钻芯法混凝土抗压强度检测委托单
混凝土试块强度检验委托单
见证单位
见证人（签字）
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
样品编号
到样日期
年月日
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员 [签字]： 年 月 日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
单位名称受控编号：
混凝土强度试块检验委托单
No：
委
托
方
填工程部位
强度等级
样品尺寸
150mm×150mm×150mm
150mm×150mm×150mm
150mm×150mm×150mm
成型日期
年月日
年月日
年月日
养护条件
□标养□同条件
□标养□同条件
□标养□同条件
同条件说明
□拆模□℃·d
□拆模□℃·d
□拆模□℃·d
砼生产厂家
检验性质
□普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
检验项目
□抗压强度□其它：
检验依据
□GB/T50081-2002□GB50204-2015□其它：
混凝土抗压委托单
混凝土抗压强度试验委托合同单合同注册号：箱号：样品编号委托日期工程名称委托单位委托人电话建设单位施工单位监理单位见证人施工部位工程量3坍落度mm m搅拌方法□机械□人工捣固方法□机械□人工混凝土种类□预拌混凝土□现场搅拌混凝土设计强度等级生产单位成型日期试件规格□100mm× 100mm× 100mm □150 mm×150mm× 150mm□ 200 mm× 200mm×200mm 养护条件□标养□ 自然养护□同条件养护样品数量样品状态□立方体试块、完好□ 缺棱、掉角依据标准□GB/T50081-2002□其它：检测项目□立方体抗压强度□试验单砂率水灰比混凝土材料用量（kg/m 3）编号（ %）配合比水泥砂石子水掺合料外加剂说明：1．有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心经手人填写，其他信息由双方商定。
2．见证取样时，见证取样人对样品的真实性负责。
3．当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。
4．本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力。
收样人：混凝土抗压强度试验任务单样品编号委托日期成型日期设计强度等级试件规格□100mm× 100mm× 100mm□ 150 mm× 150mm×150mm□ 200 mm× 200mm× 200mm依据标准□GB/T50081-2002□其它检测项目□立方体抗压强度□收样人：混凝土抗压强度试验报告领取单样品编号领取时间领取人收费金额交款情况□已交□未交□记账收款人：经办人：经办人：。
C混凝土抗压强度查验取样记录和委托单()
见备注
砼生产单位
白银建兴混凝土有限公司
代表批量
见备注
配合比单编号
2015HP024
拌和物稠度设计值
160-230 mm
或s
拌和物稠度实测值
190 mm
或s
取样人及证书号
刘立磊138777
见证人及证书号
试件组数及用途
3组
取样地点
施工现场
委托单位
（签章）
送样人：龙亚丽
日 期：
检测单位
（签章）
收样人：
2组
取样地点
施工现场
委托单位
（签章）
送样人：龙亚丽
日 期：
检测单位
（签章）
收样人：
日 期：
检测参数
备 注
五层构造柱、过梁；六层构造柱、过梁
混凝土抗压强度检测取样记录和委托单
委托单位
甘肃润丰建筑工程有限公司
编 号
建设单位
白银国芳置业有限公司
强度等级
C20
工程名称
国芳国际白银世贸花园（地块一）-5#楼A段
施工单位
甘肃润丰建筑工程有限公司
养护条件
标养
监理单位
甘肃诺鑫工程监理咨询有限公司
使用部位
见备注
砼生产单位
白银建兴混凝土有限公司
代表批量
见备注
配合比单编号
2015HP031
拌和物稠度设计值
160-230 mm
或s
拌和物稠度实测值
185 mm
或s
取样人及证书号
刘立磊138777
见证人及证书号
试件组数及用途
成型日期
见备注
施工单位
甘肃润丰建筑工程有限公司
混凝土强度试块检验委托单(最新)
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
检测机构名称
受控号:
混凝土强度试块检程地址
工程名称 工程部位 强度等级 样品尺寸 成型日期
工程1 混凝土强度试块检验委托单
（最新）
mm ×
mm×
mm
年月日
组 混凝土强度试块检验委托单
（最新）
mm×
mm ×
mm
年月日
数 混凝土强度试块检验委托单
（最新）
mm×
mm×
mm
年月日
养护条件
作，
并支付所需的检验费用。
联系电 话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检 测 评审意见
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要求
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
5、业务受理地 址:
投诉电话：
委 托
同条件说 砼生明产厂
方家
填 检验性质
写 检验项目
标养 拆模
普通送检 抗压强度
同条件 ℃· d
混凝土抗压试验委托单
□不退样
□退样
□பைடு நூலகம்退样
□退样
□不退样
□ 样品符合检验要求 □ 样品不符合检验要求
□ 样品符合检验要求 □ 样品不符合检验要求
□ 样品符合检验要求 □ 样品不符合检验要求
发报告人（签名） 领 用 日 期 报 告 日 期
XXXX建设工程质量检测试验室
混 凝 土 试 块 抗 压 试 验 委 托 单
送 委 工 工 工 取 见 见 证 证 样 托 程 程 程 样 单 日 单 名 地 部 期 位 称 址 位 人 位 人 见证证号 样品基本信息 混凝土来源(自拌 或混凝土厂家) 序号 强度等级或 设 计强 度 要求 成 型 日 期 1 2 3 电 话 委托编号
1
取样证号
2
电 话
3
标准养护□28d
客 要求试验龄期 自然养护□ d (d) 户 填 同条件养护□ d 累计 ℃ 写 □150× 150× 150 试 件 尺 寸 ( 长 ×宽 ×高 ) (mm) 样 品处 置 要求 样 品 状 态 实 验 实验室意见 室 填 样 品 编 号 写 报 告 编 号 接 样 人 ( 签 名 ) 领用试验人(签名) 取报告人(签名) 备 注 取 □100× 100× 100 □200× 200× 200
标准养护□28d 自然养护□ 同条件养护□ d 累计 d ℃
标准养护□28d 自然养护□ 同条件养护□ d 累计 d ℃
□150× 150× 150 □100× 100× 100 □200× 200× 200
□150× 150× 150 □100× 100× 100 □200× 200× 200
□退样
007.混凝土抗压强度检验(试验)委托单-标样
委托单编号：JDJE-TJ-001见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-002见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-003见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-004见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-005见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-006见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-007见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-008见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-009见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-010见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-011见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-012见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-013见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-014见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-015见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-023见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-024见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-025见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-026见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-027见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-028见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-029见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-030见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-031见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-032见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-033见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-034见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-035见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-036见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-037见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-038见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-039见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-040见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-041见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-042见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-043见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-044见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-045见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-046见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-047见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-048见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-049见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-050见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-051见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-054见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-055见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-056见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-057见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-058见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日委托单编号：JDJE-TJ-059见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日。
大委托单(混凝土类)
混凝土回弹查验拜托单目睹单位目睹卡编号目睹人署名目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话拜托单位拜托日期拜托人署名工程名称施工单位查验依照□JGJ/T23-2011 回弹法检测砼抗压强度技术规程□编号检测部位强度等级浇筑日期混凝土厂家代号 :SSW-2-04-H01C编号接收人署名拜托人电话能否泵送备注□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。
3、查验结果以书面报告为准。
4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。
金属资料（连结）拉伸、冷弯查验拜托单代号： SSW-2-04-H02C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ JGJ/T27-2001 钢筋焊接接头试验方法标准JGJ18-2012 钢筋焊接及查收规范□JGJ107-2010 钢筋机械连结通用技术规程□检测类型□初检□复检初检报告编号：复检项目：□拉伸□冷弯（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数工程部位备注接头种类□闪光对焊□电弧焊（□单面焊□双面焊）□电渣压力焊□钢板焊接□机械连结(□套筒挤压□锥螺纹□镦粗直螺纹□滚轧直)螺纹说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
2、有目睹送检，需有目睹人在拜托单上署名，目睹人对来样的真切性和代表性负责。
3、查验结果以书面报告为准。
4、如拜托人需要回执，请复印拜托单作为回执单。
金属资料（原材）查验拜托单代号： SSW-2-04-H03C 目睹单位目睹卡编号目睹人署名编号目睹判断□有目睹送检□一般送检□监察抽检□有目睹自检□单位自检目睹人电话接收人署名拜托单位拜托日期拜托人署名拜托人电话工程名称施工单位查验依照□ GB/T228.1-2010 金属资料室温拉伸试验方法GB/T232-2010 金属资料曲折试验方法□ GB1499.2-2007 钢筋砼用钢第 2 部分：热轧带肋钢筋GB1499.1-2008 钢筋砼用钢第 1 部分：热轧光圆钢筋□ GB/T700-2006 碳素构造钢□检测类型□拉伸□冷弯□重量误差□□初检□复检初检报告编号：（复检时填写）样品状态□正常□异样编号规格类型牌号来样支数原材厂家工程部位代表重量（ t）炉（批）号备注说明： 1、请拜托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，拜托人对所填写内容负责，试样应切合有关标准要求。
C-8混凝土抗压强度检验取样记录和委托单
委托单位
酒泉天润建设工程有限公司
编号
建设单位
阿克塞县民政局
强度等级
C30
工程名称
阿克塞县养老服务中心建设项目
成型日期
2018-3-1（必须标注清楚）
施工单位
酒泉天润建设工程有限公司
养护条件
标准养护
监理单位
酒泉市宏泰建筑设计监理有限公司
使用部位
二层柱
砼生产单位
阿克塞县建筑安装有限责任公司-商品混凝土搅拌站
代表批量
6m3
拌和物稠度设计值
120-200 mm
或s
拌和物稠度实测值
175 mm
或s
取样人及证书号
朱艳霞107000
见证人及证书号
马守军136751
试件组数及用途
一组28d抗压
取样地点
施工现场
委托单位
（签章）
送样人：朱艳霞
日期：2018-3-28
检测单位
（签章）
收样人：日期：检测 Nhomakorabea数抗压强度
备注
钻芯混凝土强度检测委托单
钻芯混凝土强度检测委托单委托编号：
工程信息（委托单位填写）
见证单位填写
委托单位
见证人
见证证书编号
见证人电话
工程名称
工程地点
检测单位填写
结构类型
建筑层数
收样人签字
委托日期
见证确认
合同评审人
建筑面积
施工日期
20年月日
委托人
联系电话
样品编号
报告编号
样品态描述
检测部位
执行标准
CECS03：2007GB/T50081-2002JTG E30-2005
检测信息
委托检测参数
检验类别
来样委托现场取样委托
混凝土生产单位
检测原因
施工单位
检测方法
建设单位
抽样方案
设计单位
抽样数量
监理单位
现场抽样时间
质量监督单位
样品到样时间
钻芯法检测混凝土强度委托检测协议书
芯样数量
龄期（天）
检测项目
（）混凝土抗压强度（）混凝土劈裂抗拉强度
（）其它
（）《钻芯法检测混凝土强度技术规程》CECS03：2007
(
）其它
检测依据
（）《普通混凝土力学性能试验方法标准》GB/T50081-2002
（）《水泥混凝土路面施工及验收规范》GBJ97-87
样品处置
（）试毕取回（）委托本站处理（）其它
）能满足客户要求
方
(
）不能满足客户要求
确
认
委托人签名
受理人签名：
认
年月日
年月日
宁德市 蕉城区 建设工 程质量 监督站
委托检测协议书（钻芯法检测混凝土强度）
NJJDCX-2008委托编号:
名称
联系人
委托单位
地址
联系电话
邮编
传真
工程名称
检测部位
施工单位
建设单位
客
设计单位
见证单位
户
见证人签名
年月日证书编号
工程结构、类型
填
水泥品种、等级
砼设计强度
粗骨料种类
砼设计厚度
砼成型日期
砼抗压日期
报告发放
（）自取（）邮寄（）其它
其它要求
核查样品
是否符合检测要求？（）符合（）不符合
检测类别
（）委托检测（）监督抽样检测（）见证取样检测（
）其它
本
站
检测性质
（）初验（）复验
填
检测收费
人民币（大写）万仟佰拾元角
分（Y：
)
写
预计完成日期
年月日出具报告份数
份
其它声明
双
客户签名确认本协议内容。
混凝土性能检测委托单
（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月10日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月10日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月16日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月16日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月20日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月20日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月25日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月25日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月06日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月06日送样人：收样人：接收日期：2019年12月06日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月21日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月21日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月24日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月24日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月30日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月30日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月04日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月04日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日送样人：收样人：接收日期：2019年12月13日。
混凝土抗压强度检验委托单(市政)
□是
成型日期
2009.10.11
龄期
28天
试验日期
试件制作人
强度等级
C20 P LC
实测坍落度
mm
配合比编号
09P-00013
实测扩展度
mm
水泥品种
等级
P.O42.5
厂别
唐山金建
试验编号
SN09-00041
出厂日期
进厂日期
砂种类
涿洲中砂
产地
试验编号
SZ09-00013
石种类直径
10
产地
试验编号
xxxx送电工程
委托日期
2009.10.
工程部位
0+570-0+590隧道初衬
联系电话
试样编号
09-HB-022
是否见证
□是
成型日期
2009.10.11
龄期
28天
试验日期
试件制作人
强度等级
C20 P LC
实测坍落度
mm
配合比编号
09P-00013
实测扩展度
mm
水泥品种
等级
P.O42.5
厂别
唐山金建
试验编号
xxxx市政建筑工程有限公司
委托人
工程名称
xxxx送电工程
委托日期
2009.10.
工程部位
0+590-0+610隧道初衬
联系电话
试样编号
09-HB-017
是否见证
□是
成型日期
2009.10.11
龄期
28天
试验日期
试件制作人
强度等级
C20 P LC
实测坍落度
5-混凝土抗压、抗折、抗渗检测委托单
□结构实体同条件养护 □同条件养护拆模
试件尺寸(mm) □150×150×150
□100×100×100
□150×150×600(或550）
试验依据 及判定依据
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □其它：
备注
受理日期
年
月
日
建筑工程质量检测有限公司
混凝土抗压、抗折、抗渗检测委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别
□委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
样品名称 □混凝土抗压试块
□混凝土抗折试块
□混凝土抗渗试块
□其它：
检测项目 □混凝土立方体抗压 □混凝土抗折
□混凝土抗渗
养护方式 □标准养护
□175×185×150
序号 强度等级
成型日期
样品数量
使用部位
样品编号
1
2
3
4
5
6
7
8
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取 □邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金 □转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
4#混凝土立方体抗压强度见证送检委托单
委托单位
达县三里坪人文生态区建设协调
领导小组办公室
工程编号工程ຫໍສະໝຸດ 称达县三里坪人文生态区居民安置房
D04-1地块4#楼
样品编号
建设单位
达县三里坪人文生态区建设协调
领导小组办公室
委托日期
施工单位
四川三鑫建筑工程有限公司
强度等级
监理单位
四川天顺建设工程项目管理有限公司
现场监理
李至伟
序号
取样部位
试件尺寸
取样时间
样品状态
（1）
（2）
（3）
（4）
样品接收人员确认意见
接收人员：
见证人
姓名
见证编号
联系电话
送样人
姓名
联系电话
备
注