同意声明书

同意声明书

我们将遵照国家要求出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证原件并交付其复印件，决不提供虚假资料。医生在排卵前后行宫腔内人工授精，术前指导男方取精，确认无误，夫妇双方签字后行精液处理，目的是优选精子以增加活精子数，并去除精浆中影响受孕物质，术后我们会遵医嘱行保胎治疗，并配合医院行随访工作。

我们夫妇______年未孕在洛阳不孕不育症医院治疗，医生已向我们详细讲明病情，并告知我们夫精人工授精技术可以为我们提供帮助，我们经过慎重考虑，自愿接受宫腔内夫精人工授精技术治疗，医生也详细对我们讲明夫精人工授精的适应症、步骤、成功率、治疗费用及并发症。

我们将遵照国家要求出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证原件并交付其复印件，决不提供虚假资料。医生在排卵前后行宫腔内人工授精，术前指导男方取精，确认无误，夫妇双方签字后行精液处理，目的是优选精子以增加活精子数，并去除精浆中影响受孕物质，术后我们会遵医嘱行保胎治疗，并配合医院行随访工作。

我们夫妇经慎重考虑决定采用：①女方自然周期治疗；②女方促排卵周期治疗。（请选择其中之一）

医生已详细告知我们，夫精人工授精单次成功率为15~30%，成功的宫腔内人工授精平均需3~5个周期，故夫精人工授精至少进行3个周期，经6个周期治疗失败后，改行其它辅助生育技术。可能发生的意外和并发症如下：

1、如用药物促排卵，有出现卵巢过度刺激的可能，严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿，个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命，一旦发生，可能药物或穿刺引流胸腹水等治疗。

2、卵巢反应不良：需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗。

3、手术有可能导致感染，需抗感染治疗。

4、若丈夫精液采集失败，同意中止治疗。此前发生的费用不退。

5、促排卵治疗可能发生多胎妊娠，若出现妊娠2胎以上，必须进行减胎手术。我们了解胚胎减灭手术有可能发生流产、出血、感染，以及一次手术失败需再次减胎。我们也了解按目前的医疗水平，医生只能选择外观较小及容易操作部位的胚胎减灭，不能保证继续妊娠的胚胎没有畸形。

6、此方法同自然受孕一样也可能发生流产和宫外孕等，不能排除妊娠和分娩并发症的发生，也不能保证每一个出生的婴儿都是健康的。

我们已认真阅读并完全理解了人工授精治疗的有关细则和本知情同意书，还就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们自愿选择夫精人工授精作为我们的治疗方式，并签署本知情同意书。

丈夫签字__________________ 日期__________________

妻子签字__________________ 日期__________________