胸腔积液毕经翠——【148内科精品】
漏出液和渗出液的鉴别
漏出液和渗出液鉴别表之马矢奏春创作胸腔积液分为渗出液和漏出液.确定胸腔积液的性质对病因诊断有重要意义.漏出液病因比力纯真,多见于慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭以及肝硬化等,根据病史一般能确定胸液的病因.而渗出液的病因较为复杂,结核感染、细菌感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞、寄生虫感染等都可招致,鉴别诊断比力复杂,可是各种疾病引起的胸腔积液也有各自的特征,下述的检查有助于明确诊断.胸液细胞分类1．细胞总数：漏出液细胞较少,常100×106/L.渗出液细胞较多,常>500×106/L.但两者之间无确切的界限,应根据多指标分析. 2．细胞分类：漏出液白细胞较少,以淋巴细胞为主.渗出液中白细胞数较多,如分类以多形核粒细胞为主,同时陪伴肺实质浸润,最可能的诊断为肺炎旁胸液,但还应考虑肺栓塞及支气管肺癌.如无肺实质浸润,则可能是肺栓塞、病毒感染、胃肠道疾病、石棉等所致胸液,或恶性胸液、结核性胸膜炎等.此时,应行胸部、腹部CT和腹部B超检查.上述检查如无阳性发现,应重复胸穿.如此次以单核细胞为主,乳酸脱氢酶（LDH)下降,病毒性胸液及结核性胸液的可能性较年夜.胸液细胞如以单核细胞为主,慢性胸膜病变的可能性更年夜,病因包括结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎等.以小淋巴细胞为主的胸液,结核和恶性肿瘤均有可能.胸液生化检查1．卵白定量试验：漏出液的卵白总量常 2.5g/dl,渗出液卵白总量常>3g/dl,但界限不特异.更重要的是胸液卵白与血清卵白（同日）的比值,如年夜于0.5,则为渗出液,小于0.5为漏出液.2．乳酸脱氢酶（LDH）：胸液LDH水平为胸膜炎症的可靠指标,有助于区别漏出液和渗出液,但无法确定渗出液病因.LDH活性在肺炎旁胸液（尤其脓胸）中最高,可达正常血清水平的30倍；其次为恶性胸液；而在结核性胸液仅略高于正常血清水平.LDH同工酶测定对诊断恶性胸液有意义,当LDH2升高,LDH4和LDH5降低时,支持恶性胸液的诊断.重复检测胸液LDH水平,如进行性增高,标明胸膜腔炎症加重；如逐渐下降,则说明良性病变可能性年夜,预后较好.3．粘卵白定性试验（Rivalta试验）：漏出液粘卵白含量少,多为阴性反应,渗出液多呈阳性反应,可协助判断积液的性质.4．胸液葡萄糖：漏出液葡萄糖含量与血糖近似；渗出液中葡萄糖,可因分解而减少,还陪伴pH降低和LDH增高.肺炎旁胸液葡萄糖水平明显降低,多20mg/dl,且随病情进展而进一步下降.结核性胸液的葡萄糖水平仅轻度下降,多为30～55mg/dl.恶性胸液葡萄糖含量多与血糖相似,仅有10%减少,此时标明癌细胞在胸膜广泛转移,患者平均只能存活2月.类风湿性关节炎所致胸液,其葡萄糖水平极低,多为0～10mg/dl.5．胸液腺苷脱氨酶（ADA）：ADA广泛分布于人体各组织,其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变安慰的反应.结核性胸液ADA水平多超越45U/ml,且积液中ADA水平多高于血清浓度.而其它性质的胸液,仅3%左右ADA水平年夜于45U/ml.6．胸液淀粉酶：仅胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂呈现胸液淀粉酶水平增高.约10%的恶性胸液淀粉酶水平增加,此时淀粉酶属于唾液型,因此测定胸液淀粉酶同工酶可以区别恶性肿瘤与胰腺疾病.7．γ干扰素：在结核性胸腔积液中增高,如>3.7kU/L,提示为结核性积液.8．溶菌酶（LZM）：结核性积液中LZM含量>30mg/L,明显高于癌性积液,且积液中LZM/血清LZM>1.9．血管紧张素转化酶（ACE）：在结核性胸腔积液中增高,多>30U/L,且积液中ACE/血清ACE>1,癌性积液中ACE多25U/L,且积液中ACE/血清ACE1.10．胸液透明质酸：透明质酸由胸膜间皮细胞合成,并向其周围释放.若胸腔积液中透明质酸含量超越8?g/ml,则支持间皮瘤诊断. 11．胸液肿瘤标识表记标帜物检查：癌胚抗原（CEA）：当CEA>20?g/L,胸液与血清CEA之比>1时,诊断恶性胸液的特异性为92%；但敏感性较低.其他标识表记标帜物包括CA50、CA199、CA125、CYFRA21-1、oroso粘卵白等,显著增高有助于恶性积液的判断,但临床实际应用较少.Light标准具体如下：符合以下一个或一个以上标准的为渗出液：①胸液卵白与血清卵白的比值年夜于0.5；②胸液LDH与血清LDH的比值年夜于0.6；③胸液LDH年夜于正常血清LDH的2/3上限.Light标准存在的最主要问题是部份CHF招致的漏出液,也可能符合渗出液标准.因此,CHF招致的胸液,如符合渗出液标准,应同时检测血清和胸液的白卵白水平.如血清与胸液白卵白差值年夜于1.2g/dl,仍考虑为漏出液.。
胸腔镜在诊治胸腔积液中的不良反应及防治（附589例分析）
胸腔镜在诊治胸腔积液中的不良反应及防治（附589例分析）厉银平;彭清臻;钟敏华;刘桂霞;江俊;魏光【摘要】目的：探讨胸腔镜在诊治胸腔积液患者过程中的不良反应，分析其原因并提出相应的防治措施。
方法分析589例胸腔积液的患者在接受内科胸腔镜操作时的术中和术后的不良反应及处理方法。
结果589例患者术中均有少许出血(100%)，有疼痛147例(24．9%)，胸闷34例(5．7%)，胸膜反应24例(4．1%)；术后均有液气胸(100%)，包括包裹性液气胸和非包裹性液气胸；疼痛129例(21．9%)，发热36例(6．1%)，切口寒性脓肿4例(0．67%)，切口细菌感染2例(0．33%)，复张性肺水肿3例(0．5%)。
上述不良反应如出血、疼痛、胸闷、发热、非包裹性液气胸，多较轻微，经对症处理后或可自行缓解；但仍有一些不良反应如包裹性液气胸、切口寒性脓肿等若处理不当会遗留较多后遗症，甚至严重不良反应如复张性肺水肿、胸膜反应等，处理不及时能危及患者生命。
结论胸腔镜总体上不良反应多较轻微，通过对术中术后可能出现的不良反应进行预判，采取必要的防治措施，可进一步降低不良反应的发生率。
【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2015(000)008【总页数】3页(P1536-1537,1540)【作者】厉银平;彭清臻;钟敏华;刘桂霞;江俊;魏光【作者单位】432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科;432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科【正文语种】中文作者单位：432000 湖北孝感，孝感市中心医院呼吸内科胸腔积液是内科常见病，多发病，其病因复杂多样，总体上分为良性和恶性之分，其治疗和预后与病因密切相关，因此确诊病因至关重要，而内科胸腔镜在这方便具有了绝对的优势，其确诊率文献报道可达92%～97%[1-3]。
胸腔积液
（一）X线检查
1、普通X线检查
极小量（0.3-0.5L）的游离性：肋膈角变钝; 积液量增多:显示外高、内低、上缘呈一抛物 线的积液影。 大量积液：患侧胸部有致密影，气管和纵隔 推向健侧。
包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑 饱满;多局限于叶间或肺与膈之间。
X线胸片积液量判定：
少量胸腔积液 第4前肋以下
症状
1、基础疾病的表现
2、胸腔积液本身（症状和积液量有关）
少量积液可无症状或仅有胸痛
达0.3-0.5L以上时感胸闷、气急
大量积液时呼吸困难更加明显、心悸，胸痛缓解或消失。
体征
与积液量有关 1、少量积液时：无明显体征或胸膜摩擦感， 胸膜摩擦音 2、中至大量积液时： 患侧胸廓饱满， 气管、纵隔向健侧移位 触觉语颤减弱 局部叩诊浊音 呼吸音减弱或消失
29–29 = 0cmH2O
胸水吸收的压力梯度
壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由
于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约
–10cmH2O的低于大气压的压力。
类似于“泵”的作用
胸水的循环机制-病理情况下
病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管
的最大引流量时，胸液的交换取决于静 脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
胸腔积液(pleural effussion)
呼吸科：钱凌
何谓胸腔积液？
• 胸腔内液体过多。（换言之，任何因素造成胸腔 内液体产生过快或吸收减少，使胸膜腔内液体增 多，即产生了胸腔积液。简称胸水。） Definition • A pleural effusion is an accumulation of fluid between the layers of the membrane that lines the lungs and chest cavity.
【读书笔记】胸腔积液、气胸、脓胸的CT分析
【读书笔记】胸腔积液、气胸、脓胸的CT分析读者信息：内蒙古兴安盟科右前旗人民医院初艳龙所读书籍：《胸部CT诊断》原著主编：赵丽琴、李铭第一节胸腔积液1.临床概述任何原因导致胸膜腔内的液体形成过多或吸收减少所形成的胸膜腔内的异常液体积聚。
临床表现咳嗽、胸痛、呼吸困难。
分型分为游离性积液、包裹性积液、叶间积液。
积液类型：a.漏出液：毛细血管静水压增高或渗透压降低所致；b.渗出液：常由侵及胸膜的炎症或肿瘤引起。
2.CT表现①游离性胸腔积液：平行胸壁的弧形或新月形水样密度影；边界光滑整齐；多位于低垂部位；大量积液时，肺组织可受压膨胀不全。
②包裹性胸腔积液：自胸壁向肺野突出的凸透镜状液体密度影；宽基底与胸壁相连；与胸壁夹角呈钝角；边界光滑；可伴有胸膜增厚.③叶间积液：位于叶间裂的梭形、片状或带状液体密度；常伴有叶间胸膜增厚。
3.鉴别诊断胸腔积液与腹腔积液鉴别：胸腔积液：膈脚移位、与肝、脾界面不清楚、位于膈脚外侧、液体可积聚于脊柱侧腹腔积液：膈脚不移位、与肝、脾界面清楚、位于膈脚内侧、液体不贴近脊柱侧4.知识拓展胸腔积液产生原因:①微血管循环静水压力增加：充血性心力衰竭；②微血管循环渗透压降低：肝硬化、低蛋白血症；③胸腔压力减低：肺不张；④微血管循环通透性增加：炎症、肿瘤；⑤淋巴引流受损：肿瘤、纤维化；⑥腹部液体转运：腹腔积液。
第二节气胸1.临床概述胸膜腔内出现气体；进行性呼吸困难、胸痛，随胸廓运动而加剧；胸腔内气体吸收速率为每日1.5%；气胸产生的常见原因：肺大疱破裂（最常见）、慢性阻塞性肺疾病、外伤、肿瘤、医源性气胸、气压伤等。
2.CT表现胸膜腔内透亮气体影、含气区无肺纹理、气体多位于体位上部、大量气胸时，肺组织可被压缩，悬于肺门，肺密度增高；气胸伴随胸腔积液或血胸时，形成气-液界面。
3.鉴别诊断与肺大疱鉴别：肺大疱内气体不随体位变化而改变，且无脏层胸膜显示。
4.知识拓展张力性气胸影像特点：纵隔向对侧移位，重建图像示同侧膈肌低位，肺萎缩。
1例胸腔积液的诊疗鉴别
查房选录（1）
文/ 陈金伟（广东省连州市北湖医院内科副主任医师）
正常人胸膜腔中有少量液体。
在每
个呼吸周期中，胸膜腔和其中的液体的形
状和压力均有很大变化，胸腔内液体滤出
和吸收处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔
内液体形成过快或吸收过缓，都会产生积
液。
以下通过1例结核性胸膜炎患者的诊疗
查房全程来学习各种胸腔积液的特点。
患者，女，36岁。
因“发热1个月、呼
由于患者两次检查积液均未见结核杆菌，培养阴性，建议胸膜活检找结核杆菌，或胸膜活检找典型结核性肉芽肿改变。
根据病史、临床表现、腺苷脱氨基酶或干扰素-γ水平增高，临床诊断结核性胸膜炎。
治疗上注意休息，加强营养；抗结核方案同肺结核；为防止胸膜黏连每周抽液2～3次；对中毒症状重、多发浆膜腔积
当日局麻下胸穿取标本送检。
次日回报：标本中找到结核分枝杆菌；有典型结核性肉芽肿改变。
最后诊断：结核性胸腔积液；结核性胸膜炎。
转结核病院进一步治。
胸腔积液精品医学PPT课件
二、胸水循环机制
• 以往认为胸水的交换完全取决于流体静水
压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜 薄的动物（家兔）其壁层胸膜主要由肋间 动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由 肺A供血，毛细血管压低，所以受压力的驱 动，液体从壁层的胸膜滤过进入胸膜腔， 脏层胸膜以相似的压力将胸水回吸收。
二、胸水循环机制
五、辅助检查：
（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；
• 对明确积液性质及病因诊断均至关重要，
疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液 病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做 胸腔穿刺抽液检查。
外观 、气味
• 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜
1.016~1.018；
• 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，
比重＞1.018
• 血性胸水呈洗肉样或静脉血样，多见于肿瘤，结
核和肺栓塞
• 乳状胸水多为乳糜胸。 • 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破入胸腔可能。 • 黑色胸水可能为曲霉感染。 • 黄绿色胸水见于风湿关节炎。 • 厌氧菌感染常有臭味。
细胞
• 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间
皮细胞。
人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸 腔内移动压力大小的对比(cmH2O)
壁层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29
胸膜腔 胸腔内负压﹣5
胶体渗透压﹢5
脏层胸膜
静水压﹢24
29 胶体渗透压﹢ 34
29
35-29=6
29-29=0
二、胸水循环机制
• 壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度
差为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血 管进入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯 度接近零。胸水主要由壁层淋巴管微孔重 吸收。
中医执业医师考试《内科学》考点纵览：胸腔积液
中医执业医师考试《内科学》考点纵览：胸腔积液由于全身或局部病变，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleuraleffusion，简称胸液)。
(一)病因胸腔积液中以渗出性胸膜炎最多见，中青年结核病为常见病因。
1.胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心衰，缩窄性心包炎，产生胸腔漏出液。
2.胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症，结缔组织病，产生胸腔渗出液。
3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍，癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
5.损伤所致胸腔内出血，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
(二)临床表现0.3L以下，症状不显，积液量超过0.5L，患者渐感胸闷。
局部叩诊浊音，呼吸音减低。
积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧;大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
(三)诊断与鉴别诊断0.3～0.5L积液X线可见肋隔角变钝，更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘的积液影。
胸液检查确定积液性质，寻找全身因素明确病因。
(四)治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。
1.结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果满意。
大量胸液者每周抽液2～3次，每次抽液不宜超1升。
直至胸液完全吸收。
急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素。
(什么是“胸膜反应”，很重要名词解释，胸膜反应有哪些表现，如何处理?)2.脓胸急性脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。
针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。
引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。
可用2%SB或生理盐水反复冲洗胸腔，注入抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流。
慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。
胸腔积液教学查房PPT课件
4
胸水的循环机制
任何原因使 胸水的产生 超过吸收则 导致胸腔积 液(Pleural Effusion)
5
胸水的循环机制-正常情况下
胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体 循环血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
6
胸水形成的压力梯度
人民卫生出版社，2003
36
11
临床表现
signs
气管偏向健侧
患侧胸廓饱满
语颤减弱或消失
积液区叩诊为浊音或实音
积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
12
四、诊断与鉴别诊断
诊断步骤
13
建 立 胸 腔 积 液 的 诊 断 思 维
14
确定有无胸腔积液
症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查
24
寻找胸水病因的主要特殊检查
胸部CT或PET/CT 纤维支气管镜 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检
25
几种常见病因所致胸腔积液 的特点
26
结核性胸膜炎
在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年
内科学-胸腔积液
鉴别诊断
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
多有低热、盗汗等结核中毒症状，X线检查 可见胸腔积液多位于肋膈角，PPD试验阳 性。
多见于中老年人，疼痛逐渐加重，X线检查 可见胸腔积液累及胸膜，且伴有肺部肿块 等。
心力衰竭所致胸腔积液
肝硬化所致胸腔积液
患者有心脏病史，表现为呼吸困难、水肿 等，X线检查可见心脏增大、肺淤血等。
04 诊断思路与鉴别诊断
诊断思路
01
02
03
04
详细询问病史
了解患者症状、既往病史、家 族史等，为诊断提供线索。
体格检查
观察患者呼吸、心率、血压等 生命体征，检查胸部是否有压 痛、叩诊浊音等异常表现。
影像学检查
如X线、CT等，观察胸腔积液 的量、分布及伴随病变。
实验室检查
通过血液、尿液等常规检查， 了解患者全身状况；通过胸腔 积液检查，明确积液性质。
患者有肝病史，表现为腹水、黄疸等，实验 室检查可见肝功能异常。
注意事项
01
详细询问病史和仔细体 格检查是诊断的基础。
02
合理选择影像学检查以 明确病变性质和范围。
03
实验室检查对于明确病 因和鉴别诊断具有重要 意义。
04
在诊断过程中应注意排 除其他可能引起胸腔积 液的疾病。
05 治疗原则及措施
治疗原则
积液性质
多为浑浊、深黄色或脓性，比重高于 1.018，蛋白质定量大于30g/L，可检 测出白细胞、红细胞等。
脓胸和恶性胸腔积液
脓胸
由化脓性细菌感染引起，积液呈脓性 、黏稠，含有大量白细胞和坏死组织 ，患者常有高热、胸痛等严重症状。
恶性胸腔积液
多由恶性肿瘤胸膜转移或胸膜本身恶 性肿瘤引起，积液性质多为血性，可 检测出肿瘤细胞，患者症状逐渐加重 ，预后较差。
治疗胸腔积液的特效方
治疗胸腔积液的特效方见彼苦恼，若己有之，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。
”古代的“悬饮”，大抵是今天的胸腔积液。
它的症状有胁下胀满，咳嗽或唾涎时两胁引痛，甚则转身及呼吸均牵引作痛，心下痞硬胀满，或兼干呕、短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。
中医传统治疗一般用攻逐水饮的方法，常用方有十枣汤、三花神佑丸、控涎丹等。
从现在解剖的角度去看，胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的一个潜在间隙，正常人胸膜腔内有5～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，即可产生胸腔积液。
胸腔积液是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候。
多见于肺部炎症或肿瘤病人。
按其发生机制可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两类。
在汉代张仲景著作《金匮要略》里就对胸腔积液病症做了明确的阐述并给出了治疗的方法。
而该书记载的十枣汤，是一个非常彪悍的方子，体质差的人，很难扛得住。
而我面对的胸腔积液多是体质虚弱的人群，不敢使用，以免好心办了坏事。
在临床上，经常可以碰到这样的病人，咳嗽咳痰，胸痛，长时间不得好，肺部CT或胸片可见少量胸腔积液，中医一般诊断为悬饮或咳嗽，常规的中药西医都难以治愈，患者十分痛苦，因需要长期治疗，患者经济压力大。
后读四川余国俊老师的书，他介绍了经临床反复运用治疗悬饮的特效方，香附旋覆花汤。
功效：苦辛开络，健脾涤饮。
主治：悬饮（渗出性胸膜炎、胸腔积液难消者）。
方药：生香附15g 旋覆花12--15g 广陈皮12g 生半夏15g 云茯苓30g 生薏米30g 葶苈子15 --20g 白芥子12g 生黄芩15g 紫丹参20g 生姜3片大枣4枚。
注：倒取药汁时，必须用纱布过滤。
歌诀：胸液难消胸膜炎，半夏薏香生药先；陈旋苓芥葶苈子，姜枣丹参芩共煎。
医学精品课件胸腔积液
REPORT CATALOG DATE ANALYSIS SUMMARY 医学精品课件胸腔积液目录CONTENTS •胸腔积液概述•胸腔积液检查方法•胸腔积液诊断思路•常见胸腔积液疾病及治疗原则•胸腔积液并发症及处理措施•总结与展望REPORT CATALOG DATE ANALYSIS SUMMARY01胸腔积液概述定义与分类定义胸腔积液是指胸膜腔内积聚了过多液体的现象，正常状态下胸膜腔内含有少量润滑液。
分类根据积液的性质，可分为渗出液、漏出液、脓胸、血胸和乳糜胸等。
发病原因及机制发病原因感染（如细菌、病毒、真菌等）、肿瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病等。
发病机制胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴回流障碍、损伤等。
临床表现与诊断临床表现呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热、消瘦、乏力等。
积液量较大时，可出现心悸、呼吸急促、甚至端坐呼吸等。
诊断方法通过病史询问、体格检查、影像学检查（如X线、CT等）和实验室检查（如胸腔积液常规、生化、细胞学检查等）进行综合诊断。
REPORT CATALOG DATE ANALYSIS SUMMARY02胸腔积液检查方法少量积液X线检查可见肋膈角变钝。
中等量积液X线检查可见外高内低的弧形积液影。
大量积液X线检查可见患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。
CT 检查表现为后胸壁内侧与胸膜平行一致的弧形带状液性密度影。
少量积液中等量积液大量积液CT 检查表现为胸腔后下部大片均匀的液性密度影，上缘呈外高内低的弧形凹面。
CT 检查表现为胸腔内液性密度影占据大部分空间，纵隔向健侧移位，肺被压缩呈软组织密度影。
030201MRI 检查表现为T1WI 低信号，T2WI 高信号的弧形带状影。
少量积液MRI 检查表现为T1WI 低信号，T2WI 高信号的大片液性信号影，上缘呈外高内低的弧形凹面。
中等量积液MRI 检查表现为胸腔内液性信号影占据大部分空间，纵隔向健侧移位，肺被压缩呈软组织信号影。
治胸水、腹水《本经疏证》
治胸水、腹水《本经疏证》恶性积液包括恶性胸腹水、恶性心包积液、恶性脑积液等，对于血性胸腹水血凝酶有一定疗效，但对于乳糜胸腹水中西医皆没有好的方法。
对于恶性积液，传统医学古今医家演变出许多治法，或从肺治、或从脾治、或从肾治、或从心治、或从肝治，后学难寻其宗，殊不知内经指出“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，我将绝大多数恶性积液当属寒证，见淡黄色恶性积液皆可以从寒治疗，内服外用针刺艾灸治疗恶性积液效果非常满意。
但出现血性或乳糜胸腹水中药效果则不好，从理论上讲针灸基本选穴基础上加三焦和胆经原穴，可能效果会好一些。
一.中药外敷一般可用肿瘤外治方阴症治方加龙葵，水煎熬稠膏外敷胸腹水处，有一定疗效。
中药外敷疗效远不及针刺效果快。
二.针灸治疗（一）针刺胸水针刺云门、期门、章门、京门，温针刺关元、中极、归来、水道。
腹水针刺内关、水分、中脘、天枢、脐旁3寸、气海、关元、中极、归来、水道、石门、阴陵泉、三阴交、阳池。
根据腹水原发灶、原因加相关穴位；如肝癌腹水加内关、三阴交、血海；肠癌、卵巢癌加气海、关元；气滞加内关、太冲；血瘀加三阴交、血海。
（二）艾灸心包积液坚持用艾灸虚里，每天一次，每次1小时，有很好疗效。
（三）药灸脑积液采用药灸百会、腹水药灸神阙，每日一次，每次一小时，效果满意。
药物组成：细辛、川椒目、桂枝、生黄芪、龙葵、醋甘遂，研成细粉。
深度思考：为什么心包积液、胸水长在一个封闭的腔内（心包内、胸膜的脏层壁层内），而腹水和脑积液与腹腔内器官、脑组织紧密相围？为什么腹水消失后还容易反复，胸水却不容易反复？这是世人没有考虑过的问题。
细细说来很简单，腹水、脑积液与湿气密切相关，湿邪粘腻、弥漫、下趋，故而与周围组织相连，而胸水、心包积液是水饮上凌某一部位所致，水饮通过温阳化水就很容易消失。
所以治疗胸水和腹水的药物针刺穴位不同，治疗腹水要注意健脾理气化湿，治疗胸水要温肾化气。
要是痰湿伤肺往往表现为肺间质性病变、肺气肿、放射型肺炎等，我认为这是痰湿长期浸润肺泡导致肺泡弹性减弱出现喘憋，这是要注意选天突、巨阙、膻中、痰喘、中府、太冲、太溪、太渊、阳池、内关、曲泽、尺泽、气海、关元、石门等穴补肾益肺化痰；要是水饮凌肺则表现肺水肿。
胸腔积液中医内科临床诊疗指南
中医内科临床诊疗指南胸腔积液pleural effusions（稿件类型：公开征求意见稿）（本稿完成时间：2017年3月1日）目次前言 (Ⅲ)引言 (Ⅳ)1 范围 (5)2 术语和定义 (5)3 临床诊断 (5)3.1西医诊断 (5)3.2中医诊断 (5)3.3鉴别诊断 (5)4 临床治疗与推荐建议 (6)4.1辨证论证 (6)4.2其它治法 (7)附录A (9)A1 临床证据的检索策略 (9)A2 质量评价和证据强度 (9)A2.1 文献质量评价 (9)A2.2 证据评价分级 (9)A3 推荐等级 (10)A4 指南工具的评价 (10)参考文献 (11)附件1 改良的Jaded 评分量表 (13)附件2 文献质量评价量表 (14)本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。
本标准由中华中医药学会提出并归口。
本标准由江西中医药大学附属医院负责起草，中日友好医院、天津中医药大学第二附属医院、河南中医学院第一附属医院、广东省中医院、北京西苑医院、浙江中医药大学第一附属医院、陕西中医药大学附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、北京中医药大学东直门医院等10 家单位参加起草。
本标准主要起草人：刘良徛，张洪春，苗青，林琳，王真，阴智敏，张念志，冯淬灵，李素云，孙增涛。
本指南为国家中医药管理局中医标准化项目，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床指南制修订专家总指导组和呼吸科专家指导组的指导、监督下实施。
制订过程与任何单位、个人无经济利益关系。
本指南主要针对以慢性咳嗽为主要表现的病证，主要包括结核性胸膜炎、恶性肿瘤、心力衰竭、低蛋白血症等疾病，提供中医药的诊断和治疗建议，为中医临床提供参考。
主要目的是推荐有循证医学证据的胸腔积液中医诊断与治疗，规范中医临床诊疗过程。
目前国内尚无“胸腔积液中医临床诊疗指南”，本次指南制订旨在对中医胸腔积液的诊断及治疗做一次总结，明确胸腔积液的病名诊断、证候诊断、鉴别诊断及治疗规范。
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胸腔积液主要病因和积液性质Βιβλιοθήκη 漏出液渗出液（浆 液性或血性
脓胸
血胸
乳糜胸
感染性 疾病
胸膜炎（TB、肺TB、各 各类肺感染、 类肺感染
肺TB
肿瘤、 循环系 统疾病
上腔V受 膈下炎症） 阻、充血 恶性肿瘤、 性心衰、 胸膜间皮瘤 缩窄心包炎、肺梗塞
恶性肿瘤、 胸导管 C瘤破裂、 受阻 肺梗塞
低蛋白 肾病、
结核性胸膜炎症状特点
恶性胸腔积液症状特点
• 炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热 • 心力衰竭所致者多为漏出液，有心功能不全的其他表现 • 肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发
热和肝区疼痛 • 积液量的多少影响症状的轻重
积液量与临床表现:
1、<300ml,症状不明显。初 期局限胸痛伴干咳，深呼吸 时胸痛加重。 2、>500ml, 胸痛缓解，胸闷 及呼吸困难加剧。叩浊、呼 吸音减低。 3、大量积液时，纵隔脏器
二、细胞 1、正常胸液：少量间皮细胞或淋 巴细胞。 2、漏出液：细胞数<100x106/L,以 淋巴细胞及间皮细胞为主。 3、渗出液：WBC>500x106/L。
Nc增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔 组织病。
5、血性胸液： RBC>5x109/L,淡红色,多由肿瘤 或结核致。 RBC>100x109/L,为创伤、肿瘤、 或肺梗塞。 胸穿损伤血管可引起血性胸液。
2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细胞
（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇>5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、
类风湿关节炎。
七、葡萄糖 1、正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变； 2、漏出液与大多数渗出液含量正常； 3、结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可<3.3mmol/L; 4、胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可
九、免疫学检查 1、结核性与恶性胸液时，TC增高，尤以结核性胸膜炎显著增
高达90%，且以T4（CD4+）为主； 2、恶性积液中TC功能受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外
周血LC低，提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑状态; 3、SLE及类风湿的胸液中C3、C4降低，免疫复合物的含量增高。
志物
• 癌胚抗原（CEA）恶性胸液中较血清中出现的更 早更显著，若胸水CEA >20µg或胸水/血清>1，常 提示为恶性胸水 • 胸水端粒酶测定 • 其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角 蛋白19片段、神经原特意性烯醇酶等 • 恶性胸液中较血清中出现的更早更显著 • 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率
使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发现率也高。
八、酶
1、LDH：>200U/L,胸液/血清>0.6提示 渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度， 其值越高，炎症越明显。LDH>500U/L, 提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。
2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于 血清中含量）、恶性肿瘤。
3、腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。 结核性胸膜炎时，>100U/L(一般 <45U/L)。结核性胸膜炎的敏感度较 高。
、体征
实验室检查
一、外观 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016---1.018。 2、渗出液：草黄色稍混浊，比重>1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸液：洗肉水样或静脉血样。 5、乳糜胸液：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。
右 侧 胸 腔 大 量 积 液
右 侧 肺 底 积 液
右 侧 胸 腔 包 裹 积 液
2、B超 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。
鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。
胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图
病因 (Pathogeny : What causes Pleurisy?)
1、胸膜毛细血管内静水压增高---漏出液 2、胸膜毛细血管通透性增加---渗出液 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低---漏出液 4、壁层胸膜淋巴引流障碍---渗出液 5、损伤所致胸腔内出血---血胸、脓胸、乳糜
影像诊断
X线 1、积液量0.3---0.5L，肋膈角变钝。 2、较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个
肺野透亮度降低。 3、大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发
灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。 4、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺
与膈之间。
右 侧 胸 腔 中 等 量 积 液
胸膜疾病
胸腔积液
胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙
胸膜腔示意图1
胸膜腔示意图2
胸腔积液的示意图
胸腔积液与吸收的旧机制mechanism
壁层胸膜
胸膜腔 脏层胸膜
(体循环毛细血管)
(肺循环毛细血管)
腔内负压
静水压30
-5
24
胶体渗透压34
结果 35-29=6
胶体渗透压
34
+5
29-29=0
四、病原体 （涂片及培养） 1、结核性胸液沉淀后作细菌培 养，阳性率仅20%； 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋 养体。
五、蛋白质
渗出液： 胸液/血清>0.5, 蛋白质含量
>30g/L, （黏蛋白试验）
Rivalta试验阳 性;
六、类脂
1、乳糜胸：
胸水呈乳状，离心后不沉 淀，
苏丹Ⅲ 染呈红色，
甘油三脂含量较高 （>1.24mmol/L)
血症 肝硬化
其他 疾患
腹膜透析、 风湿、SLE、外伤、食管
粘液水肿、 胸部手术、 瘘、气胸、
药物过敏、 气胸
胸穿后感染
外伤、气 胸（粘连 带撕裂）
放射反应
外伤致胸 导管破裂 、丝虫病
临床表现
一、症状 呼吸困难（dyspnea）
胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：病因不同，其症状 有所差别
6、恶性胸液： 60%可查出恶性肿瘤细胞。 上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。 间皮细胞：非结核性胸液中>5%,结核性胸液<1%。 7、SLE并发胸液时，抗核抗体>1:160,易找到狼疮细胞。
三、PH 正常接近7.6 结核性<7.30; 脓胸及食管破裂<7.00; 急性胰腺炎>7.30; 恶性胸液>7.40。