住院患者身份确认单模板

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济宁市医保住院人员身份核定表

济宁市医保住院人员身份核定表
姓名
性别
年龄
类别
□职工□居民□离休□异地
身份证号
联系电话及联系人
工作单位或家庭住址
参地区
病区
床号
住院号
入院时间
入院诊断
社保卡或身份证件复印件粘贴处
（无社保卡或身份证的未成年人可不黏贴）
经认真核对，住院患者与身份证件相符。
（就医病区盖章确认。公章需压左边复印件）
值班护士签字：
主管医生签字：
护士长签字：
年月日
注意事项
1、此表由病区医护人员填写，参保人员入院后，医护人员对患者身份进行识别并核实人证相符后填写此表。经身份识别不相符或有疑问的不填写。如发现参保人员参保信息错误，请及时通知患者或其家属进行更正。
2、发现冒名住院或身份核实有疑问须及时报告医院医保管理部门。
3、本表是参保患者医保结算的重要依据，参保人员住院期间，此表保存在病区备查，参保人员出院后，此表与住院病历一起存档。

住院患者参保身份审核确认单

医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保身份证号 Nhomakorabea住址县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日
收治
期
科室
请审核确认住院患者本人
与身份证（户口本）、社保
卡上登记信息是否一致
（1）全部一致（（2）不一致（
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保
身份证号
住址
县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日期
收治科室
请审核确认住院患者本人（1）全部一致（与身份证（户口本）、社保卡上登记信息是否一致（2）不一致（

住院患者参保身份审核确认单

住院患者参保身份审核确认单居民医保职工医保
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。

）复核员：年月曰时医院医保办盖章:
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保口职工医保口编号:
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。

）复核员：年月曰时医院医保办盖章：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

患者身份核定表

xxx医院
“先诊疗后付费”患者身份核定表
说明：
1、此表由患者或家属保管，作为报销凭证之一。

2、入院时由值班护士核对患者信息，若发现人证不符，请及时报告新农合管理办公室，电话：；若发现参合患者医疗证、身份证（户口本）姓名不一致，请告知患者或家属到所在县区卫生局新农合办公室办理校正手续。

患者身份核定后，医疗证（卡）交医保农合办统一保管。

3、出院时由主管医师填写出院时间和诊断，由患者或家属持此表到院医保农合办公室按规定报销。

4、医保、新农合报销程序及规定，按有关文件执行。

5、办理完出院手续后，请携带合作医疗证（卡）、发票原件和身份核定表到院医保农合办办理报销手续。

住院证明文件模板

住院证明文件模板
日期：年月日
住院证明
尊敬的有关部门/单位：
我单位医院（或医疗机构）特此证明，下列患者的确因疾病需要住院治疗，并无法忍受或进行其他治疗方式：
患者信息：
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
出生日期：（患者出生日期）
住院号：（患者住院号）
住院科室：（患者所在科室）
入院日期：（入院日期）
出院日期：（出院日期）（仅适用于已出院患者）
入院原因及诊断：
（这里填写患者入院的原因以及医生对患者的诊断结果）
治疗方案、病情及治疗效果：
（这里填写患者的治疗方案，包括手术、药物治疗或其他治疗方式。

同时也需要描述患者的病情以及治疗效果，如有手术或其他物理治疗，请注明）
住院医生及主治医师：
（这里填写患者的住院医生以及主治医师的姓名及职称）
特此证明，上述内容属实，并希望有关部门/单位按照需要提供相关支持和协助。

感谢您对我院工作的关注与支持。

如需核实，请与本单位联系：
联系人：（联系人姓名）
联系电话：（联系人电话）
单位名称：
医院名称
单位地址：
医院地址
邮政编码：
邮政编码
请注意：本证明仅作为患者住院治疗期间身份证明之用，请妥善保存，以免丢失、损毁或使用不当。

此致
敬礼！
医院（或医疗机构）盖章：医生签名：
日期：年月日。

身份核对单

住院号：
姓名：性别：男□女□年龄：岁科别：科床号：入院Fra bibliotek期：2020年月日
入院诊断：
参保险种：一档□二档☑异地□
身份证号：
病员或家属签字：
联系电话：
人员身份：一般□五保低保户□贫困户□其他□
经核实，该住院病人身份证（或社保卡、或就医优惠证、或其他有效身份证件）与本人相符。特别告知及时刷卡登记入院；每次实施部分支付或自费诊疗项目，使用乙类或自费药品应征得病员或家属同意，签字认可；
主管医生签名：
初核时间：年月日医保办（盖章）：
医保办复核人签名：
复核时间：年月日医院联系电话：
注：此单一式两份，分别留存于病历及每月结算报送资料中，无此单的，本次医疗费用不予支付。

患者身份识别核查表

安徽省第二人民医院患者身份识别核查表
病区：日期：检察人员：
项目
住院号ห้องสมุดไป่ตู้名
核查内容
制度
培训
1、科室有患者身份识别的具体制度
2.科室进行制度培训并有记录
3.护士掌握相关制度，知晓各项诊疗活动时患者身份识别。
4.患者知晓身份识别的意义及方法
腕带
管理
1、床头卡、手腕带齐全
2、床头卡手腕带信息准确、清晰
3、腕带信息与病历一致
4、若“腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对，确保信息准确无误。及时更换腕带.
护
理
活
动
1、发药前核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
2、发药后核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
3、各种注射、输液前核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
4、各种注射、输液后核对患者身份至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。，
5、抽血（输血）前（交叉）核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
6、抽血（输血）后（交叉）核对患者身份，至少同时使用两种或两种以上患者身份识别方法。
7、科室有转科交接登记本
8、患者在转科时，转出科室确保患者身份正确，完整填写相关信息及记录，转出与转入科室病房值班护士共同确认患者身份并签名。
9、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿在诊疗活动中必须使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段。
手术前患者身份识别：
必须有患者身份识别的如下具体措施：手术患者进入手术室前，由病房护士填写《围手术期护理评估记录单》，检查腕带信息与手术室护士核对确保无误后方可进入手术室。

福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表

福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表一、基本信息确认：1：参保人员姓名：2：参保人员联系号码：3：参保单位名称：4：参保单位社会保险登记号：5：参保类型：职工/居民/城乡居民等6：参保状态：正常/停缴/其他二、住院信息确认：1：住院医院名称：2：住院科室：3：入院日期：4：出院日期：5：医疗费用总额：6：是否存在特殊情况或特殊要求：三、药品费用核对：1：药品明细记录：（列出药品名称、剂型、规格、单价、数量、金额等）2：药品费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：药品费用是否符合医保报销规定：（如是否纳入医保药品目录、是否超过限定金额等）四、治疗费用核对：1：治疗项目记录：（列出治疗项目名称、单价、数量、金额等）2：治疗费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：治疗费用是否符合医保报销规定：（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）五、手术费用核对：1：手术项目记录：（列出手术项目名称、单价、数量、金额等）2：手术费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：手术费用是否符合医保报销规定：（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）六、其他费用核对：1：其他费用明细记录：（列出其他费用名称、单价、数量、金额等）2：其他费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：其他费用是否符合医保报销规定：（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）七、核对结果：1：医保报销金额：2：自费金额：3：个人支付金额：4：补偿支付金额：附件：（如有需要，请附上相关文件、票据、报销材料等）法律名词及注释：1：参保人员：指已在福州市基本医疗保险系统中登记并纳入基本医疗保险保障范围的个人。

2：社会保险登记号：指参保单位在社会保险登记系统中获得的唯一编码，用于查询参保单位的社会保险信息。

3：参保类型：指参保人员的身份类型，包括职工、居民、城乡居民等。

4：参保状态：指参保人员的缴费和保障状态，包括正常参保、停缴参保、其他情况等。

患者身份认证表

患者身份认证表一、个人信息
姓名：[请填写患者姓名]
性别：[请填写患者性别]
出生日期：[请填写患者出生日期]
联系[请填写患者联系电话]
电子邮箱：[请填写患者电子邮箱]
住址：[请填写患者住址]
邮编：[请填写患者所在地邮编]
二、身份证明文件
请提交以下身份证明文件的复印件：
- 身份证：[请填写身份证号码]
- 护照：[如果有，请填写护照号码]
- 驾驶证：[如果有，请填写驾驶证号码] 三、医疗保险信息
是否有医疗保险：[是/否]
如果有，请提供以下信息：
- 保险公司名称：[请填写保险公司名称] - 保险号码：[请填写保险号码]
四、紧急联系人信息
请提供至少一名紧急联系人的信息：
1. 姓名：[请填写紧急联系人姓名]
与患者关系：[请填写紧急联系人与患者的关系]
联系[请填写紧急联系人电话]
2. [如果有其他紧急联系人，请按照上述格式填写其信息]
五、签名
患者签名：________________________
日期：__________________________
六、注意事项
- 提供准确和完整的个人信息和文件以确保身份认证的准确性。

- 请按要求提供医疗保险信息，以便在需要时能够直接与保险
公司联系。

- 紧急联系人信息应为可靠的人员，以便在紧急情况下与其取得联系。

- 患者应在签名处签名并填写日期，以确认表格的真实性和完整性。

请务必如实填写以上信息，感谢您的合作！。

医保病人外地住院身份核实表

邵阳市城镇职工医保人员异地就医身份核实表
编号：邵医
注：1、参保人员因特殊原因在外地突发疾病住院的，应在三日内携《医保手册》、住院申请报告（报告内容包括病人基本情况、外出原因/单位证明、所住医院情况等）、急诊证明、入院纪录等到医保处办理申报审批手续，病情稳定后及时转回本地定点医院。

2、此表为异地就医费用报账必备资料，请各医保定点医院核实并完整填写表中内容，如有疑问请及时与我处联系。

电话：0739-*******
邵阳市医保处异地就医管理科
年月日。

住院患者参保身份审核确认单

（1）全部一致（）
（2）不一致
（）,不一致的内容是：
主治医生签字：责任护士签字：患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
县区乡镇/街道村/社区
联系方式
参保单位
社保卡号
入院日期
收治
科室
住院号
诊断
请审核确认住院患者本人与身份证（户口本）、社保卡上登记信息是否一致
（1）全部一致（）
（2）不一致（）,不一致的内容是：
主治医生签字：责任护士签字：患者（亲属）签字：
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保c职工医保c编号：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保口职工医保口编号:
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
县区乡镇/街道村/社区
联系方式
参保单位
社号
诊断
请审核确认住院患者本人与身份证（户口本）、社保卡上登记信息是否一致

合疗患者身份确认通知单

合疗患者身份确认通知单
姓名性别年龄身份证号码疾病名称
入院时间住院号
合疗登记号
联系电话
主管医生身份确认签字
办理入院审核登记所需资料 1、合疗本及户口本
办理合疗单病种或出院报销所需资料 1、合疗本及身份证 2、户口本
2、户口本（合疗本户主户口及患者本人）3、出院卡 3、入院介绍信 4、身份确认通知单 5、外伤调查表（外伤患者提供） 4、身份确认通知单 5、住院费用结算单 6、自费项目知情同意书
医生签名：
负责人签名：
注：1、根据所患病种不同选择提供，打“∨” 2、各科室务必每月20号以前将本科室合疗病人病历送合疗科并确保病历的完整性、真实性、费用清单与病情、病程、诊断依据、手术名称完全相符；否则造成的

入院患者信息核对表

会理成功医院入院患者信息核对
表特别说明：为适应全国联网结算的新形势，防止冒名顶替住
院的骗保行为发生，所有入院患者均应填此表，并由两名医务
人员签字确认，所有应填项目均应填写完整，确因患者无法提
供相关资料，项目无法填写完整的应在所在位置上写明原因，
此表应归入病历档案备查。

“”为勾选项。

患者：，性别：，民族：，
年龄：岁，居住地址:，身份
证号码：，参保性质：本县城镇
职工基本医保，本县城乡居民医保，统筹区内医保，异地医保，医保证卡号：；入院时间：，入住科室：，我科已对患者身份信息进行了核对，入院患者身份信息与身份证所示信息（相符，不相符）。

核对人（医生，护士）签名:核对人（医生，护
士）签名:会理成功医院
年月日。

患者身份核实及使用自费项目知情同意书

患者身份核实及使用自费项目确认表
尊敬的________病员：
为保障您的合法权益，请您仔细阅读下列内容。

我院在诊疗过程中，医生将优先推荐使用医保目录内项目。

但因疾病诊疗需要，可能会不可避免地使用部分自费（药品、材料、诊疗项目等）项目，该部分费用将由您自付。

如您同意使用，请签名__________，与患者关系____________。

对单价超过1000元的自费或限价材料，贵重的自费药品以及超范围使用的限制性药品，医务人员将告知您，请您签字确认。

经与社保卡或身份证核对，该患者人证相符。

医务人员签名：___________
日期：年月日。