不良事件鱼骨图分析

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不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。

门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式

绘制中骨和小骨，对大骨进行细分，列出具体的因素或问题。
深入分析并填写要素
01
针对每个小骨，深入分析其对应的具体因素或问题，如人员操作不规范、设备故障等。
02
通过头脑风暴、小组讨论等方式，尽可能全面地列出导致不良事件发生的各种因素。
03
对每个因素进行归类和整理，确保鱼骨图结构清晰、层次分明。
鱼骨图绘制过程展示
机
输液设备故障，未及时发现。
料
药品管理不规范，存在混放现象。
法
门急诊护理流程不完善，缺乏有效监督机制。
鱼骨图绘制过程展示
环
就诊环境嘈杂，影响护士工作专注度。
绘制鱼骨图
将问题写在鱼头上，将原因按照人、机、料、法、环的顺序写在鱼骨上，形成完整的鱼骨图。
针对问题提出改进措施
个性化服务
根据患者不同的病情和需求，提供个性化的护理服务，如定制化的护理计划、专属的护理团队等。
多元化服务模式
探索多元化的门急诊护理服务模式，如家庭护理、社区护理等，为患者提供更加便捷、全面的护理服务
。
国际化合作与交流
加强与国际先进医疗机构和护理团队的合作与交流，引进先进的护理理念和技术，提高我国门急诊护理
D
谢谢聆听
03
烫伤或冻伤
04
其他：如院内感染、医疗设备故障等
01
走失
02
误吸或窒息
发生原因及影响因素
发生原因
门急诊护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方
面
系统因素
如工作流程不合理、设备故障、环境不安全等。
人为因素
如医护人员疏忽、沟通不畅、技能不足等。
发生原因及影响因素

修改后不良事件鱼骨图

人
料
患者头部在氧气瓶正下方
设备、耗材本身问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
？
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不到位
风险防范意识差依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程不完善
床
/
培训情况
跌倒
地面滑
？
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导患者
考核力度不够
么
标
制度及流程不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
？
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到位
护士对摆药流程不熟悉
护士安全考核流于意识薄弱形式
护士未做到三查八对
CCU搬床多
药品配送不及时
检查力度不够

护理不良事件鱼骨图案例分析

带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主要）：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院
安全宣教

不良事件鱼骨图分析

护理部不良事件缘故分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
4.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
护理部定期组织全院护士长进行不良事件分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：护理部日期：
落实查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.患者参与治疗，在治疗护理执行单上患者或家属签字。
科室质控小组定期检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
每日检查是否规范。

不良事件分析鱼骨图

不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。

不良事件鱼骨图分析

护理不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。

护理不良事件鱼骨图分析

完善制度，规范操作流程
建立健全护理安全管理制度和操作规范，明确各项护理工作的流
程和要求。
制定详细的护理操作指南，规范护理人员的行为，减少操作失误
和不良事件的发生。
定期对护理制度和流程进行评估和修订，确保其科学性和实用性
。
加强监管，确保制度执行
建立完善的监管机制，对护理人员的操作和执行情况进行定期检查和评估。
03
护理不良事件原因分析
人员因素
护理人员经验不足
缺乏临床经验和技能，无法准确判断和处理突发情况。
工作态度不认真
缺乏责任心，对待工作敷衍了事，容易出现差错。
沟通不畅
与医生、患者及其家属沟通不足，导致信息传递不及时、不准确。
设备因素
设备故障
医疗设备出现故障，影响正常诊疗流程。
设备使用不当
鱼骨图能够清晰地展示护理不良事件的发生过程，帮助护理人员更好地理解事件发生的背景和原因。
制定预防措施
提高护理质量
通过对鱼骨图中各因素的深入分析，可以制定相应的预防措施，降低类似事件再次发生的概率。
通过不断对护理不良事件进行鱼骨图分析，可以持续提高护理人员的风险意识和应对能力，从而提升整体护理质量。
职业声誉受损
护理不良事件可能使医护人员的职业声誉受损，影响个人形象和职业发展。
法律风险
若护理不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和赔偿。
对医院声誉影响
社会信任度下降
护理不良事件可能使医院的社会信任度下降，公众对医院的评价降低。
经济效益受损
医院声誉受损可能导致患者流失，进而影响医院的经济效益。
的分析方法。
其形状像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”处，在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多

不良事件鱼骨图分析

2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
第一季度不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。

不良事件鱼骨图

护理人员因素
未做操作语言障碍前评估护患沟通不足患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训警示教育不够法律意识浅薄病房设备不足
低年资护士护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位输液架
护理人力不足
护士消极工作强度大倦怠心理
患者多护士少
未严格执行查对制度
三查八对输液卡
未严格执行身份识别制度
家属及陪护腕带
输液错误原因分析
操作流程不规范
简化程序慎独精神
其他因素
行为因素

不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析
用药错误
用药错误目Biblioteka 标P:计划D:实施
C:检杳
A:处理
S:标准化
给药错误发生率为
0
1•护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2•护士各项给药操作合格率100%。
3•严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5•完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室:
日期:
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
1•护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2•严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3•严格按照治疗流程正确给药。
4•依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5•实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6•科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用约错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4•护士长督导检查PDA的使用情况。
5•护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。

不良事件鱼骨图分析

第一季度不良事件原因分析认知因素无菌观念差医、护、患沟通不足护士思想不重视薄弱环节督风险意识差导不到位评估不到位警示教育不够管理因素不严格执行医嘱护理人力不足为及时巡视病房病情观察不到未严格执行身份识别制度位未严格执行查对制度工作强度大信息系统不完善不良事件原因分析行为因素其他因素用药错误PDCA循环分析用药错误目标给药错误发生率为0P:计划1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。

2.护士各项给药操作合格率100%。

3.严格执行交接班流程。

4.不允许实习生单独操作。

5.完善PDA程序，提高PDA使用率。

D:实施1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。

2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。

3.严格按照治疗流程正确给药。

4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。

5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。

6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。

C:检查1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。

2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。

3.护士长检查护士交接班流程是否规范。

4.护士长督导检查PDA的使用情况。

5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。

A:处理护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。

S：标准化1.流程标准化。

2.检查经常化。

3.损害最低化。

科室：日期：年月日。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

发生。
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科室：内二科
。
日期：2014 年 04 月 21 日
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。
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点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴患者本人固执，坚决不要陪护
病人
。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位安全知识欠缺
法
宣教未落实
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倒
防范设施不完善
无防滑扶手
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
。[不良事件-跌倒]的特性要图患者跌倒 PDCA 循环分析
跌倒
目标
跌倒发生率 0
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患者跌 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士
倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

不良事件鱼骨图分析

无菌观念差医、护、患沟通不足
评估不到位
管理因素
警示教育不够
护士思想不重视
薄弱环节督
不
导不到位
良
风险意识差
事
件
不严格执行医嘱
原
因
护理人力不足
分
为及时巡视病房
析
病情观察不到
位未严格执行身份
工作强度大
识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
பைடு நூலகம்
用药错误 PDCA循环分析
用药错误
目
P:计划
20140611用药错误原因分析管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素未及时巡视病房风险意识差不严格执行医嘱信息系统不完善病情观察不到位护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度无菌观念差评估不到位医护患沟通不足护士思想不重视工作强度大
第一季度不良事件原因分析
认知因素
标
给 1.护理部修订查对药制度、给药流程、
错用药错误应急预
误案。
发 2.护士各项给药操
生作合格率 100% 。
率 3.严格执行交接班
为流程。
0 4.不允许实习生单
独操作。
5.完善 PDA 程序，
提高 PDA 使用率。
D:实施
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 6.科室配备 PDA ，执行各项操作前，严格使用 PDA 进行核对。

护理不良事件鱼骨图案例分析1

带教老师原因一（主要）：带教不规范
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因一（主要）：化疗药物使用安全意识不强
护士原因二（主要）：没有认真落实化疗操作流程输注化疗前、中没有及时巡视观察患者穿刺点情况护士进行穿刺时没有选择最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立师原因一（主要）：带教不规范

不良事件分析鱼骨图

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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

不良事件分析鱼骨图

护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施。