PCI围手术期管理

比伐卢定的规范应用
静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立 即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结 束，若临床需要，术后维持不超过4小时。
抗凝治疗要注意预防出血
出血史 老年人 肾功能 女性 交叉使用抗凝剂 低体重
肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应
普通肝素清除途径：
计划马上 （＜120min） 行血管成形术
计划早期 （＜72 h） 行血管成形术
早期行非 介入的应
激试验
PCI+阿昔单抗 或epifibatide
PCI+替罗非班 或epifibatide
PCI 临时给予阿 昔单抗或
epifibatide
药物 治疗
急诊PCI抗凝时机 ——越早越好
ACC/AHA2007 UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐
急诊PCI围术期的抗凝治疗
抗凝治疗的时机及时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血
NSTE-ACS治疗指南(ESC)
NSTE-ACS 患者
ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/ 硝酸甘油/β阻滞剂
高危
初步计划 介入治疗
低危
初步计划 保守治疗
危险分层之前 开始抗凝治疗
不论将选择介入还是保守策略， 首先必须进行抗凝治疗
OR = 3.89 P = 0.002
8.6
OR = 2.68 P < 0.001
7.8
3%
2.5 0%
UFH → LMWH (n = 70)
UFH （Class I,LOE:C)
依诺肝素（Class I,LOE:A)
磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
有创性治疗：
接受PCI的患者：
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ：
UFH或比伐卢定 （Class I,LOE:C)
依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A)
PCI围手术期管理及随访
山东大学齐鲁医院 李传保
内容
PCI围术期管理
PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药
PCI术后随访
建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络
PCI术前准备
完善各项辅助检查
三大常规 肝、肾功能、血脂、血糖、生化 凝血四项 乙肝五项 心电图 胸透 心脏彩超
PCI术后随访
建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络
PCI围术期的抗栓治疗
PCI围术期的抗血小板治疗
时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？ 强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗
PCI围术期的抗凝治疗
抗凝治疗的时机及时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血
2009中国PCI介入治疗指南—阿司匹林
2009中国PCI介入治疗指南—氯吡格雷
2009中国PCI介入治疗指南—Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
2012中国PCI介入治疗指南--抗血小板药物推荐
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STEMI治疗的再灌注策略--ACC2007
STEMI
尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI
就诊时间和医院条件决定治疗策略
3小时以上
3小时内
3小时以上
大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内 皮系统清除
肾脏清除
LMWH主要通过肾脏清除 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被
清除，在体内产生“蓄积效应”
“蓄积效应”引发Fra Baidu bibliotekMWH的安全性问题
肾脏受损
LMWH蓄积
出血增加
Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005
PCI术前风险评估
PCI的围术期风险包括了死亡、心梗、无／慢 复流、血栓形成、恶性心律失常、造影剂肾 病和出血等
有必要早期评估，最大限度地避免围术期风 险
冠心病患者血运重建常用危险分层评分
NSTE-ACS患者进行危险分层
内容
PCI围术期管理
PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南
2007 ACC/AHA STEMI 指南
保守治疗： 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A): 依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A) 或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) 依诺肝素或磺达肝癸钠更好
溶栓后2~8d内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C)
比伐卢定或磺达肝癸钠 （Class I,LOE:B)
ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304 ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329
依诺肝素（Class I,LOE:B)
磺达肝癸钠（Class I,LOE:C)
ACCP8: NSTE-ACS
早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠
中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素
急诊PCI抗凝药物选择
比伐卢定>肝素>LMWH
2009中国PCI介入治疗指南—普通肝素
2012中国PCI介入治疗指南--抗凝药物推荐
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肝素的规范用法
介入患者
首剂：3000~5000U 后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s 术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜>48h
＋
＋
90分钟内不能接PCI受急诊PCI术的STEMI患90者分钟内能实施PCI
均需强立(化刻除溶非抗栓能，立血随刻后P小CPIC)板I 治疗
立刻溶栓？ 随后PCI
2ｂ/3ａ拮抗剂
直接PCI
12小时内
送就近成熟的PCI中心 2ｂ/3ａ拮抗剂
PCI围术期的抗栓治疗
PCI围术期的抗血小板治疗
时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？ 强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗
肾功能与抗凝监测
个体化地平衡抗凝与出血 eGFR: >90 正常 60-90 适当减量 30-60 减量+监测 <30 减量+严密监测
避免交叉：SYNERGY结果
TIMI Major Bleeding Among Crossovers
15%
No Crossover
Crossover
12% 9% 6%
LMWH的规范使用
使用简单：不同品种均有标准用法
介入术中应用
术前末次给药<8h，不追加 8~12h，追加0.3mg/kg >12h，常规剂量
磺达肝癸钠(安卓)的规范应用
介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa 因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：
联用2b/3a者：2.5mg 未联合2b/3a者：5mg