胃癌(根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术)临床路径
胃癌的规范化诊疗及临床路径
EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变，或无 淋巴结转移的早期癌，切除深度可包含黏膜全层、 黏膜肌层及大部分黏膜下层，超声内镜提示癌已 浸润至黏膜下2/3者禁忌
.
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2.根治性手术： 我国及日本、韩国对胃癌的 手术原则较一致：只要癌侵犯至粘膜下层 以下或有淋巴结转移者，就应推行D2或D3 手术，进展期胃癌我们国家的标准术式D2 根治术
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重要意义
临床路径是相对于传统路径而实施的，传 统路径即是每位医师的个人路径，不同地 区、不同医院，不同的治疗组或者不同医 师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗 方案。采用临床路径后，可以避免传统路 径使同一疾病在不同地区、不同医院，不 同的治疗组或者不同医师个人间出现不同 的治疗方案，避免了其随意性，提高了费 用、预后等等的可评估性。
对于临床分期晚期患者术前估计肿瘤不能切除者可行新辅助化术前估计肿瘤不能切除者可行新辅助化疗然后再根据肿瘤大小酌情行手术治疗然后再根据肿瘤大小酌情行手术治综合治疗综合治疗4141放疗放疗4242中医中药治疗中医中药治疗4343免疫治疗免疫治疗4444生物学治疗生物学治疗33临床路径临床路径临床路径临床路径clinicalpathwayclinicalpathway是指针对某一疾病是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序是一个有建立一套标准化治疗模式与治疗程序是一个有关临床治疗的综合模式以循证医学证据和指南关临床治疗的综合模式以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法最终为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法最终起到规范医疗行为减少变异降低成本提高起到规范医疗行为减少变异降低成本提高质量的作用
胃癌的规范化诊疗及临床路径管理
胃癌根治手术临床路径
胃癌根治手术临床路径一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。
2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。
3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。
（二）诊断依据根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011）》、卫计委《胃癌规范化诊疗指南（2013试行）》、NCCN《胃癌临床实践指南（2015.v3）》、《日本胃癌治疗指南（第4版）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行术前临床分期。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），卫生部《胃癌诊疗规范（2011）》、卫计委《胃癌规范化诊疗指南（2013试行）》、《NCCN胃癌临床实践指南》（2015.v3）、《日本胃癌治疗指南（第4版）》、《腹腔镜胃癌手术操作指南》(中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组2007版)等。
1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。
2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
（四）标准住院日为16-18天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血。
胃癌临床路径
胃癌临床路径（2015年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+ 标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术；3.根据术后病理结果决定术后治疗方案：（1）T1b，N0，M0：临床观察，随访。
（2）T2，N0，M0：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1单药辅助治疗。
胃癌(根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术)临床路径
胃癌（根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术）临床路径一、胃癌（根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术）标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术（ICD-9-CM-3：43.5 004）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术。
胃癌临床路径(2021年版)
胃癌临床路径（2021年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
释义⑴本路径适用于外科手术途径治疗胃癌患者。
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。
NCCN对外科手术指证具有严格的原则。
⑵早期局限于固有层的T1期肿瘤可考虑内镜下粘膜切除术，即局部切除术。
⑶对于进展期胃癌，应实行标准胃癌根治术或扩大的胃癌根治术，推荐适用于ⅠB(T1N1,T2N0)期、所有类型的Ⅱ期，部分ⅢA 期、ⅢB 期的术式。
手术方式为胃切除术+区域淋巴结清扫术（D），即D2手术，切除至少15个或以上淋巴结。
⑷对于无法切除的肿瘤，短路手术有助于缓解梗阻症状，胃造口术和放置空肠营养管可改善患者生活质量。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
释义：⑴早期可无症状和体征，常见的症状为无规律性上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退，消瘦，晚期可出现呕血，黑便。
贲门部癌可引起咽下困难。
幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。
实验室检查大便潜血(+)。
肿瘤标志物异常增高。
⑵影像学主要明确胃癌的临床分期及判断手术切除性，双重对比造影、CT，内镜超声均可为分期的有效手段。
影像学分期主要依靠对肿瘤局部情况，淋巴结及脏器转移情况综合判定。
近年来NCCN推荐腹腔镜亦可作为治疗前分期的手段。
⑶确诊主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。
对疑难病例应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型。
食管癌手术临床路径
一、食管癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）/贲门癌（ICD-10：C16.000）行贲门癌根治术(ICD-9-CM-43.504)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床症状：进行性吞咽困难。
2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。
2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。
（四）标准住院日为13-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。
（六）术前准备（术前评估）3-5天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血气分析、心电图；（4）内镜检查＋活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。
2.根据患者情况可选择：（1）超声心动图；（2）食管内镜超声等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.术前30分预防性应用抗菌药物。
（八）手术日为入院第3-7天。
1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。
2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。
3.术中用药：预防性应用抗菌药物。
胃癌(根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术)临床路径
胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）临床路径一、胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.7 001）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。
胃恶性肿瘤临床路径
胃恶性肿瘤临床路径一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃恶性肿瘤（胃癌）（ICD-10：C16.0-C16.9）拟行胃恶性肿瘤根治术。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2016版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1.病史：上腹不适、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、呕血、黑便、上腹压痛、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高。
3.X线钡餐检查。
4.电子内窥镜检查，病理活检提示恶性肿瘤。
5.腹部增强CT。
6.必要时行肺功能、超声心动图、血气分析、超声内镜、PET/CT、腹腔镜、幽门螺杆菌检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2016版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1.多学科评估及术前分期；2.根据分期选择治疗方案：术前化疗、术前化放疗、手术、术后化放疗或姑息治疗。
（四）临床路径标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16.0-C16.9的胃恶性肿瘤（胃癌）疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、肿瘤标记物检查；（3）感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝，HIV、梅毒等）；（4）胸片、心电图、电子胃镜、腹部平扫和增强CT。
2.根据患者病情选择的检查项目：（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；（2）PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据；（3）腹腔镜：适用存在腹膜转移及CT无法发现转移灶；（4）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻；（5）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析；（6）女性患者行盆腔CT或者B超。
胃癌(经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术)临床路径
胃癌（经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术）临床路径一、胃癌经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.6 007 V6.0版）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期。
2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
各级医疗机构医院胃恶性肿瘤临床路径(2019年版)
各级医疗机构医院胃恶性肿瘤临床路径（2019年版）一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃恶性肿瘤（胃癌）（ICD-10：C16.0-C16.9）拟行胃恶性肿瘤根治术。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2016版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1.病史：上腹不适、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、呕血、黑便、上腹压痛、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高。
3.X线钡餐检查。
4.电子内窥镜检查，病理活检提示恶性肿瘤。
5.腹部增强CT。
6.必要时行肺功能、超声心动图、血气分析、超声内镜、PET/CT、腹腔镜、幽门螺杆菌检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2016版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1.多学科评估及术前分期；2.根据分期选择治疗方案：术前化疗、术前化放疗、手术、术后化放疗或姑息治疗。
（四）临床路径标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16.0-C16.9的胃恶性肿瘤（胃癌）疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、肿瘤标记物检查；（3）感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝，HIV、梅毒等）；（4）胸片、心电图、电子胃镜、腹部平扫和增强CT。
2.根据患者病情选择的检查项目：（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；（2）PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据；（3）腹腔镜：适用存在腹膜转移及CT无法发现转移灶；（4）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻；（5）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析；（6）女性患者行盆腔CT或者B超。
胃癌临床路径表单(B)
长嘱，按普外科常规护理，持续性 长嘱，二级护理，持续性 长嘱，流质饮食，持续性 长嘱，雾化吸入，每日一次
冠心病对症处理--
拟明日全麻下行胃癌根治术（胃癌切除＋毕式胃肠吻合术）… 临嘱，拟明日全麻下行胃癌根治术（胃癌切除＋毕式胃肠吻合术）
临嘱，阿司匹林肠溶片[基](25mg*100s)，一次性 术前禁食水…
动脉血气分析… 心电图…
临嘱，动脉血气分析
单硝酸异山梨酯片…
临嘱，常规心电图检查(十二通道)，共1"次"，一次性 单硝酸异山梨酯针…
内镜检查＋活检…
临嘱，内镜检查＋活检
血塞通针…
腹部正侧位片…
临嘱，DR检查，共1"次"，一次性
川芎嗪…
上消化道造影…
临嘱，上消化道造影
丹参川芎嗪…
腹部超声…
临嘱，彩超检查，共1"次"，一次性 低分子肝素钠针…
临嘱，洛伐他汀片(20mg*12s)，一次性
临嘱，格列齐特(达美康)[基](80mg*60s)，一次性 卡托普利…
临嘱，卡托普利片[基](25mg*100s)，一次性
临嘱，消渴丸[基](210丸(停用))，一次性 万伯安…
临嘱，万伯安(2.5mg*28s)，一次性
临嘱，精蛋白生物合成人胰岛素针（诺和灵30R笔芯）[基](3ml:300iu)，一次性 坎地沙坦… 临嘱，坎地沙坦脂片(4mg*14s)，一次性 临嘱，重组人胰岛素针(甘舒霖笔芯)[基](30R(3ml:300iu))，一次性 厄贝沙坦… 临嘱，厄贝沙坦分散片(75mg*20s)，一次性 临嘱，门冬胰岛素30针（诺和锐30）[基](3ml:300iu)，一次性 硝苯地平缓释片… 临嘱，硝苯地平缓释片[基](20mg*42s)，一次性 特拉唑嗪… 单硝酸异山梨酯片… 单硝酸异山梨酯针… 临嘱，特拉唑嗪胶囊(均益)[基](2mg*12s)，一次性 临嘱，单硝酸异山梨酯片[基](20mg*48s)，一次性 长嘱，单硝酸异山梨酯针 [基](20mg)，每日一次 长嘱，0.9％氯化钠注射液 [基](250ml)，每日一次 长嘱，血塞通针[基](0.2g)，每日 一次 长嘱，0.9％氯化钠注射液 [基](250ml)，每日一次 长嘱，川芎嗪针[基](40mg)，每日 一次 长嘱，0.9％氯化钠注射液 [基](250ml)，每日一次 长嘱，丹参川芎嗪(5ml)，每日一 次 长嘱，0.9％氯化钠注射液 [基](250ml)，每日一次 长嘱，低分子肝素钠针[基](0.4ml:5000IU)，每日一次 长嘱，低分子肝素钙针(6000iu:0.6ml)，每日一次
胃癌临床路径
胃癌临床路径（2015年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+ 标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术；3.根据术后病理结果决定术后治疗方案：（1）T1b，N0，M0：临床观察，随访。
（2）T2，N0，M0：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1单药辅助治疗。
胃癌直视下根治远端胃大部切除术临床路径与表单(2020年版)
功能、血糖、血脂、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查、消化道 肿瘤标记物检查；
2.胸部正侧位片、心电图、超声心动图、电子胃镜、腹部 CT （平扫+增强）、盆腔 B 超（近期门诊未做）。
（二）根据患者病情选择的检查项目： 1.超声内镜、钡餐检查； 2.肺功能、动脉血气分析、24 小时动态心电图； 3.头部 CT、胸部 MRI。 七、抗菌药物使用 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。预防性抗菌药 物可考虑使用第一、二代头孢菌素，使用开始时间为术前 0.5 小 时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物，总预防性用药时间一般 不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 2. 有明确感染或继发感染征象患者，尽早开始经验性抗菌药 物治疗，使用前采取标本送细菌培养，根据药敏试验结果调整抗 菌药物。 八、手术 1.麻醉方式：全身麻醉或连续硬膜外麻醉。 2.手术方式：根治性胃远端大部切除术。 3.术中内置物：肠内营养穿刺套管和引流管等。 4.术中用药：麻醉药物、止血药、腹腔内化疗药物（根据病情）。 5.输血：根据术中出血情况而定。 6.病理学检查：切除组织标本解剖后作病理学检查（建议各 组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查。
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九、术后治疗 （一）必须复查的检查项目： 血常规、血生化、凝血功能等。 （二）根据病情可选择检查：胸片、腹部 CT 或 B 超、胃肠 道肿瘤标记物。 （三）术后用药： 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 2.按照《国家基本药物》目录，根据病情选择制酸剂、止吐 药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药等。 （四）根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静 脉穿刺管。 （五）监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。 （六）观察伤口情况，定期换药。 十、出院标准 1.无明显不适主诉，生命体征正常。 2.检验结果无明显异常。 3.进半流食后无腹部不适，无需静脉营养支持。 4.伤口愈合良好。 5.不需要住院处理的其它并发症或合并症。 十一、变异及原因分析 1.术前分期难确定者可行腹腔镜探查等进行胃癌分期。 2.对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染 等，需要进行相关的诊断和治疗。 3.术后出现严重并发症及合并症者。
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胃癌（根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术）
临床路径
一、胃癌（根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术）标准住院流程
（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术（ICD-9-CM-3：4
3.5 004）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA2
4.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无
盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；
2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：
（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；
（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-7天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查；
（3）胸片、B超、心电图、腹部CT；
（4）门诊或入院后完成电子胃镜；
（5）肿瘤标记物检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度，必要时行纳米标记；
（2）消化道造影检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况；
（3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；
（4）胸部CT、MRI：了解肺部、胃病变及肝脏、盆腔、淋巴结等处转移情况；
（5）PET-CT：了解胃肿瘤转移的部位等情况；
（6）ECT。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院第≤7天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或加连续硬膜外麻醉。
2.手术方式：根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术。
3.术中腹腔或胃肠道内置物：胃管、肠内营养管和腹腔引流管等。
4.手术耗材：术中使用超声刀、电刀、吻合器、闭合器、荷包缝合器、血管夹、切口皮肤组织牵开扩张器，根据术中具体情况酌情使用防粘连材料、止血材料、可吸收缝线、切口皮肤粘合剂等耗材。
5.术中用药：抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用局部用药等。
抗菌药物：酌情选用广谱抗生素（一、二代头孢菌素类抗生素），手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。
麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药；酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（3）其他抢救药品。
术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等。
6.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
7.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查，术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）必要时分子生物学指标；（4）分子靶向检测：HerB-2等。
（九）术后住院恢复≤14天。
1.复查的检查项目：
根据患者情况复查实验室等检查，包括血常规、血生化、肿瘤标志物，必要时行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。
2.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；
（2）根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物、抗血小板、抗血栓治疗药物等。
3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。
5.观察伤口情况，定期换药，愈合不良者可酌情应用外用药促切口愈合。
（十）出院标准。
1.手术切口愈合良好（或者门诊可以处理的情况可酌情出院）。
2.进食半流食，肛门排气排便，无需依赖静脉营养支持。
3.不需要住院处理的其它并发症或合并症。
（十一）退出标准。
1.术前分期难以确定者，需行腹腔镜探查等进行胃癌分期。
2.术前存在对手术产生严重影响的疾病，如严重的心脑血管及肺部疾病、肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。
3.高龄、体质差、术前贫血、营养不良需进行相关的诊断和治疗。
4.行新辅助放化疗可提高手术切除率者。
5.术后出现吻合口瘘、残端瘘、腹腔出血、吻合口出血、肺。