入卫生区域平台老年人管理中，第二年初将健康体检表更新如老年人健康档案中；3、老年人健康管理率应达到90%以上；4、老年人体检反馈单及时发放
55
对村卫生所配合体检工作不满意的扣5分，体检率每下降1%扣2分；随机抽10份老年人体检表，发现一份体检表与电脑录入不一致的或项目不全的每份扣2分；10月1日前电脑录入不完的每份扣1分，最多扣10分；往年体检表未更新如健康档案的扣10分；体检反馈单没有及时反馈到老年人手中的扣5分
老年人慢病管理
对发现的慢性病患者要纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。
督导人
员签字
被督导单位人员签字：
30
慢病患者未纳入慢病管理的扣20分；管理及随访不及时、记录不完整的每一份扣1分；老年人合并慢性病的体检项目按老年人体检项目进行，电脑录入必须录入到老年人管理中，没有按要求录入的扣3分。
服务满意度
65岁以上老年人对健康管理满意度应达到90%
10
满意度低于90%，每低2%扣1分。
本次发现问题
合计
100

居民健康档案考核督导表

居民健康档案考核督导表
被考核卫生室：
项目服务内容考核方法（1）完成数量，本村百分查阅档案率？使用各项管理、登记查看花名册花名册情况。15分查阅电子பைடு நூலகம்案录入数一、建立居民健康档案建档率为该村总人口数70% （2）抽查20份档案现场检现场实查查真实性及档案质量。20 分电话询问每发现一份伪造的健康档案扣3分，扣完从总分中扣。
考核时间：
考核评分标准未建立健康档案不得分；每下降2个百分点扣2分，扣完为止。其他酌情扣分得分扣分原因
档案存在逻辑错误、漏项、填写不清，每份扣0.5分，扣完从总分中扣。（3）每年为65岁以上老年查阅该村65岁以上老年人名单，是不掌握辖区内65岁以上老年人基本资料人进行体格检查和健康指否记录姓名、家庭详细地址、联系不得分，资料不详细扣2分；65岁以上导；通知到位参加辅助检方式。老年人建档率、每年一次体检率每下降二、老年人查的老年人。10分 5个百分点扣2分，扣完为止；通知到位管理百分率每下降5个百分点扣2分，扣完为止。随机抽查5名65岁以上老年人，查健康档案完整率低于90%的扣2分阅健康档案、健康体检表（4）对35岁以上高血压患查阅门诊日志、健康档案、高血压未对35岁以上高血压患者进行登记管理者健康管理和指导。（随患者随访服务记录表等资料。不得分；随访少1次扣2分；访真实性）10分随机抽查5名高血压患者，进行入未对确诊的高血压患者进行登记管理不户或电话核实。得分；随访少1次扣2分；（5）2型糖尿病患者健康查阅门诊日志、健康档案、糖尿病未对确诊的2型糖尿病患者进行登记管管理和指导（随访真实患者随访服务记录表等资料。理不得分；随访少1次扣2分；三、慢性病性）10分管理随机抽查5名糖尿病患者，进行入发现1例不实扣0.5分，扣完为止。户或电话核实。

xx卫生院对卫生室督导记录表【范本模板】

基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人:
被督导单位负责人（签字）:
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）:。

督导检查表

(此文档为word格式，下载后您可任意编辑修改！) 二曲镇卫生院辖区妇女保健督导检查表
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区儿童保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区计划免疫督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区疾病控制督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。

乡级(村级)公共卫生考核督导记录表

居民健康档案督导记录表
公卫表
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院） 
年月日
公卫表
传染病报告与处理
乡镇（卫生院）  年月日
公卫表
预防接种督导记录表
乡镇（卫生院） 
年月日
公卫表
老年人保健督导记录表
乡镇（卫生院）  年月日
公卫表
高血压患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院）  年月日
公卫表
Ⅱ型糖尿病患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院）  年月日
公卫表
重症精神病健康管理导记录表
乡镇（卫生院） 
年月日
公卫表
孕产妇保健督导记录表
乡镇（卫生院）  年月日
公卫表 
儿童保健督导记录表
乡镇（卫生院）  年月日。

老年人保健督导记录表

乡级老年人保健督导记录表
督导乡镇：
督导时间：
督导人员：
项目分值（10分）
一、组织管理（2分）：
1、是否有专兼职老年人保健工作人员（查看资料）（是□否□）,否扣0.2分。

2、是否有相关工作计划（是□否□），否扣0.2分。

3、是否开展过院内、村医生相关知识培训，查阅相关资料（是□否），否扣0.2分。

4、是否掌握辖区内65岁以上老年人口资料，有当年65岁以上老年人各村人口统计表，无扣0.2分。

二.建档质量、真实度、更新情况（5分）。

随即抽取10份健康档案（65岁以上老人），入户或电话询问率应达到50%。

1、档案编码是否填写：是否；否扣0.1分。

规范：是否；不规范扣0.1分。

2、个人基本信息：完整缺项逻辑错误：缺项、逻辑错误出现一项扣0.1分。

3、健康体检表：体检未体检；未体检扣0.2分。

必检项目是否完整：完整缺项；每缺一项扣0.1分。

4、健康评价：有无；无扣0.2分。

健康指导：有无；无扣0.2分。

5、各类检查报告单据及转诊记录粘贴：有无；无扣0.2分，每缺一项扣0.1。

6、通过电话或入户核实。

电话或入户询问档案份数，真实份数，不真实份数。

档案不真实1份扣0.5分。

三、建档和管理情况（3分）：
辖区内65岁及以上人数人，建档人数，建档率 %；健康管理与健康指导人数（体检人数），健康管理率﹪。

查看本年度65岁以上老人体检登记表，健康管理与健康指导人数（体检人数），健康管理率（体检率） % ,毎降低5%扣0.2分。

居民健康档案督导记录表

居民健康档案督导记录表项目督导内容是否有专职（兼）人负责，是否有制定村卫生室居民健康档案督导方案，缺1项扣2分。

专柜设置，否扣1分。

档案保管达到防火、防虫、防鼠要求，达不到要求扣1分。

数量是否够用，不够用扣0.5分。

档案管理存放管理：档案标示是否清晰明朗，否扣0.5分。

存放是否便于取阅，不便扣0.5分。

随机抽取5份健康档案（重点人群除外），入户或电话询问率应达到50%。

随即抽取5份电子健康档案（与纸质档案不复发），入户或电话询问率应达到50%。

纸质档案、电子档案编码是否填写，否扣0.5分。

是否规范一致，不规范一致扣0.5分。

纸质档案、电子档案个人基本信息：缺项、逻辑错误出现一项扣0.5分。

纸质档案、电子档案健康体检项目、居民健康档案信息卡出现缺项或逻辑错误，每项扣0.1分。

建档质量通过电话或入户核实。

电话或入户询问档案份数5份。

档案不真实1份扣3分。

重点人群档案管理随机抽取5份重点人群健康档案，入户或电话询问。

电话不通或询问结果不真实每例扣3分。

档案完善档案存在问题整改情况：2012年6月底整改结束，未开始整改扣5分，整改不到位扣3分。

12月底前仍未整改年度不得分。

动态管理居民健康档案动态管理人，动态管理率%。

花名册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣0.5分。

健康教育督导记录表乡镇（卫生院）20 年月日项目督导内容分值得分备注是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件）、村卫生室健康教育督导方案。

缺1项扣1分。

4组织管理是否制定年度工作计划，无计划的扣1分。

3乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心健康教育印刷材料发放每年提供不少于12种内容。

少1种扣0.5分。

是否放置在村卫生室、诊室、输液大厅等处。

未放置扣0.5分。

4每年播放影像资料不少于6种。

是否在宣教室、候诊大厅、输液中心等处播放。

未播放扣2分。

设施、设备不能正常使用扣2分。

4乡镇卫生院宣传栏不少于2个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。

基卫督导空白表

指导情况及存在问题
指导意见
被指导单位（签字盖章）：指导人员：指导单位（盖章）：
基本公共卫生服务项目管理办公室
基本公共卫生务项目督导记录
被指导单位
□组织管理 □城乡居民健康档案管理服务
指导 □预防接种服务
□孕产妇健康管理服务
内容 □高血压患者健康管理服务
□严重精神障碍患者健康管理服务 □ 中医药健康管理服务
指导时间
□资金管理 □健康教育服务 □0-6 岁儿童健康管理服务 □老年人健康管理服务 □糖尿病患者健康管理服务 □传染病及突发公共卫生事件服务 □结核病健康管理服务

传染病及慢性病督导记录

例、死亡信息上报（是、否）及时，（有/无）逻辑错误，死因链（是、
4、是否对重点人群（孕产妇、儿童、老年人）开展中医防病的干预？ ①是三、对上月存在的问题及建议整改情况：
四、存在的问题及其建议
*电话号码/门牌号等联系方式在建档过程中为必填项目（着实没导记录
被督导单位督导日期督导内容一、慢性病防治工作 1、肿瘤登记及报告 ①是否有肿瘤登记本、登记是否整齐 ②肿瘤新发例、报告例、死亡例、漏报例 ①是 ②否 ②否 ②否 ﹪ ﹪ 2、居民健康档案（2011版） ①门诊日志对35岁以上人群是否测血压 ②居民人口为人，建档率 ﹪ ③对新生儿及死亡信息是否及时更新健康档案 ④对居民健康档案是否进行及时的更新、补充？（空项、错项）规范管理率（高血压）血糖控制率 ﹪ ①是 ②否负责人确认督导人
}更新率为
﹪
①是 ①是
⑤确诊高血压、糖尿病病人（是、否）及时建档，建档真实率 ﹪（糖尿病）
﹪，合格率 ﹪，血压控制率
⑥对慢性病患者（是、否）及时随访，随访记录（是、否）有患者或家属签名/盖章，需要转诊的（是、否）及时填写转诊单 3、居民就医信息登记上月就医信息是否及时录入系统 4、死亡报告：上月死亡否）填写正确二、中医防病工作 1、是否有中医特色和相关治疗器材？ 2、是否有中医防病专栏、中医健康教育处方？ 3、是否有中医特色和相关治疗器材？ ①是 ①是 ①是 ②否 ②否 ②否 ②否 ①是 ②否

基本公共卫生服务项目居民健康档案工作督导记录

基本公共卫生服务项目居民健康档案工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：一、居民健康档案:1、.总人口（）2、纸质档案（），建档率（%），档案合格率（）3、电子档案（），录入率（%），档案合格率（）二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：1、总人口（），估算高血压患者人数（）2、高血压患者健康管理人数（），高血压患者健康管理率（）高血压患者规范管理人数（），高血压患者规范管理率（）录入随访记录（），录入率（%），合格率（%）3、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务糖尿病患者健康管理工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：1、.总人口（），估算糖尿病患者人数（）2、糖尿病患者健康管理人数（），糖尿病患者健康管理率（%）糖尿病患者规范管理人数（），糖尿病患者规范管理率（%）录入随访记录( )，录入率（%），合格率（%）3、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中健康管理工作督导记录时间年月日科室地址联系电话记录：1、.总人口（），估算冠心病患者人数（）2、冠心病患者健康管理人数（），冠心病患者健康管理率（%）冠心病患者规范管理人数（），冠心病患者规范管理率（%）录入随访记录（），录入率（%），合格率（%）3、存在问题：4、估算脑卒中患者人数（）5、脑卒中患者健康管理人数（），脑卒中患者健康管理率（%）脑卒中患者规范管理人数（），脑卒中患者规范管理率（%）录入随访记录（），录入率（%），合格率（6、存在问题;建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目健康教育工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：1、健康教育工作计划及总结：有（）无（）健康教育干预策略：有（）无（）2、健康教育宣传场地及设备（电视/播放器材）：有（）无（）3、每年发放不少于12种健康教育印刷材料（其中4种有中医药内容）：（种）【其中中医药宣传材料种】4、每年播放不少于6种的健康教育音像材料（其中2种有中医药内容）：（种）【其中中医药音像播放材料种】5、按照标准设置了健康教育宣传栏、宣传栏内容（包括1次中医药、1次减盐防控高血压内容）每2个月更换1次，是否有宣传栏：（），宣传栏内容是否每2个月更换1次（）【其中更换是否拍照：（）】6、是否每2个月举办一次健康教育讲座：是（）否（），是否拍照（）7、讲座及更换宣传栏是否统一使用《国家基本公共卫生服务规范》表格：（）8、健康教育活动是否及时录入至系统中：是（）否（）建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目卫生监督协管工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：1、是否制定卫生监督协管工作计划：有（）无（）是否制定卫生监督协管工作总结：有（）无（）2、是否就参加上级部门组织的活动及会议、培训等有会议纪录（图片、内容）：有（）无（）3、是否按时上报卫生监督协管巡查报告表：是（）否（）4、有无辖区内公共场所、学校、饮用水等本底资料（花名册）：有（）无（）5、是否每个季度开展1次卫生监督协管法制宣传（图片、记录）：是（）否（）建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目项目管理工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目重型精神疾病管理工作督导记录时间年月日单位地址联系电话督导项目：记录：1、.总人口（）2 重型精神疾病患者规范管理人数（），重型精神疾病患者规范管理率（%）二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目计划免疫工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：时间年月日单位地址联系电话记录：二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：时间年月日单位地址联系电话记录：二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：。

现场考核工具表!!(中医专家)

湖北省2014年基本公共卫生服务项目省级督导检查记录表（督导组中医专家）（信息化建设、电子健康档案、健康教育、中医药健康管理内容）督导地区：督导单位：督导时间：督导员：（第组）督导组长：现场督导检查记录表1.4 信息系统建设（4分）指标说明：核查基层医疗卫生机构建立城乡居民健康档案信息管理系统，实现居民健康档案、基本公共卫生服务信息的录入和调用。

督导对象：县级卫生计生行政部门、基层医疗卫生机构三级指标数据资料来源评分标准督导对象督导记录备注督导基层机构得分县（市、区）得分1.4 信息系统建设（4分）县级信息管理系统，基层医疗卫生机构使用的基本公共卫生服务项目有关信息系统。

信息系统包括各类重点人群健康档案，县级管理机构能够查看辖区内基层机构的电子档案信息，可以直接统计辖区基本公共卫生服务工作任务进展情况（2分）。

基层医疗卫生机构建立与基本公共卫生服务项目有关的、满足电子健康档案信息管理功能的系统，并实现符合国家规范要求的电子健康档案、随访服务信息录入（2分，单机版软件此项不得分。

）县级卫生计生行政部门①是否能够查看辖区内基层机构的电子健康档案信息：②是否可以直接统计辖区内工作任务信息：机构1：①是否有建立居民健康档案信息管理系统（非单机版）：②是否实现信息录入：机构2：①是否有建立居民健康档案信息管理系统（非单机版）：②是否实现信息录入：2. 电子健康档案（7分）指标说明：①电子健康档案建档率=报表统计的县（市、区）电子建档率×校正系数。

校正系数=基层医疗卫生机构现场抽查的人群中电子建档人数/抽查总人数×100%。

②抽查的健康档案合格率=抽查档案中填写合格的份数/抽查的档案总份数×100%。

③抽查的健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。

督导对象：基层医疗卫生机构三级指标数据资料来源评分标准督导对象督导记录备注督导基层机构得分县（市、区）得分2. 电子健康档案（7分）每家机构随机抽查10份2014年新建立的居民健康档案（不足10份全部抽取，剩余份数随机抽取2013年档案补足），以电话或随访形式，核实其真实性、规范性，以及更新情况，计算县（市、区）的校正系数。

6.重症精神病健康管理督导记录表

被督1-3份重型精神病疾病患者档案，入户或电话随访方式查患者建档、随访的真实性，每发现1人次不符，扣2分。发现弄虚作假一例一票否决。
15
精神病患者随访表填写规范，完整，缺一项扣0.1分
2
本次发现问题及整改时限
上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改扣5分。
10
合计
50
督导单位人员签字：
4
是否对辖区内重症精神病患者进行登记造册，辖区内重症精神病患者人数，以管理患者人数。登记率%，登记率≥60%；每少5%扣0.5分。实际管理率%，管理率=100%，每少5%扣0.5分。
5
在专业机构指导下管理居家的精神病人，每年至少随访4次，做好康复指导，并进行一次综合评估。每少一人次随访，扣1分。未进行康复指导工作每1人次扣0.5分。
重症精神病健康管理督导记录表
督导单位：莲花湖社区卫生服务中心年月日
____居委会卫生室：
项目
督导内容
分值
得分
备注
重型精神病管理
是否有精神疾病管理专职工作人员（查看资料），无扣2分。
2
是否有年度工作计划（查看资料），无扣2分。
2
是否开展（参加）过院内及村级相关人员知识培训，（查签到册、培训资料），缺一项扣0.5分。

老年人管理督导记录(督导村卫生室)

寨乐乡卫计服务中心2015年第季度老年人健康管理督导记录
被检查单位：村卫生室被检查单位负责人签字：督导人签字：
一、基本情况：总人口：________人,总户数：_________户,65岁以上老年人数:________人；
二、资料情况：本季度老年人建档________人，死亡________人，登记________人，管理________人。

三、老年人健康档案抽查情况：
档案填写情况电话询问情况
档案号姓名性别年龄住址电话是否
常住
电话
是否
畅通
是否
慢病
相关
信息
是否
告知
是否
满意
是否
合格
总抽查份，合格份，不合格份，合格率%。

2015年月日
注：1，否认患病及否认随访直接视为不合格；2，其他“电话是否畅通”、“居住状态与填写是否一致”、“相关信息是否告知”、“是否满意”四项有两项为否，则视为不合格。