护理查房模式

呼吸系统： 经鼻插管机械通气，SIMV+PSV模式 VT420ml，f15次/分，PEEP 8cmH2O，FiO2 45% ，PSV12cmH2O，SPO298%，双肺呼 吸音低，仍可闻及吸气相的湿罗音；气道可 吸出中量黄白粘痰 ，口鼻腔分泌物多； 床边胸片提示仍有炎症。

循环系统： HR67-95次/分，无创BP 128-190/71106mmHg，CVP：8-10mmHg，尿量在药物 利尿下40-60ml/h，体温仍有低热，最高 37.8℃ ，HB仍低，BNP高， PICCO监测提 示：
二、护理体检内容
1、一般情况 2、专科情况
体查汇报按各系统进行：神经系统、呼吸系统、 循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、 皮肤

神经系统： 力月西镇静，GCS评分为X分，双侧瞳孔直径2 mm，对光反射灵敏，清醒时四肢肌张力高， 患者间中全身震颤明显，易烦躁不安，有攻击 行为，欠配合。


皮肤： 骶尾部皮肤潮红伴脱屑，背部受压皮肤潮红， 压之褪色；会阴部潮湿。
护理问题
（针对以上的护理评估列出最主要的问题） 如：



1.气体交换受损与肺部感染、气道引流欠佳及 双侧胸腔积液有关 2.组织灌注量改变，与心功能不全有关 3.血流动力学不稳定，与烦躁、肌肉震颤有关
护理措施
1. 2. 3. 4. 针对护理问题写护理措施

护理难点
1.可将本次查房时遇到自己不懂的问题列出 来进行讨论 2.也可询问护长需要考大家的问题列出来

入院诊断

参照 医生病例里的入院诊断！
辅助检查、实验室检查
将血常规、生化检查异常值---列表 将异常的X线、CT、B超检查分开列出对比 如有感染或发热者将体温进行列表


（此处可省略、或简单表达即可）
护理体检
护理体格检查
一、护理体检前准备



护理人员自身准备 用物准备：治疗盘，体温计，血压 计，棉签，手电筒，压舌板，听诊 器，叩诊锤，尺子，弯盘 环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备:避免剧烈运动、吃热饮食， 嘱排尿
典型病例护理查房
责任护士： 管床护士： 查房日期：
查房目的

典型病例患者的护理
病例资料


病区： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 主诉：因“ ”入院。
病程介绍

（例如以下描述） 患者于8月26日受凉后出现乏力，测体温38.0℃，伴咳嗽， 少痰，伴咽痛，无寒颤，气促、胸闷、胸痛、肌肉酸痛。 后复测体温39.0℃，遂至北京大学深圳医院就诊，胸片提 示“双肺炎”，给予吸氧，“舒普深”抗感染，“氨溴索” 化痰。入院2小时后患者小便后出现呼吸急促，呼吸频率40 次/分，不能平卧，无血压下降，遂转入该院ICU行气管插 管机械通气，多次痰培养提示非白念珠菌感染，给予“美 平”+“莫西沙星”+“伏立康唑”加强抗感染，及对症支 持治疗。经治疗患者8月29日开始体温正常，但氧合无明显 改善，不能脱离机械通气治疗，9月8日复查胸片提示左肺 病灶较前吸收，右肺病变较前进展并新见右上肺部分实变 可能。为加强治疗今日转入我院。

内分泌系统： 血糖监测Q4H，波动在 mmol/L，予甘舒霖 降糖治疗。 9-10风湿三项： 抗链球菌溶血素O:491.0IU/mL，C反应蛋 白:7.42mg/dL，类风湿因子:22.4IU/mL 9-14血管炎两项： 蛋白酶3抗体:149.76U/mL，髓过氧化物酶抗 体:21.80U/mL
现病史
（即写患者入院后的情况及治疗原则） 入院后予药物镇静，气管插管接呼吸机通气； 予血管活性药物及抗休克治疗，并予他格式、 舒普深、环丙沙星、科赛斯抗感染，沐舒坦 化痰等对症支持治疗 完善相关检查，评估各脏器功能 应用药物治疗基础病，根据病情调整治疗方 案。

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既往史

参照 医生病例里的既往史！

消化系统： 腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触 及。肠鸣音：4次/分；留置胃管予瑞代管饲， 无潴留，每日开塞露通便，无腹胀。 9-17大便RT+OB提示隐血弱阳性。

泌尿系统： 留置尿管，引出黄色澄清尿液，尿量予药物 利尿下40-60ml/h，尿常规结果正常 ，泌尿B 超无异常。

血液系统： 入院后体温波动在36-37.8 ℃，抽血提示炎 症指标仍较高。 9-17予拔除右颈深静脉穿刺管留取导管头培 养，并停留左颈深静脉导管，无渗血。 停留左股动脉导管接PICCO监测，穿刺口无 渗血。