综合医院精神(心理)科质量控制标准(试行)

新疆维吾尔自治区

综合医院精神（临床心理）科质量控制标准

一、人员标准

（一）工作人员标准：

1、医务人员必须是医学院校毕业，取得《执业医师资格证书》、《执业护士资格证书》并依法注册。

2、新上岗医务人员、进修学习人员及未取得《执业医师资格证书》人员不得单独从事执业医师的执业活动。

3、所有医务人员必须在指定的执业范围内进行执业，不得超出注册地进行执业。

（二）科室人员标准

1、三级综合医院精神科每床至少配备0.35名卫生技术人员；每临床科室至少有1名副主任医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有主管护师以上职称的精神科护士；每床至少有0.25名护士。

2、二级综合医院精神科每床至少配备0.30名卫生技术人员，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有护师以上职称的护士；每床至少有0.2名护士。

3、科室人员结构按主任医师（副主任医师）：主治医师：医师（士）=1：2：4比例配备。医：护=1：3.5-4

二、环境设置标准

（一）房屋设置标准

1、必须具备开展临床工作的所需的环境条件，各科室应相对独立，符合安全管理原则，能自成一独立单元。

2、依据国家及省市有关文件及医疗机构管理条例规定，各科室必须具备与开展项目相应的诊疗面积、空间及床位，布局合理，各项备品摆放有序方便，符合工作流程，方便患者就诊。

（二）设备标准

依据医疗机构管理条例的规定，必须具备与所开展的业务活动相适应的仪器设备。不得随意增加或扩大诊疗项目和范围，不得擅自更改检测程序、方法或操作规则。

三、管理制度标准

（一）各类人员岗位责任制

1、主任医师岗位责任制

2、副主任医师敢为责任制

3、主治医师岗位责任制

4、医师（士）岗位责任制

5、护士岗位责任制

6、护师岗位责任制

7、主管护师岗位责任制

8、副主任护师岗位责任制

9、主任护师岗位责任制

（二）各项医疗质量工作制度

1、病志（包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等）书写制度

2、门诊首诊医师负责制度

3、处方书写与管理制度

4、查房（院长、科长及科内三级医师查房）工作制度

5、病历（住院、出院、疑难重症和死亡）讨论制度

6、会诊（科内、科间、急诊、院内、院外等）工作制度

7、转科、转院制度

8、值班与交班制度

9、重危抢救报告制度

10、双向转诊制度

11、各科室工作制度

12、科主任工作制度

13、医疗异常情况登记报告制度

14、各项登记报告制度

四、专业技术标准

（一）科室质控体系标准

1、科室三级质控网络组织及质控小组名单

2、科室质控方案、整改措施及下一步工作重点。

3、各项制度执行落实情况记录、考核及结果。

（二）专业技术科室内质控标准

1、医疗文书书写标准：

（1）依据《病历书写基本规范（试行）》规定，所有医疗文件书写必须项目齐全、字迹清楚、用语规范，重点突出、顺序正确、记录及时、

诊断科学、准确无误。

①急、门诊病历书写及时准确、规范完整、内容充实。病历上联交患者保存，下联交医院病案室按规定妥善保管，保管时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

②住院病例必须24小时内完成。首次病程纪录在病人入院后8小时内完成。

③病程记录要着重记录病人精神症状、躯体检查情况、阳性体征、病史补充、重要病情变化、鉴别诊断、医嘱执行及变更情况、上级医师查房意见及其落实情况、病情分析、治疗方案调整、重要辅助检查回报结果及向家属交待病情等内容。

④出院病历必须在病人办理出院手续后72小时内移送病案室保存，已归档病历任何人不得以任何理由再行修改或增删。

（3）所有表簿卡册登记本均应及时填写，统一归档保管，不得随意更改。

2、医疗环节质控标准

（1）严格坚持三级医师、护理规范化查房。

①上级医师有固定查房日。

②住院医师每日查房2次，对重危病人应适当增加查房次数，根据病情变化特点做好病程记录。

③新入院病人24小时内应有主治医师及以上级别的上级医生查房。（2）严格执行国家、省市卫生行政部门制定的各项诊疗标准规范要求。

①开展或引进临床新技术、新项目，应严格按照相关规定履行审批手续。

②各项医疗技术水平符合本院等级规模，完成相应的医疗任务。

③院内绿色通道畅通、运转高效。

3、医务人员素质质控标准

（1）具有与本岗位相适应的业务职称，能适应本职工作。

（2）认真执行岗位责任制，实行首见、首问、首诊负责制。

（3）自觉遵守劳动纪律，消灭漏岗，杜绝在岗不在位现象。

（4）仪表整洁、着装上岗、佩戴胸卡、举止端庄。

（5）树立“以病人为中心”的服务理念，坚持为患者服务有热心、耐心和诚心的服务意识，杜绝服务中生、冷、顶现象。

4、医疗安全质控标准

（1）定医疗质控方案，质控管理有阶段性目标和达标情况记录。每季召开二次医疗质量专题工作会，议题明确，整改有效。

（2）严格执行医疗事故防范措施和处理制度，对出现的异常情况有登记、有分析、有处理、有整改、有总结。

（3）建立全院医疗安全教育及培训制度，严格按照《中华人民共和国执业医师法》的规定依法行医。

（4）医疗上访接待登记详实、调查清楚、处理明确，较大案件有院长接待处理记录。

（5）实行重大抢救急危重病情报告登记制度。

6、质量评估指标：