环境影响评价公众参与调查问卷

生态环境质量公众满意度调查问卷

*******生态环境质量公众满意度调查问卷您好：我是*******员工，我们授******委托，想对*******这几年来开展的生态环境建设做个抽样调查，希望得到您的支持和配合,问您几个问题，麻烦请选择。

1.请问您的年龄段是（周岁）:A.18-29B.30-39C.40-49D.50-65F.18以下，65以上（请家长或者子女接受访问，否则中止访问）问卷部分一、认知度调查1.请问您知道本地在开展生态建设【生态省、生态市、生态县（市、区）】吗？A.知道的，非常清楚B.知道的，但不太清楚C.不知道二、满意度调查1.请问您对本地的生态环境（水、空气、噪音）状况满意吗？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意F.说不清2.请问您对自己居住、生活（村容村貌和居住）的环境满意吗？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意F.说不清3.请问您对本地的环境污染（工业、生活污染）整治成效满意吗？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意F.说不清4.请问您对本地党委、政府在生态环境保护方面所作的努力满意吗？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意F.说不清5.您对本地党委、政府进一步加强生态建设和环境保护工作，建设生态市、生态区是否有信心？A.很有信心B.较有信心C.一般D.信心不大E.没有信心F.说不清6、备注：详细记录各种情况，包括被调查者性别。

访问到此结束，感谢您对我们工作的支持，祝您生活愉快，再见！。

引江济淮工环境影响评价公众参与问卷调查表(单位)

引江济淮工程环境影响评价公众参与问卷调查表（单位）一、项目情况1.项目基本信息（1）项目名称：引江济淮工程（2）建设性质：新建（3）建设单位：安徽省引江济淮工程有限责任公司（4）建设地点：工程建设区域涉及安徽省合肥市、安庆市、淮南市、芜湖市、马鞍山市、六安市、滁州市、蚌埠市、淮北市、宿州市、阜阳市、亳州市12个市和河南省周口市、商丘市2个市的部分地区。

（5）占地与移民：本工程建设征地总面积270943亩，其中永久征地面积84487.5亩，临时用地面积186455.5亩。

规划设计水平年农村生产安置人口43143人。

（6）工程内容与规模：工程内容包括输水河道工程、枢纽建筑物工程、跨河建筑物工程、跨河桥梁工程以及影响处理工程。

输水河道总长1048.68km，其中利用现有河湖长634.01km，疏浚扩挖200.01km，新开明渠114.66km，布设压力管道100km；枢纽建筑物工程包括枞阳引江枢纽、庐江节制枢纽、凤凰颈引江枢纽、兆河节制枢纽、白山节制枢纽、派河口泵站枢纽、蜀山泵站枢纽以及东淝闸枢纽等八大枢纽工程以及江水北送段的12座梯级泵站；跨河建筑物包括舒庐干渠高架倒虹吸、庐南分干渠高架倒虹吸及淠河总干渡槽；引江济淮工程共计建设跨河桥梁124座，影响处理工程包括加固圩堤长206.15km，开挖排灌沟渠9.01km，建筑物工程713座（处）等。

（7）工程总投资：按2015年第二季度的价格水平，本工程总投资885.39亿元。

（8）施工工期：工程施工总工期为6年。

1.项目的主要环境影响及相应的环境保护措施（1）水文情势环境影响：工程实施后瓦埠湖最低水位抬高，相应出湖水量加大；淮河干流生态水位得到保证；淮河以北主要输水线路在输水期间，河道水流方向同天然情况呈反向，在非输水期间不受影响。

工程实施后略微改变大通以下河段径流年内分配，对大通以下河段径流年际分配影响极小。

（2）地表水环境环境影响：在达到治污规划要求的治污目标前提下，工程实施后引江济淮段菜子湖线和西兆河线水质总体达到地表水Ⅱ类标准；江淮沟通段采用兆河闸上引水方案沿线水质总体达到地表水Ⅱ类标准，采用白石天河口引水方案沿线水质总体满足地表水Ⅲ类标准；正阳关到蚌埠闸间淮河干流水质总体满足地表水Ⅲ类标准；江水北送段西淝河线水质总体满足地表水Ⅲ类标准，沙颍河线、涡河线水质总体满足地表水Ⅳ类标准。

环境影响评价公众参与调查问卷

5、您认为本规划的功能及布局是否合理？
A合理B较为合理C不合理
其他（请说明）___________
6、针对规划环评提出的规划调整建议，您的意见是？
A完全赞同；B部分赞同；C不赞同；D不了解；
7、在规划实施过程中，充分落实规划环评提出的相关减缓措施以及优化调整建议后，从环境保护角度，您对规划的实施还有什么其他意见和建议？（不够可另外附页）
龙岗区红花岭低碳生态环境园详细规划环境影响评价公众参与
调查问卷（个人）
姓名*
性别*
年龄*
文化程度
职业
联系电话*
工作单位
居住地址*
以上内容带*的为必填项目，在下述问题中以“√”表示您的态度，其它意见可用文字叙述。
1、通过规划概述，您《龙岗区红花岭低碳生态环境园详细规划》的规划方案是否了解？
A、了解B、知道一点C、不了解
2、您认为本规划区域的环境总体质量现状如何？
A很好B一般C较差
3、您认为规划实施可能造成的主要环境影响是？
A水污染B大气污染C噪声D生态破坏E环境风险
其他（请说明）___________
4、您认为本规划实ຫໍສະໝຸດ 期应加强哪方面的环保措施？A水污染B大气污染C噪声D生态破坏E环境风险
其他（请说明）___________

项目建设环境影响公众参与调查表(个人)模板

项目建设环境影响公众参与调查表（个人）模板
项目名称
建设单位
建设地点
建设时间
工程概况
工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息
主要环境影响
生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响
公众参与调查表
姓名（选填）
性别
年龄
文化程度
家庭住址
家庭人口
房屋类型
口2、3层农村房屋口多层（老房屋）口新建住宅口其它
房屋年龄
口机械噪声口施工扬尘口施工车辆造成现有道路拥挤
5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：
口房屋安装隔声门窗口铺设低噪音路面口限速等管理措施口合理的位置设置声
屏障口其它
6、您对项目建设持何态度：
口坚决支持口有条件赞成□无所谓口反对
反对原因：
7、其他建议和要求：
年月日
您与本项目关系
口属拆迁户口距现有路边线一米
1、项目建设对您影响最大的是：
口拆迁口噪声口振动口汽车尾气口交通通行口无
2、如您是拆迁住户，您希望：
口不能拆迁口愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿口无所谓
3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：
口噪声口振动□汽车尾气口其它口基本没有
4、项目施工ห้องสมุดไป่ตู้间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：

公众参与调查表1

根据国家《建设项目环境保护管对该项目建设的意见。谢谢合作!
1、您对环境质量现状是否满意（如不满意请注明原因）
A很满意□ B较满意□ C一般□ D不满意□ E很不满意□
原因：
2、您是否知道、了解该公司拟建的项目
A不了解□B知道一点□C很清楚□
3、您是从何种渠道了解该项目的信息
A电视、广播□B标牌宣传□C民间信息□
4、根据您掌握的情况，认为该项目队环境质量造成的危害/影响是
A严重□B较大□C一般□D较小□E不清楚□
5、从环境保护的角度出发，您对该项目的建设持何种态度，简要说明原因
A支持□B反对□
6、您对该项目环保方面有何种建议和要求？
公众参与调查表
项目名称
建设地点
被调查人
姓名
性别
年龄
职业
文化程度
电话
单位或住址
有关说明：
本工程属于新建化工项目。
本项目对环境造成的影响主要有建设期产生扬尘、噪声、废水。运营期生产过程中产生的氯化氢废气，氯化氢吸收废液、车间清洗废水，设备噪声等。
污染防治措施有：产品生产过程反应釜中有氯化氢废气产生，产生的氯化氢气体采用三级水喷淋循环吸收塔吸收，盐酸浓度达到31%后作为本公司生产三嗪酮的原料，剩余尾气则通过30米高排气筒外排。循环冷却排污水用于清洗车间、煤场喷洒抑尘、厂区道路洒水、清洗车辆等。车间废水主要进入天源公司处理。设备噪声采用防震垫、防震地基、房屋隔声等措施降低噪声等。

生态环保公众满意度调查问卷精选全文完整版

可编辑修改精选全文完整版生态环保公众满意度调查问卷签名：【注意事项】该问卷须由学生家长填写，家长签名后由学生带回学校，由学校统一收齐后上交活动组委会办公室。

为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√”），以便对问卷的发放工作进行抽样核实：您的性别：□男□女您的年龄：□25－30岁□31－35岁□36-40岁□40岁以上您的学历：□初中□高中（中专）□大专□本科及本科以上您是：□本地居民□外地户籍在本市工作□外地人临时来本市您的职业：□机关、事业单位工作人员□企业职员□军人或警察□进城务工人员□自由职业者□其它1、您知道我市在开展生态市、生态镇、生态村等创建吗？（）A、知道的，非常清楚B、知道的，但不是很清楚C、不知道D、不关心2、您是从哪种途径知道我市在开展生态市创建的？（）A、报纸B、电视、广播C、网络D、自己或周围的人有参与E、不知道3、总体来说，您对本地的生态环境状况（空气、水、噪声）满意吗？（）A、非常满意B、比较满意C、一般D、不太满意E、很不满意F、说不清4、如有污染，请问您身边危害最大的污染是？（）A、噪声B、空气C、水源D、垃圾E、辐射F、说不清5、您对本地的环境污染（工业、农业、生活污染）整治成效满意吗？（）A、非常满意B、比较满意C、一般D、不太满意E、很不满意F、说不清6、您对当地党委、政府在生态环境保护方面开展的工作满意吗？（）A、非常满意B、比较满意C、一般D、不太满意E、很不满意F、说不清7、您对市委、市政府进一步加强生态建设和环境保护工作，建设生态市是否有信心？（）A、很有信心B、较有信心C、一般D、信心不大E、没有信心F、说不清8、您对当地环保部门的工作满意吗？（）A、非常满意B、比较满意C、一般D、不太满意E、很不满意F、说不清9、如不满意，主要是哪方面原因？（多选）（）A、服务态度B、办事效率C、政务公开D、执法行为E、廉政建设F、其他10、您对党委、政府或环保部门进一步加强生态建设和环境保护工作有什么好的意见和建议？（写在该题下方的空白处）。

环保项目环境影响评价公众参与考核试卷

A.参加公众座谈会
B.在线填写调查问卷
C.直接向政府部门投诉
D.通过媒体发表意见
（）
3.环保项目环境影响评价的目的是什么？（）
A.预防和控制环境污染
B.保护生态环境
C.促进经济快速发展
D.保障公众环境权益
（）
4.以下哪些因素会影响环保项目环境影响评价的结果？（）
A.项目规模
B.项目地点
C.环保措施
D.公众参与程度
（）
18.以下哪项不属于环保项目环境影响评价公众参与的范围？（）
A.噪音污染
B.水污染
C.大气污染
D.项目投资
（）
19.以下哪项不属于环保项目环境影响评价公众参与的依据？（）
A.法律法规
B.政策文件
C.技术规范
D.项目方要求
（）
20.在环保项目环境影响评价公众参与中，以下哪项措施可以提高公众参与效果？（）
A.参与人数不足
B.参与方式不便捷
C.参与时间不充分
D.公众环保意识淡薄
（）
20.以下哪些措施有助于提高环保项目环境影响评价公众参与的质量？（）
A.提供详尽的项目信息
B.增加公众参与环节
C.提高公众环保知识水平
D.加强对公众意见的反馈
（）
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
A.提高项目质量
B.减少项目成本
C.保障公众环境权益
D.促进社会和谐
（）
13.以下哪些行为属于公众在环保项目环境影响评价中的合法权利？（）
A.合理表达意见和建议
B.要求项目方公开信息
C.组织公众抗议
D.参加座谈会
（）

项目公众参与调查表

深圳前湾燃机电厂过海管廊项目海洋环境影响评价公众参与调查表姓名性别民族职业：公务员（）企事业人员（）农民（）渔民（）工人（）学生（）离退休人员（）其他职业（）您的年龄： 30 岁以下（） 30 岁～ 50 岁（）50 岁～ 60 岁（）60 岁以上（）文化程度：小学（）初中（）高中及中专（）大专及本科（）研究生（）联系电话工作单位或地址1、您是否知道本工程？ 1 知道（） 2 不知道（）2、您对本项目的看法？ 1 支持（）2反对（） 3 无所谓（）您反对的主要原因是：3、您对项目选址的看法？ 1 合理（） 2 不合理（）4 、您对项目位置目前海洋环境现状的满1 满意（）2一般（） 3 不满意（）意程度5 、您认为本填海工程建设可能导致的不1 海流动力环境影响（） 2 冲淤环境影响（）3 水质影响（） 4 生态环境影响（） 5 景观良海洋环境影响是什么？影响（）6 、您认为本工程施工期间排放的主要污 1 废水（） 2扬尘（）3噪声（） 4 固体废染物有哪些？弃物（）5其他（）7 、您认为本工程建成后排放的主要污染 1 废水（） 2扬尘（）3噪声（） 4 固体废物有哪些？弃物（）5其他（）8、项目对区域社会经济影响1 很好 2 好 3 一般 4 不好 5 不明显9、如果建设单位采取了有效的环保措施， 1 可以接受（） 2 有条件接受（） 3 不能您认为该项目是否可以接受? 接受（）10、您认为本工程建成后产生的社会效益 1 2 较好（） 3 没有（） 4 如何？不知道（）11、您对本工程建设在环境保护方面有何建议或意见？工程项目简介本项目是深圳前湾燃机电厂工程的配套项目，是专为建于大铲岛的前湾燃机电厂供应燃料（天然气）和淡水而设置的。

过海管道水平总长约1460m，管道埋深 -24m 左右（至海平面）。

施工中，穿越海底部分的管道拟采用盾构法施工，盾构隧道衬砌内径为Ф 3000。

隧道贯通后，在隧道内部进行DN600 天然气（ LNG ）管道和 DN500 供水管道的安装。

建设项目环境评价公众参与调查问卷

表16-1 公众参与调查表注：表中的每项内容均为必填内容，如有空填内容我们在汇总时均认为是反对意见；在收回问卷后我们会对其中20%的人进行回访、核实。

为了您的环境权益请认真回答，谢谢您的参与和配合！被调查者基本情况：姓名：联系方式（电话）：通讯地址：调查内容（请在下列适合您的选项或符合您意见选项的字母上划√，每个问题只选一项）：1、您的年龄A18岁以下 B18-35岁 C36-60岁 D60岁以上 2、您的文化程度A 初中以下B 高中或中专C 大学以上 3、您的职业A 工人B 农民C 教师D 商人E 科技工作者F 学生G 机关工作者 4、您的年收入A 无收入 B3000元以下 C3000-10000元 D10000元以上 5、您的居住地 A 厂址周围1000米范围内居民B 厂址周围1000米范围外居民6、您属于下列哪种情况 A 人大代表、政协委员 B 群众团体、学术团体成员 C 居委会、村委会成员 D 普通群众、工作人员公众对该项目的看法1、您在调查前是否知道该项目？ A 知道 B 不知道2、您对该项目区周围的环境质量状况是否满意？A 满意B 基本满意C 不满意 3、您最关心的环境污染问题？ A 空气 B 河流 C 地下水D 噪声4、您认为项目所在区域空气环境质量如何？ A 好 B 较好 C 一般 D 较差5、您认为项目所在区域河流水质状况如何？ A 好 B 较好 C 一般 D 较差6、您对该项目产生的噪声是否能够接受？ A 接受 B 基本接受 C 不接受7、根据您掌握的情况，认为该项目对环境质量造成的危害/影响如何？A 严重B 较大C 一般D 较小E 不清楚 8、如果该工程采取了有效治理措施使各污染物达标排放，您是否同意该项目的建设？A 同意B 不同意您对该项目环保方面有何建议和要求？您对环保部门审批该项目有何建议和要求？。

环评中公众参与问卷调查方法探讨

［键词）环境影响评价；关公众参与；调查问卷
环境影响评价中的公众参与可以使公众了解规划或建设项目以及由此可能引起的重大潜在环境问题，强规戈和建设项目环境增 Ⅱ
ห้องสมุดไป่ตู้
定的“ 关单位、有专家和公众” ，要特别考外还
虑受项目影响或可能受影响的利益相关者，
即项目所在地的居民和团体。而在执行过程
影响评价的合理性和社会可接受性，而有从
利于最大限度地发挥规划或建设项目的综合租长远效益。目前，国在建项目环境影响我评价中公众参与最常采用的方法是问卷调查，以答卷收集、计、理及信息反馈的即统整形式开展公众参与。因此，文拟从公众参本与操作层面对问卷调查中公众的范围、取、选
异，通过有关部门对项目地附近公众的性可别、民族、年龄、文化程度、业等基本情况进职
确定问卷发放的范围后，使获得的信为
息客观真实地反应项目评价范围内公众的意见，应保证公众参与者的代表性。广义上的公众参与包括一切与环境保护工作有关的单位、门、体和个人。部群
收集资料的工具。调查的效果主要取决于问卷设计的科学程度，括问卷的形式、包内容的

公众参与调查问卷

贵州草海国家级自然保护区生态旅游总体规划环境影响评价公众参与调查表(个人)姓名性别年龄家庭住址民族职业文化程度联系电话规划基本情况草海国家级自然保护区位于贵州省威宁县中部，是贵州最大的天然淡水湖泊和典型高原湿地生态系统，保护区的保护对象为完整的高原湿地生态系统和以黑颈鹤为代表的珍稀鸟类。

自1992年草海晋升为国家级自然保护区以来，草海知名度有了很大提高，以其良好的自然度和独特旅游资源吸引了海内外游客前来考察、旅游，成为威宁自治县内主要旅游目的地，然而，由于草海自然保护区缺乏健全的旅游管理体制，旅游市场混乱无序，周边居民无视自然保护区的保护原则，私自开展小规模旅游经营活动，不仅给草海自然的环境保护带来了较大的危险，同时也已经干扰到了保护区内珍稀鸟类生境。

为使草海自然保护区生态旅游走上科学化、规范化发展的轨道，促使自然保护区统一组织、管理、开展生态旅游活动，贵州草海国家级自然保护区管理局组织编制了《贵州草海国家级自然保护区生态旅游总体规划》。

生态旅游总体规划将实验区的全部划为旅游规划范围。

其中，经规划实验区内可开展生态旅游活动的区域面积为24.71km2。

规划年限为20年，即2011-2030年。

其中2011-2015年的五年为规划近期，2016-2020年的五年为规划中期，2021-2030年的十年为规划远期。

草海生态旅游规划的实施使草海自然保护区可以通过发展生态旅游，开展以观鸟、湿地体验、科普教育以及结合本地民俗风情体验、高原生态农业观光等为主的旅游产品，来增强保护区自身的能力建设。

同时结合城镇、乡村等保护区内社区发展，有区别、有侧重地引导不同业态形式和开发强度的旅游产品，充分保障自然保护区的基底生态环境，使得资源保护和社区经济社会发展都受益于生态旅游的发展，以生态旅游产业反哺保护区的保护事业，实现自然保护区的保护和可持续发展。

草海是一个完整、典型的高原湿地生态系统，是我国特有的高原鹤类——黑颈鹤的主要越冬地之一，其生态环境的脆弱性、典型性、重要性、生物多样性、气候的特殊性都具有明显的代表意义，在“中国生物多样性保护行动计划”中被列为一级重要湿地，为了保证《贵州草海国家级自然保护区生态旅游总体规划》实施与草海自然保护区的环境保护的协调发展，依据《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境保护管理条例》及《规划环境影响评价条例》的有关环境管理的规定，贵州草海国家级自然保护区管理局委托贵州省环境科学研究设计院为该规划编制环境影响报告书。

环境影响评价公众参与问卷设计的实证研究

替设计研究，以提升环境影响评价公众参与的有效可性。虽有公众参与环境影响评价模式与方法的探讨 “ ，以及环境影响评价中公众参与的实证分析圆但在体，
现公众参与环境影响评价的全过程，推进公众参与环
查栏目中，几乎所有的ＥＡ公众意见网上调查，Ｉ都
参与既是促进建设项目及其规划科学决策、民主决策
１ＥＡ问卷的科学性分析Ｉ
１１问卷要素。
１１背景性问题．．１
的重要手段，推进经济发展，护公众利益，也是维致力
环境保护和生态建设的重要途径。开展公众参与的问
背景性问题通常是指调查对象个人的基本情况。在上海环境热线（ｔ：ｗｗｅｖ．ｖｎ；调ｈｔ／ｗ．ｉｇ．阍评ｐ／ｎｒｏｃ
（海市环境科学研究院，上海上２０３）０２３
摘
要
依据环境影响评价分类管理，合相关的具体案例及其内容，结实证研究了环境影响评价（Ｉ公众参与调查问卷ＥＡ）
的设计。结果表明由问题设计的分类、检验和问卷试用修改所构成的鱼骨图或指标体系创新设计，有助于提升ＥＡ的合理性和Ｉ众参与的有效性；改进问卷背景性、客观性和主观性问题的设计，保证了公众参与调查的准确性。
采集姓名、单位、性别、年龄、文化程度和职业等背景性信息。其实ＥＡ调查对公众的背景信息并无统计Ｉ权重差异，若以“ Ｅ管理体系或清洁生产学习倘卷后续分析作

环境影响评价公众参与调查问卷

X X X项目
环境影响评价公众参与调查问卷
XXX项目位于天钢柳林城市副中心津南区范围内，涉及xxx个村。

本项目四至范围为：东至xxx；南至xxx；西至xxx；北至xxx。

规划总用地面积约 xx公顷。

主要工程内容包括道路工程、道路照明工程、给水工程、雨水工程、污水工程、海河堤岸工程、景观绿化工程等。

本项目建设完成后，将极大提高区内基础设施，改善居民生活环境，提升城市环境水平。

工程施工中和运营后可能对您的生活造成一定影响，我们将通过科学合理的设计、施工和管理，将工程的影响降到最低程度。

为了使公众充分了解和认可本段工程，切实保护受影响公众的利益。

我们在此采取对工程周边公众进行发放公众参与调查的形式，广泛争取公众对项目的各种看法和要求，利用公众的判断力提高环境决策的质量，从而对工程的建设发挥更好的环境和经济效益。

希望被调查公众从环保角度对工程发表自己的意见和建议。

建设单位和评价单位衷心感谢各位公众的参与。

注：（1）在各项调查内容所选答案后方框内以“√”标识，必要时可以多选；
（2）若公众提出反对意见，请从环境保护角度提出反对的具体理由，否则视为无效。

环境公众满意度调查问卷

环境公众满意度调查问卷【导语】为更好地开展本地生态环境保护和美丽建设，现邀请你参与我们的调查，你的回答将会为我们下一步开展工作提供强有力的支撑和动力！S1、请问您的年龄段是(周岁)：（单选）A.18～29B.30～39C.40～49D.50～59E.60～70F.18以下，70以上S2.您的文化程度是：A.小学及以下B.初中C.高中(中专)D.大专E.本科及以上S3.您的职业是：A.机关、事业单位工作人员B.企业从业人员C.科教文体卫专业人员D.自由职业者E.个体商贩F.离退休人员G.农民H.学生I.失业,无业人员J. 其它（请说明）B3.您的性别： A.男 B.女Q1．请问您知道本地在开展治水、治气、治废建设、碳达峰碳中和、美丽城镇（美丽乡村）建设、绿色出行、垃圾分类、光盘行动等美丽建设活动吗？（单选）A.知道B.听说过C.不知道Q2．请问您是否参与了诸如绿色出行、垃圾分类、节水节电、少用一次性用品、光盘行动、生物多样性保护、美丽城镇（美丽乡村）等美丽建设活动？（单选）A.参与过B.没有参与过C.说不清Q3．与上一年相比，您感觉本地的固体废弃物（如城镇的生活垃圾、建筑垃圾（装修垃圾）；农村的生活垃圾和农业废弃物）治理改善情况如何？（单选）A.改善较明显B.有所改善C.差不多D.变差了E.说不清Q4．请问您对本地的空气质量现状满意吗？（单选）A.满意B.比较满意C.不太满意D.不满意E.不清楚或不关注（不读出）Q5．请问您对本地的河流、湖泊、水库等水体的水环境现状满意吗？（单选）A.满意B.比较满意C.不太满意D.不满意E.不清楚或不关注（不读出）Q6．请问您对本地的饮用水质量现状满意吗？（单选）A.满意B.比较满意C.不太满意D.不满意E.不清楚或不关注（不读出）Q7．总体来说，您对本地的生态环境现状满意吗？（单选）A.满意 B.比较满意 C.不太满意 D.不满意 E.不清楚或不关注（不读出）Q8．与去年相比，您感觉本地的生态环境状况变化情况如何？（单选）A.一直较好或改善较明显B.有所改善C.差不多D.变差了E.明显变差了F.不清楚或不关注（不读出）Q9．您对本地进一步加强生态环保工作有信心吗？（单选）A.很有信心B.较有信心C.不太有信心D.没有信心E.不清楚或不关注（不读出）Q10．您对进一步推进生态环保工作还有什么意见或建议？【结束语】调查到此结束，感谢您对我们工作的支持！祝您生活愉快，再见！。

环评公众参与调查问卷

A.无条件支持 B.按国家要求补偿 C.应满足当事人要求
8
您对该工程建设的意见：
A.支持 B.无所谓
C.反对〔原因：
9
您对该项目建设有什么建议和要求？
您认为该工程建成投产后对场区周围环境的影响程度：
A.一般 B.较严重 C.严重 D.不清楚
5
本Байду номын сангаас对您带来的影响是：
A.不利影响小,能接受 B.不利影响一般,能接受
C.不利影响大,不能接受 D.有利影响
6
如果本项目建设将对您的个人利益有损时：
A.不必补偿 B.依据相关政策得到补偿 C.不同意建设
7
本矿如需您搬迁,您的态度是：
但是工程的运营亦会对环境起到一定负面影响：工程燃煤排放的烟气、生产设备运行时产生的机械噪声、矿井排水及职工生活污水的排放可能对周围环境空气、声环境、地表水造成一定程度的影响。另外,地面施工对生态环境的破坏以及井下开采可能所引起的地表塌陷可能影响井田范围内居民的生产生活环境。
根据相关环保法规要求,该项目在可研阶段应进行环境影响评价,为了遵循评价工作的公正性,拟请居住在建设单位附近的您参与本评价。请您按本调查表的要求认真履行您的权利,配合我们将此项工作做好。谢谢！
姓名
性别
年龄
职业
居住地
工程简介
项目名称：川南煤业XX公司 **矿区一矿〔120万 t/a
建设地点：XX省XX市古蔺县
建设性质：新建
遵循"充分利用和依托区内公路、电网、邮电及其他公共设施,简化矿井生产、生活环节,提高矿井建设的综合经济的原则建设550 kt/a生产规模的开采系统及配套的辅助生产设施,工业广场只建必要的生活设施及职工倒班宿舍。"不建职工住宅等生活福利设施〔由社会力量解决。本矿井工程建设内容包括矿井井田开采的设施建设,地面设施的建设供水、供电、通讯、采暖、通风、防洪及排水等配套设施建设。

公众参与调查表范本

XX
职业
文化程度
单位或地址
联系电话
项目简介
XXX
是否赞同该项目的建设
赞同
不赞同
无所谓
对该项目的了解程度
很了解
有些了解
不了解
该项目是否有利于该地区的经济发展
有利于
不利于
不知道
对项目周围环境现状是否满意
满意
不满意
无所谓
该项目的建设对环境的影响何种较大
废气
废水
固体废物
噪声
建议采取何种措施弥补环境影响
三废治理措施
美化环境
经济补偿
其它
其它意见和建议
调查人：调查日期：年月日
注：1、请你用“√”表示你对每个问题的态度，如赞同“赞同√”等。
2、对于其他意见和建议以及一些具体要求，请书面表达，可附纸说明。
3、代表单位的请加盖单位公章。

环评调查问卷模板

尊敬的市民：您好！为了解您对我市环境影响评价工作的满意度，以及您对环境保护状况的认知和需求，我们特此开展本次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的区域：（1）市辖区（2）县（市、区）二、环评工作认知4. 您是否了解环境影响评价（环评）工作？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解5. 您认为环评工作对环境保护的重要性？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）不重要6. 您认为环评工作在哪些方面对环境保护起到了积极作用？（1）预防环境污染（2）促进企业清洁生产（3）推动环保产业发展（4）提高公众环保意识（5）其他（请说明）三、环评工作满意度7. 您对我市环评工作的整体满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意8. 您认为以下哪些方面是我市环评工作需要改进的？（1）环评程序（2）环评内容（3）环评结果（4）环评信息公开（5）环评监管四、环境保护状况认知9. 您认为我市环境保护状况如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好10. 您认为我市在哪些方面需要加强环境保护？（1）大气污染（2）水污染（3）土壤污染（4）固体废弃物污染（5）其他（请说明）五、环境保护需求11. 您认为政府应如何加强环境保护？（1）加大环保投入（2）严格环保法规（3）提高环保意识（4）加强环保执法（5）其他（请说明）12. 您希望政府为环境保护做哪些工作？（1）加大环保宣传教育力度（2）推广清洁生产技术（3）加强环境监测和治理（4）提高环保设施建设水平（5）其他（请说明）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们改进环评工作，提升环境保护水平。

社会公众生态环境满意度调查问卷

社会公众生态环境满意度调查问卷Q1.1 总体来看，您对所在地的生态环境是否满意？①非常满意②比较满意（含一般）③不太满意④很不满意⑤不清楚或不了解Q1.2 您对生态环境不太满意或很很不满意的原因是：①说不清②没有原因，就是不太满意或很不满意/拒答③请记录：__________________Q2 与去年相比，您认为所在地的生态环境有什么变化？①好很多②好一些③没变化④差一些⑤差很多⑥不清楚或不了解Q3 总体来看，您认为当地部门对生态文明建设是否重视？①非常重视②比较重视③不太重视④很不重视⑤不清楚或不了解Q4.1 您对所在地的空气质量是否满意？①非常满意②比较满意③不太满意④很不满意⑤不清楚或不了解Q4.2 与去年相比，您认为所在地的空气质量有什么变化？①好很多②好一些③没变化④差一些⑤差很多⑥不清楚或不了解Q5 您对所在地的饮用水水质是否满意？①非常满意②比较满意③不太满意④很不满意⑤不清楚或不了解Q6 您对所在地的河流、湖泊、水库环境状况是否满意？①非常满意②比较满意③不太满意④很不满意⑤没有河流、湖泊、水库⑥不清楚或不了解Q7 【农村居民】您对所在地的土壤环境质量是否满意？①非常满意②比较满意③不太满意④很不满意⑤不清楚或不了解Q8 【城镇居民】您对居住、生活环境是否满意？①非常满意②比较满意③不太满意④很不满意⑤不清楚或不了解Q9 您对所在地的污水处理情况是否满意？①非常满意②比较满意③不太满意④很不满意⑤不清楚或不了解Q10您对所在地的生活垃圾处理情况是否满意？①非常满意②比较满意③不太满意④很不满意⑤不清楚或不了解Q11 【城镇居民】您对所在地公共厕所卫生条件（不包括商场、写字楼和餐厅等）是否满意？①非常满意②比较满意③不太满意④很不满意⑤没有公共厕所⑥不清楚或不了解Q12 您对所在地的声环境质量（噪音影响情况）是否满意？①非常满意②比较满意③不太满意④很不满意⑤不清楚或不了解。

项目公众参与调查表

珠海港九洲航道东移改线工程环境影响评价公众参与调查表姓名性别民族职业您的年龄： 30 岁以下（）30 岁～ 50 岁（）50 岁～ 60 岁（） 60 岁以上（）文化程度工作单位或地址1、您是否知道本工程？ 1 知道（） 2 不知道（）2、您对本工程的看法？ 1 支持（）2反对（） 3 无所谓（）您反对的主要原因是：3、您对航道改线方案的看法？ 1 合理（） 2 不合理（）4、您对航线区目前海洋环境现状1 满意（）2一般（） 3 不满意（）的满意程度？5、您认为新航线开辟过程中产生 1 废水排放（）2噪声（） 3 固体废弃物（） 4 通航的不良海洋环境影响是什么？影响（）7、工程对区域社会经济影响 1 很好 2 好 3 一般 4 不好 5 不明显8、如果建设单位采取了有效的环保措施，您认为该项目对海洋环 1 可以接受（）2 有条件接受（）3 不能接受（）境的影响是否可以接受?9、您认为本工程建成后产生的社1 2 较好（） 3没有（） 4 不知道（）会效益如何？10、您对本工程实施在环境保护方面有何建议或意见？工程项目简介现有的九洲航道位于伶仃洋海域(附图中红色线 )，与规划中的港珠澳大桥人工岛收费站水平距离只有 1.6 公里，导致港珠澳大桥在该路段纵坡长大，收费站位于长大纵坡底端，存在安全隐患。

为了改善本路段行车安全及澳门机场航空限高，九洲航道作适当东移。

改线工程平面布置（见附图方案一）为航道轴线北起九洲港口门中点，经九洲大桥通航孔中点，并延伸至外海水深满足设计水深处，全长约10km，由一个航段组成。

航道轴线的方位角为143°，与九洲大桥轴线法线成3°夹角。

九洲航道近期按单向通航3000 吨级杂货船，取航道有效宽度为 100m，可满足两艘500 吨级客轮双向通航及 500 吨级客轮与 2000 吨级杂货轮双向通航；远期按单向通航 10000 吨级客船规模预留，航道有效宽度为135m，可兼顾 500 吨级客轮与3000 吨级杂货轮双向通航。