环评公众参与调查表

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建设项目环境影响评价公众参与意见表

有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）路号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
建设项目环境影响评价公众参与意见表
填表日期年月日
项目名称
尤溪经济开发区城南工业集中区热电联产项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）村（居委会）村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码

引江济淮工环境影响评价公众参与问卷调查表(单位)

引江济淮工程环境影响评价公众参与问卷调查表（单位）一、项目情况1.项目基本信息（1）项目名称：引江济淮工程（2）建设性质：新建（3）建设单位：安徽省引江济淮工程有限责任公司（4）建设地点：工程建设区域涉及安徽省合肥市、安庆市、淮南市、芜湖市、马鞍山市、六安市、滁州市、蚌埠市、淮北市、宿州市、阜阳市、亳州市12个市和河南省周口市、商丘市2个市的部分地区。

（5）占地与移民：本工程建设征地总面积270943亩，其中永久征地面积84487.5亩，临时用地面积186455.5亩。

规划设计水平年农村生产安置人口43143人。

（6）工程内容与规模：工程内容包括输水河道工程、枢纽建筑物工程、跨河建筑物工程、跨河桥梁工程以及影响处理工程。

输水河道总长1048.68km，其中利用现有河湖长634.01km，疏浚扩挖200.01km，新开明渠114.66km，布设压力管道100km；枢纽建筑物工程包括枞阳引江枢纽、庐江节制枢纽、凤凰颈引江枢纽、兆河节制枢纽、白山节制枢纽、派河口泵站枢纽、蜀山泵站枢纽以及东淝闸枢纽等八大枢纽工程以及江水北送段的12座梯级泵站；跨河建筑物包括舒庐干渠高架倒虹吸、庐南分干渠高架倒虹吸及淠河总干渡槽；引江济淮工程共计建设跨河桥梁124座，影响处理工程包括加固圩堤长206.15km，开挖排灌沟渠9.01km，建筑物工程713座（处）等。

（7）工程总投资：按2015年第二季度的价格水平，本工程总投资885.39亿元。

（8）施工工期：工程施工总工期为6年。

1.项目的主要环境影响及相应的环境保护措施（1）水文情势环境影响：工程实施后瓦埠湖最低水位抬高，相应出湖水量加大；淮河干流生态水位得到保证；淮河以北主要输水线路在输水期间，河道水流方向同天然情况呈反向，在非输水期间不受影响。

工程实施后略微改变大通以下河段径流年内分配，对大通以下河段径流年际分配影响极小。

（2）地表水环境环境影响：在达到治污规划要求的治污目标前提下，工程实施后引江济淮段菜子湖线和西兆河线水质总体达到地表水Ⅱ类标准；江淮沟通段采用兆河闸上引水方案沿线水质总体达到地表水Ⅱ类标准，采用白石天河口引水方案沿线水质总体满足地表水Ⅲ类标准；正阳关到蚌埠闸间淮河干流水质总体满足地表水Ⅲ类标准；江水北送段西淝河线水质总体满足地表水Ⅲ类标准，沙颍河线、涡河线水质总体满足地表水Ⅳ类标准。

环境影响评价公众参与调查表-龙里县

《龙里县“十三五”现代山地特色高效农业发展规划》环境影响评价公众参与调查表（个人）家庭住址：工作地点：日期：联系电话：姓名性别年龄职业文化程度规划概况1.发展定位全国高效特色农业示范园聚集区；山地特色农业产业化发展示范区；农业可持续发展试验示范区；黔中高效、生态、休闲农业示范展示区。

2.空间布局与功能分区龙里县现代农业示范区总体布局规划为“一园、五心、五片区”。

其中“一园”指龙里农产品加工园，“五心”指五大产业园的核心区，“五片区”为五大产业园。

龙里县现代农业通过一园提升，五个产业园核心的引领示范，辐射带动龙里县五大片区一体化发展。

一园，龙里农产品加工园；五心、五片区：五片区为龙里县湾滩河生态农业产业园、龙里县茶香刺梨产业园、龙里县龙架山花卉苗木及生态观光旅游产业园、洗马综合农业产业园和醒狮精品果蔬产业园。

3.主导产业规划高效蔬菜产业、生态刺梨产业、优质粮食产业、健康畜牧产业。

环境影响减缓措施农业规划建设对环境会产生一定的不利影响。

规划实施过程中采取的污染防治措施如下：种植项目无大气污染，固体废弃物主要为种植过程中的烂叶、烂果，直接用于种植地废料。

规划种植基地严格选择农药品种和严格控制农药施用量，选用绿色化学合成农药或半合成生物农药，减轻农药对土壤的污染。

规划种植基地主要施用生物有机肥，包括秸秆、动物粪便、绿肥等，辅助施用少量氮、磷等化肥。

规划区种植基地严格施肥管理后，对地表土壤的影响较小。

农产品加工产业燃煤锅炉采用低硫煤，燃煤烟气采用脱硫、除尘装置净化后经烟囱排放。

锅炉煤渣外售作建材原料。

烂果、废果渣回收作种植基地肥料。

畜禽养殖业养殖场主要大气污染物来自于畜禽舍垫料、粪便等产生的臭味，属无组织排放源。

附近范围恶臭排放浓度应执行GB18596-2001《畜禽养殖业污染物排放标准》中“集约化恶臭污染物排放标准”（臭气浓度无量纲＜70）。

优化畜禽舍布置，提高场内空气流动性，粪便及垫料及时清理，种植抗臭能力较强的乔灌木等，确保臭气浓度达标。

监利规划环评公众参与调查

公众意见调查的内容
1. 您对监利经济开发区规划建设的态度？
2. 您对开发区规划建设了解情况？
3. 您认为开发区规划建设的环境保护是否重要？
4. 您获得开发区环境保护信息的渠道是？
5. 开发区规划建设对环境影响程度？
6. 开发区规划建设造成的主要环境问题？
7. 开发区规划建设对环境的影响？
8. 开发区规划建设对环境有利的的影响主要体现在？
9. 开发区规划建设对本地经济发展的影响？
10. 开发区规划建设对您的收入影响?
11. 开发区规划建设对您的生活质量有何影响?
12. 您对征用土地的处理意见?
13. 您对房屋等拆迁安置的意见?
14. 您认为开发区规划建设改善环境的举措及环境影响评价是否必要？
15. 您认为开发区规划环境保护最有利、最有效的实际可行措施是？
16. 您认为经济开发区的选址是否合理？
17. 您认为经济开发区目前存在的主要环境问题是？
18. 您认为开发区规划建设既发展经济又不污染或少污染环境应发展哪些主导产业？
19. 您认为开发区规划建设应注意哪些问题？
湖北监利经济开发区规划环评公众参与调查表。

江苏省建设项目环境保护公众参与调查表(样表,填30份)

江苏省建设项目环境保护公众参与调查表
被调查者填写要求
为说明本项目的可行性，需将上页内容打印100份，让项目周围100位公众填写。

填写过程中应注意以下几点：
1. 姓名、文化程度、年龄、家庭住址、性别、工作单位、职业联系方式为必填。

2.“您对环境质量现状是否满意”一栏中尽量勾选：很满意或较满意。

3.“根据您掌握的情况，认为该项目对环境质量造成的危害/影响是”一栏中尽量勾选：一般或较小。

4.“从环保角度出发，您对该项目持何种态度，简要说明原因”一栏中必须勾选：支持或有条件赞成（最好是赞成）。

5.“您对项目环保方面有何建议和要求以及对环保部门审批该项目有何建议和要求”两栏内可以不填。

公众调查对象
根据环评导则要求“公众调查应充分注意参与公众的广泛性和代表性，参与对象应包括可能受到建设项目直接和间接影响的有关企事业单位、社会团体、非政府组织、居民、专家和公众等”，因此将本项目应调查的对象列出如下表所示：。

江苏省建设项目环境保护公众参与调查表(精)

江苏省建设项目环境保护公众参与调查表
项目名称
常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司化工仓储扩建、水工设施改造项目
建设地点
常熟经济开发区化工仓储区
被调查人情况
被调查单位情况
姓名
联系电话
单位名称
常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司
年龄
职业
生产产品及其规模：新增储罐39只，码头新增3个装卸点，同时增加工艺设施
性别
文化程度
性质
扩建
主管部门
家庭地址
单位地址：常熟经济开发区兴港路18号
拟建工程简介：
常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司为了满足国内市场需求，增收创汇，并根据苏州市城市规划的要求，在常熟经济开发区沿江工业园化工仓储区建设常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司化工仓储扩建、水工设施改造项目。项目拟扩建化工罐39只增加重油、汽油、柴油、煤油、沥青年周转量95.81万吨；取消一期项目中已有的盐酸和一乙醇胺的储运，增加各类化工品年周转量86.49万吨。并将现有的20000和500吨级码头水工设施由原墩式型式改造成连片岸壁式，在不改变原有码头岸线长度及吨级的情况下，通过水工设施改造在码头外档新增2个装卸点，内档新增1个装卸点，同时增加工艺设施。
本次公众调查的目的旨在了解您对常熟经济开发区化工仓储区周围环境污染状况的认识程度,以及对常熟石油化工有限公司建设常熟汇海化工仓储有限公司、常熟汇海置业有限公司化工仓储扩建、水工设施改造项目的实施有何意见和建议。请您认真如实回答以上问题，谢谢您的合作。
1您对环境质量现状是否满意（如不满意请说明主要原因）
□坚决支持□有条件赞成□无所谓□反对
您对该项目环保方面有何建议和要求？

公众参与调查表

公众参与调查表公众参与调查表沧州强龙生物科技有限公司拟投资6000万元建设年产43000吨精炼腰果油及下游生产应用项目（三期工程）。

项目位于沧州临港经济技术开发区东区，北纬38°20'50.31"，东经117°37'55.74"。

项目分三期建设：一期建设年产聚醚多元醇5000吨，年产轮胎增强剂3000吨，年产电木板5000吨；二期建设年产腰果酚20000吨；三期建设年产酚醛树脂10000吨。

本次环评只针对三期项目。

项目营运期产生废气、废水、噪声和固废。

1、废气：酚醛树脂生产废气通过废气收集管道相连，废气通过引风机引入UV光氧催化处理器进行处理，处理后通过15m高排气筒外排；造粒工序废气经布袋除尘器处理后经过15m排气筒排放；罐区储罐废气与一二期罐区废气共用一套UV光氧催化处理器进行处理，处理后通过15m高排气筒外排，苯酚、甲醛、非甲烷总烃排放满足《合成树脂工业污染物排放标准》表5中标准；燃气导热油炉产生烟气通过15米高排气筒外排。

燃气导热油炉产生颗粒物、NOx和SO2排放满足《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2014）表3中燃气锅炉排放标准。

2、废水：项目新建废水处理站1座，处理能力为100m3/d。

采用“微电解+芬顿+生化处理”工艺，外排废水污染物浓度执行《污水综合排放标准》（GB8978-1996）表4中二级标准及沧州绿源水处理有限公司临港污水处理厂进水水质标准，通过管网排入沧州绿源水处理有限公司临港污水处理厂进行最终处理。

3、噪声：项目优先采用低噪声设备，在厂房内布置，部分设备加装基础减振，采取有效的降噪措施后，厂界噪声可满足《工业企业厂界环境噪声排放标准》（GB12348-2008）3类声环境功能区标准。

4、固体废物：项目污水处理站生化污泥、生活办公产生生活垃圾，集中收集后送垃圾处理场处理。

污水处理站非生化段污泥委托有资质单位处理。

高头窑矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表

表1高头窑矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
2、您认为矿区目前环境状况怎样？
很好口较好口一般口较差口不知道口
3、您认为当地目前主要环境问题是？（可多选）
环境空气污染口地表水污染口地下水污染口噪声污染口固体废弃物堆置口生态环境较差口水土流失口其它口
4、您认为矿区总体规划实施会给当地环境哪些方面带来不利影响？（可多选）空气口地表
水口地下水口噪声口生态系统口其它口不知道口
5、您认为矿区规划实施是否有利于当地经济发展，提升人民生活质量？
有利口不利口无影响口
6、您对规划实施的总体态度是？赞成口基本赞成口反对口（请说明原因）O
7、你认为现在环境最应保护的对象是什么？
8、您对矿区规划的实施在环境保护方面有什么意见和建议？
单位名称：__________________________________
（公章）。

建设项目环境影响评价公众参与个人意见征询调查表

按国家相关法规要求，本项目的建设需要进行环境影响评价，以广泛听取民众对本建设项目的意见，提出解决本建设项目与公众利益矛盾的措施和对策，特进行本次公众意见调查，请您对我们提出的问题进行认真的答复，多谢合作！
受访者基本情况：
姓名：年龄：性别：文化程度：职业：
工作单位/居住地；联系电话
问题1：您是否知道该项目的建设？
③固废：项目产生的固体废物主要有生活垃圾等。生活垃圾集中外运处理。
④噪声：项目噪声污染源主要有备用发电机、风机等。对设备产生的噪声采取局部封闭、隔声、减震等措施，以降低外传噪声。
主要环境影响评价结论：建设项目采取各项有效的污染治理措施后，各项污染物的排放均可满足国家和地方环境保护标准的要求，上述环境问项目的选址是否合理？
A合理B较合理C不合理
问题3：您对该项目的建设持什么态度？
A、赞成B、反对C、无所谓
问题4：您认为该项目的建设对周围环境的影响如何
A影响较大B影响不大C无影响
问题5：该项目的主要环境影响表现在哪些方面？
A废水污染B废气污染C噪声污染D固体废物
可能产生的环境影响及拟采取的环保措施：
项目运营过程中会产生噪声、废水、废气和固体废物。
①废水：项目产生的废水主要为日常生活污水及商业废水，特征污染物CODcr、BOD5、NH3-N、动植物油、SS。本项目污水经三级化粪池预处理达标后进入****污水厂处理后排入****。
②废气：项目产生的废气主要为发电机尾气、居民厨房的油烟、餐饮业厨房油烟及机动车尾气。居民油烟经家庭式油烟机处理后，经内置烟管（须进行隔热处理）引至各自楼顶天面高空排放；餐饮业厨房油烟废气经静电除油烟设备处理达标后引至楼顶高空达标排放；备用发电机燃油尾气经水喷淋处理后，再由专用烟道引至楼顶排放；通过加强机械通风及加强项目内部绿化种植来减少汽车尾气污染。

公众参与调查表

项目概况山西省忻州市偏关县南堡子风电场位于忻州市偏关县南堡子一带，风电场总规划容量为100MW，分两期建设，本次一期规划容量为50MW。

二期工程为后续工程，与一期工程共用一个升压站。

山西省发展和改革委员会于2017年1月25日以晋发改新能源发[2017]48号文“山西省发展和改革委员会关于下达山西省2017年晋北三市风电开发建设方案的通知”同意偏关县优能风电有限公司建设规模50MW风电场工程。

本次评价不包括电磁辐射和场外输电线路环评。

环境表现1.施工期环境影响及防治措施⑴生态环境影响：风电场升压站、施工检修道路、风电机组基础和塔架、集电线路架设及施工工棚、仓库等临时性建筑、施工电源的架设等的实施均要占压地表破坏地表植被，会相应减少该区土地生物量。

但由于拟建场区原有生物量较小，没有较珍稀的植物，本项目的建设对当地植物的总体影响并不大。

且在永久占地内尽量采取人工方式植树种草，恢复植被。

因此本项目不会对区域生态环境质量产生明显不利影响。

⑵水土流失影响：水土流失主要来源于施工期挖方和表土的临时堆放形成的边坡而产生的中度水蚀。

工程建设过程中施工开挖、运输会损坏土地和植被。

应严格控制扰动土地面积，采取有效措施保护水土资源，尽量减少对植被的破坏，尽可能恢复因工程建设和生产过程中破坏的耕地和林草植被，恢复土地生长力。

对扰动的土地面积进行综合治理，弃土弃渣做到先拦后弃，结束后平整覆土恢复植被，防治责任范围内宜林宜草地，尽量种植林草竣工验收时植被恢复系数达到98％。

⑶噪声影响：施工期噪声主要源自施工机械和运输车辆。

主要产生噪声的施工机械有起重机、挖掘机、推土机、搅拌机、装载机、打夯机、振捣棒和振捣器、砂轮锯、空气压缩机等。

这些噪声源的噪声级分别在79dB(A)～95dB(A)之间，施工边界噪声达标衰减距离最大为100m，本项目风机周边500m内均无村庄。

因此，施工期施工机械产生的噪声不会对附近各村庄居民产生影响。

⑷废水影响：施工期废水和生活污水可集中后经沉淀等初步处理洒于草地。

建设项目环境影响评价公众参与意见表

二、本页为公众信息
（一）公众为公民的请填写以下信息
姓名
身份证号
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）村（居委会）村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）
（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）路号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
建设项目环境影响评价公众参与意见表
填表日期年月日Байду номын сангаас
项目名称
福安市溪北洋污水处理厂项目（罗江水厂水源保护区整治项目）
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）

公众参与调查表范本_2

建议采取何种措施弥补环境影响
三废治理措施
美化环境
经济补偿
其它
其它意见和建议
调查人：调查日期：年月日
注：1、请你用“√”表示你对每个问题的态度，如赞同“赞同√”等。
2、对于其他意见和建议以及一些具体要求，请书面表达，可附纸说明。
3、代表单位的请加盖单位公章。
XXX项目公众参与调查表
被调查者姓名
性别
年龄
职业
文化程度
单位或地址
联系电话
项目简介
是否赞同该项目的建设
赞同
不赞同
无所谓
对该项目的了解程度
很了解
有些了解
不了解
该项目是否有利于该地区的经济发展
有利于
不于
不知道
对项目周围环境现状是否满意
满意
不满意
无所谓
该项目的建设对环境的影响何种较大
废气
废水
固体废物
噪声

建设项目环境保护公众参与调查表

运营期除盐水废水用于急冷塔喷淋使用不外排；工艺废水、洗涤塔排水、初期雨水、生活废水经厂区污水管网排入泰格生物技术股份有限公司污水生化处理系统处理达标后排入开发区污水处理出处理达标排放，尾水排入北淝河，最终汇入淮河。回转窑废气经脱硝烟气急冷干式除酸＋布袋除尘湿法脱酸烟气再热；危废仓库废气经布袋除尘碱液喷淋活性炭吸附。项目高噪声合理布局、选择低噪声设备、建筑隔声、安装减震垫、消声器、进行厂区绿化等措施。项目产生的废盐、炉渣、飞灰属于危险废物，委托有资质单位处置；废布袋、废离子交换树脂、废反渗透膜、废活性炭、收集的粉尘本项目焚烧处置；生活垃圾由环卫部门定期清运。本项目产生的各种固废均得到妥善处理，对周围环境影响较小。现根据国家对建设项目的有关规定，征询有关公众对该项目建设的意见，忘大力支持，谢谢合作！
您认为目前所在地环境质量如何（如不满意请注明原因）？
□很满意□较满意□不满意□很不满意
您是否知道了解在该地区建设的项目？
□不了解□知道一点□很清楚
您认为该项目最主要的污染因素是什么？
□废气□噪声□固废□废水□其他
您认为该项目对环境造成的危害影响是？
□严重□较大□一般□较小□不清楚
您认为该项目的建设能否推动当地经济的发展？
建设项目环境保护公众参与调查表
项目名称
安徽泰格维生素科技有限公司有机高盐废水（液）及废固焚烧装置项目
建设地点
安徽省蚌埠市固镇经济开发区安徽泰格维生素科技有限公司厂区内
姓名
性别
文化程度
年龄职业Biblioteka 联系电话家庭住址项目总投资万元，采用控温干燥反应、高温除盐、余热回收、洗涤相结合的工艺，购置焚烧处置生产设备及配套设施，焚烧处置安徽泰格维生素科技有限公司产生的有机高盐废水（液）及废固，产生蒸汽等进行回收利用。

公众参与调查表

项目在建设和运营过程中不可避免带来环境影响问题，为做好该项目的环境保护工作，我公司特发放此表，希望您能将您对该项目建设的宝贵建议和意见反映出来，便于我们在该工程环境影响评价中加以体现。
姓名
年龄
性别
文化程度
职业
职务或职称
住址
电话
1．您对该建设项目是否了解？
①了解（）②有所了解（）③不了解（）
2．您认为该项目哪种效益最为显著？
填表日期：年月
①经济效益（）②环境效益（）③社会效益（）④三者均显著（）⑤不知道（）
3．您对该建设项目的看法
①支持（）②无所谓（）③不支持（）
4．您是否担心该项目对区域地表水水质产生影响？
①很担心（）②担心（）③不担心（）④略有担心（）⑤不知道（）
5．您是否担心该项目投产后对区域环境空气造成污染和臭气、异味对您产生影响？
公众参与征询意见表
平果超能电子五金科技有限公司医疗暨复健器材及电子产品（铝制外壳、面板）、散热器产品、铝深加工产品项目选址于广西平果工业区铝产业园内。项目计划总投资金额3000万美元，总用地面积为200525.52m2，约合300.79亩。项目主要新建原材料仓库、铝熔铸车间、铝挤型车间、加工组装车间、成品仓库、办公楼、宿舍等，配套建设生产厂房及公用设施建筑面积74310m2，形成年产医疗暨复健产品838万件（万套）、电子产品（铝制外壳、面板）41万件、散热器产品1680万件的生产能力。
①影响显著（）②有一定影响（）③影响很小（）④无影响（）⑤不知道（）
9．您认为该项目的选址是否合适？
①合理（）②基本合理目是否应该建设？
①应该（）②不应该（）③无所谓（）
您对本项目的实施及环境保护有何具体意见和建议？（如填不下可填写在背面或另附纸填）

公众参与表(环保部)

（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息
单位名称
工商注册号或统一社会信用代码
有效联系方式
（电话号码或邮箱）
地址
省市县（区、市）
乡（镇、街道）路号
注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。
附件1
建设项目环境影响评价公众意见表
填表日期2019年月日
项目名称
甘肃浩峰工程建材销售有限公司10万方花岗岩开采建设项目
一、本页为公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）
二、本页为公众信息
（一）公
（电话号码或邮箱）
经常居住地址
省市县（区、市）乡（镇、街道）
村（居委会）村民组（小区）
是否同意公开个人信息
（填同意或不同意）
（若不填则默认为不同意公开）