主诉现病史模板已完成

主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1 天。

现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。神志一直清晰。来本院急诊，查头颅CT 未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予*** 等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。

高血压（眩晕）主诉现病史模板

主诉：反复头晕10年，再发5 小时。

现病史：患者于10 年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg ，血压最高达180/105mmHg，诊断为"高血压病”，不规则服用"尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前5 小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg ，拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

COPD 主诉现病史模板

主诉：反复咳嗽咯痰22 年，心悸、气急、浮肿2 年，加重半月。

现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。早年不伴

有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。每次发作持续约7〜10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。每年发作2〜3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。

1981 年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。如不及时治疗，每次发作往往持续约3 个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可基本自理。曾多次到本院就诊，其中，** 年住本院内一科，诊断为：慢性气管炎、肺气肿。平时常服药（具体不详）。平素有时伴发热，发热时，痰呈黄色脓性，痰量增加，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本院住院三次，诊断均为“慢性肺源性心脏病”

。

半月前受凉后，上述症状又发作。痰量较多，为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经***治疗未见好转。今日下午来我院门诊，血像：白细胞11.5X 109/L，中性80% ;胸

片示：慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿。而以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入住院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。

糖尿病主诉现病史模板

主诉：口渴多饮3 月，肢体末端麻木1 月。

现病史：3 月来口干多饮，四肢乏力，饭量正常，体重减轻约10 斤，未到医院检查及治疗。1个月前出现四肢麻木，以肢体末端为主，双侧基本对称，伴有视物模糊，但无复视。不伴有胸闷胸痛，无尿急、尿痛，无颈部肿块。昨来我院检查，测空腹血糖为14.1mmol/L ，门诊以“糖尿病”收入院。病来患者精神稍软，纳佳，睡眠欠安，大小便尚调，体重下降约5Kg。

主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5 年余，胸闷、心悸1月余。

现病史：患者于1986 年1 月无明显诱因出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多

食、易饥，每餐主食200〜240g，每日进4〜5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L（20卩g/dl），诊断甲状

腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg，2 个月后好转出院，继续服药8 个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降约10kg。今年4

月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150 ± /min，心

律不齐，心电图证实为房颤。4月10日复查仍为房颤。心率140± /min。甲状腺较前增大。

检查T4283,lnmol/L（22卩g/dl）, T84.62nmol/L（3ng/ml）。今来本院门诊，而以“甲亢”收入院。病来患者精神软，纳佳，睡眠不佳，大小便尚调，体重下降约10Kg。

风心心衰主诉现病史模板

主诉：反复劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史：患者于1952年至1956年间常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968 年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走约500m后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。

1983 年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1 小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988 年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990 年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400〜500ml，服利尿剂效

果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病” ，1976年发现有“房颤” ，此后长期服用“地高辛”，同时辅以“利尿剂” ，近来增用“扩血管药物” （以上具体药物及剂量均不详），病情仍时轻时重。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心

悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。今日下午来我院门诊，血像：白细胞11.5X 109/L，中性80%;胸片：心影

普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖；心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。而以“风

湿性心脏病，心衰”收入住院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。

体检（虚劳）主诉现病史模板

主诉：乏力一月。

现病史：患者一月前起无明显诱因反复出现乏力，程度不重，无进行性加重。不伴有头晕耳鸣，无头痛、眼花，无胸痛、心悸，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻。今来我院门诊，以“乏力原因待查”收住入院。自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠安，入睡稍困难，二便如常，体重无明显变化。

消化性溃疡主诉现病史模板

主诉：反复上腹痛20 年，加重2 月。