污水零直排调查表格
污水处理居民调查问卷模板
尊敬的居民：您好！为了更好地了解和评估本地区污水处理现状，提高生活污水处理的效率和居民的生活质量，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们的工作起到重要的指导作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的小区/村庄名称：4. 您居住的房屋类型：A. 住宅楼B. 别墅C. 自建房D. 其他（请注明）二、生活污水排放情况5. 您家每天产生的生活污水量大约是多少？（单位：吨/天）A. 0.5吨以下B. 0.5-1吨C. 1-2吨D. 2-3吨E. 3吨以上6. 您家每天产生生活污水的主要时间段为（多选）：A. 早晨（6-9点）B. 中午（11-13点）C. 下午（14-17点）D. 晚上（17-19点）E. 其他时间（请注明）7. 您家每月产生的用水量是否平均？A. 每月产生的用水量基本平均B. 存在个别月份产生生活污水较多（请标明月份与原因）三、污水处理设施及满意度8. 您所在的小区/村庄是否设有污水处理设施？A. 是B. 否C. 不清楚9. 您所在的小区/村庄的污水处理设施类型是：A. 市政污水管网B. 小型污水处理站C. 化粪池D. 其他（请注明）10. 您家的生活污水会排放到哪里？A. 市政污水管网（每月定期缴纳污水处理费）B. 排入阴沟，最后进入附近河流C. 还田、灌溉D. 其他方式（请注明）11. 您家是否重复利用生活中产生的生活污水？A. 会B. 不会12. 您对所在小区/村庄的污水排放、处理设施是否满意？A. 很满意，无需变动B. 较满意，希望更好C. 不满意，立刻改动D. 还没有污水处理设施四、其他建议13. 您认为目前生活污水处理中存在哪些问题？（可多选）A. 污水处理设施不完善B. 污水处理效率低C. 污水排放不规范D. 污水处理费用高E. 其他（请注明）14. 您对提高生活污水处理有哪些建议？（可多选）A. 加大污水处理设施投入B. 加强污水处理技术研发C. 提高居民环保意识D. 完善污水处理政策法规E. 其他（请注明）感谢您的参与！祝您生活愉快！[问卷结束]。
农村生活污水治理现场调研统计表
畜禽养殖情况
□养猪□养鸡□养鸭□分散式养殖□集约式养殖□干清粪
原有污水处理设施情况
站点位置及编号
纳管户数
池体尺寸（池容）
结构形式
处理工艺
运行情况
拟建污水处理站点情况
站点位置及编号
服务范围住户数
用地尺寸
可挖深度
地下水位
供电情况
电子版地形图
微/无动力要求
现场照片
其他说明：
填表人：日期：年月日
农村生活污水治理现场调研统计表
镇（乡、街道）行政村村（自然村）
联系人：联系方式：
住户数
人口数
外来人口数
生态功能区
□优化准入区□重点准入区□限制准入区□禁止准入区
排放标准
□一级A□一级B□二级□三级纳管□农田灌溉
改厕情况
□有化粪池（△漏底△不漏底）□无化粪池
污水管网情况
□有污水管（△主管△支管）□雨污合流□雨污分流□无污水管
污水排放检查记录表
污水排放检查记录表
1 / 1
污水排放检查记录表
编号：
次序号：（
）
名称
排放口
检查时间
序号
检查内容
检查记录
1 废水排放系统合理有序，并切合施组的规定
污水一定过滤后排放，泥浆水一定经过二级积淀三级排放，
2
并实时消除淤泥。
3
出场运输车辆冲刷等产生的泥浆水应设置积淀池
4
未经办理的泥浆水，禁止直接排入城市排水设备和河流。
市政道路、管线工程施工要保证施工现场和周边地域不积
5
水。
施工现场钻孔灌输桩、 地下连续墙等产生的废浆一定用密封
6
式罐车外运。
食堂应设置切合要求的隔油池， 并按期清运油污， 保证生活
7
污水达标排放。
生产现场和办公生活地区的卫生间均应建化粪池，
化粪池应符
8
合要求并实时清理。
9
丈量时间
年 月 日 时 分 至 时 分
雨
雪
阴
晴 风 速
环境条件
标准范围
6～ 9PH ，目测不污浊，鼻嗅无异味
测点 丈量值 污浊 异味 丈量 测点 丈量值 污浊 异味 丈量 实 编号 [PH]
状况
状况
结论
编号 [PH]
状况
状况
结论
测
生1
生 6
纪 产 2
活 7
录
排 排
3
8
水
水
4
9
5
10
场界、污水排放管道及测点表示图 生活区、食堂污水排放管道及测点表示图
丈量结论： 办理建议： 复查建议：
丈量部门： 丈量人： 年 月 日。
废水处理项目调查表
填表说明：1、以下所有栏目请尽量填写完整，这有助于准确且周全的系统设计。
2、请把贵单位废水水质状况和出水要求填写清楚，各项指标可以调整，不受表格内容限制
3、填写人可根据自身情况，填写额外的关注指标及说明或补充附表，不必受格式限制。
基
本
情
况
废水来源：
现有处理流程：
执行排放标准：
排放水质
详细指标：
其他说明
填表时间：年月日
指
标
项目
单位
数值
项目
单位
数值
1阳离子
Na+
mg/L
2阴离子
Cl-
mg/L
Mg2+
mg/L
SO42-*
mg/L
Ca2+*
mg/L
NO3-
mg/L
Fe3+/Fe2+
mg/L
HCO3-
mg/L
Ba2+
mg/L
CO32-
mg/L
mg/L
F-
mg/L
mg/L
S2-
mg/L
mg/L
PO43－
mg/L
mg/L
3其他指标
总溶解固体TDS
mg/L
3其他指标
总碱度
mg/L CaCO3
悬浮固体SS *
mg/L
总硬度*
mg/L CaCO3
pH值*
－
SiO2
mg/L
CODCr*
mg/L
游离氯
mg/L
BOD
mg/L
电导率*
us/cm
色度
倍
温度*
℃
出水规划
污水项目调查表
氯离子
现有污水处理设施运行状态
处理现状及存在问题
设计处理
能力
实际处理量
每天运行时间
设计单位
技术来源
开始运营时间
出水水质
名称
浓度
名称
浓度
名称
浓度
pH
氨氮
SS
CODcr
总氮
温度
BOD5
总磷
色度
硫化物
石油类
挥发酚
TDS
氯离子
排水去向
废水回用率
总投资
总运行费用
污泥（干）产量（吨水）
污泥（干）处置费用（吨水）
药剂名称
化学成分
各
池
/
塔
罐
名称
尺寸
（长宽高）
名称
尺寸
（长宽高）
名称
尺寸
（长宽高）
治理设施建设场地条件
现有处理设施平面布置图
可供污水处理工程建设的可能条件
要求处理后的排放指标
要求的工程进度
日处理水量
废水回用率
排放标准及指标
投资运行预算
计划投资
运费费用要求
备注
污泥处理方式
污泥去向
能源及药剂消耗情况
名称
吨水消耗
单价（元）
名称
吨水消耗
单价（元）
电
水
存在
问题
现有处理工艺
处理工艺流程图
以框图表示，注明各处理单元工艺名称，标明药剂、水、能源、气，标明废弃物的流入、流出和去向，可用另加附图表示。
主要工艺设备
名称
数量
规格
名称
数量
规格
药剂投放
处理单元
污水零直排调查表格
/.一、工业公司零直排检查记录表检查者： 记录者：填表时间：第页 共页单位名称公司负责联系电话占地面积所属集聚日均用水量 （ t/d ）日均污水排放量 （ t/d ） 详尽地点中心经纬度经度纬度上墙：管径（ cm ）：管径（ cm ）：管径（ cm ）：□是□否雨污管网厂区雨水 能否接入同类外网： 生活污水 能否接入同类外网： 工业废水 能否接入同类外网：散布图情 能否与现 管道状况 □是 □否管道状况 □是 □否管道状况□是 □否况场对应： □ □无能否有□损坏□沉降 □渗漏 □有□无能否有□损坏□沉降□渗漏□有□无能否有□损坏□沉降 □渗漏□是□否□错接 □漏接等状况 □错接 □漏接等状况□错接 □漏接等状况详细状况（照片） ：详细状况（照片） ：详细状况（照片） ：生产过程废水源 生产废水 生产废水 主要水污 生产废水废水产生量 检查井生产废水拜托办理 / 生产废水达排放方式管道染因子采集池（吨/天）办理排放去处标能否排放自行办理工业废水123 4□食堂 隔油池 □有 □无能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接□办公区化粪池 □有 □无排入检查井能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接 生活污水□宿舍化粪池 □有 □无 管径（ cm ）能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接编号□室外洗手槽 积淀池 □有 □无能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接□地面冲洗水积淀池 □有□无能否接入同类外网：□正确□错接 □漏接 固废溢出废水 固废堆放区能否有地面渗水采集堆放区能否独立区废机油、乳化液 能否按要求采集并拜托 堆场状况 □独立 □非独立 □有 □无□有 □无□有□无□有□无第三方办理□是□否 办理协议□有 □无有关证书 环评手续状况□有 □无排污允许证状况□有 □无排水允许证状况□有□无状况编号：编号编号：存在的问题及照片二、生活小区入户“污水零直排”检查记录表检查者：记录者：填表时间：第页，共页检查地区序号中心经度地点经纬度维度联系人联系电话日均用水日均污水排常住户数 / 人量（ t/d ）放量（ t/d ）数尾水去处检查方式□入户通水检查□咨询住户1厨房排出口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接2化粪池排出口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接住户排3洗手槽排出口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接污点4屋顶（天台）排污口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接5天台排污口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接雨污合流□ 1 厨房□ 4屋顶（天台）洗手槽与雨水管合流状况存在的问题及照片/.三、乡村污水终端整顿集中纳管地区的乡村 / 社区生活污水排放状况检查记录表检查者：记录者：填表时间：第页 共页乡村 /联系 乡村/社区检查地区序号详尽地点（详细到乡 联系人社区 中心经纬度方式常住户数 / 人数镇、街道、村 / 社区）面积（ ha ）名称日均用水量（ t/d ）日均污水排放量受纳污水办理入网 尾水排放 排放口、污水接收等照（t/d ）污水管网采集户数/ 人数状况去处片厂名称隔油池（数目）提高井运维电费 格栅池（数目）第三运维单位（数目 / 总功率）（度 /月）存在的问题及图片注： 1、污水入网状况需包含合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；2、如没有日均污水排放量，则依据日均用水量进行折算；3、存在的主要问题包含：应纳未纳，污水采集率低（少于70%），居民化粪池污水未接入，排水管网损坏、渗漏、混接、错接、淤积、拥塞，工业、畜禽等污水非法排入，外头排水管网不联通，等等。
污水综合排放查核表
污水综合排放查核表定义：污水：指所求排污单位排放的工业废水和生活废水的总称。
排水量：指在生产过程中宜接用于工艺生产的水排放量不包括间接冷却水，厂区锅炉及电站排水以及生活污水排放量。
污水综合排放查核表（1）填表说明污染物分类：根据污染物的危险特性，按照国家标准将污染物分成二类，第一类17项，第二类63项。
污染物排放去向分类：特殊保护水域：特殊保护水域指：经国家、市人民政府批准的自然保护区范围内水域；黄浦江上游水源保护区水域；由本市各区、县人民政府规定的郊县居民集中生产饮用水取水口的卫生防护带。
保护水域：保护水域指：黄浦江上游准水源保护区；本市各区、县人民政府规定的居民集中生活饮用水源保护区；淡水养殖水域。
一般水域指：除以上特殊保护水域和保护水域以外的其他内河水域。
标准分级原则：第一类污染物实施统一的排放浓度标准。
第二类污染物按污水排放去向实施三个级别的排放浓度标准，不同类型的排污单位实施不同的排放标准。
特殊保护水域和黄浦江上游准水源保护区实施特殊要求。
分级：特殊保护水域内不准新建排污口，原有排污口执行《上海市黄浦江上游水源保护条例实施细则》中规定的污水排放浓度，即黄浦江上游水源保护区域污水排放标准中的标准A，并实行浓度控制和排污总量控制相结合的管理办法。
黄浦江上游准水源保护区内的排污口，执行黄浦江上游水源保护区域污水排放标准中的标准B（30）项，30项以外污染物执行第一类污染物最高允许排放浓度、第二类污染物最高允许排放浓度、第二类污染物最高允许排放浓度中的一级标准。
排入除黄浦江上游准水源保护区以外的保护水域的污水，执行一级标准，排入一般水域的污水，执行二级标准。
接入南区、西区污水干管的污水，执行二级标准。
排放设置二级污水处理厂的排水系统的污水，执行三级标准。
接入苏州河合流污水截流管，以及向长江口与杭州湾深水扩散排放的截流污水，如截流总管末端设置二级处理设施，执行三级标准；末设置处理设施，则执行二级标准。
污水处理厂调查表
污水处理厂调查表（吨）（吨）（吨）注：以“万元”为计量单位的指标允许保留一位小数，以“万千瓦时、万吨”为计量单位的指标允许保留两位小数，其余均保留整数。
指标间关系：23≥24+25，23≥26，23≥27，30≥33+38，33=34+35+36+37。
单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日单位名称（公章）：单位代码：□□□□□□□□-□(□□)污水处理厂污染物排放量调查表2010年表号：J501-1表制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局文号：国统制[2009]113号有效期至：2011年12月标，保留整数。
②填表时注意表中单位的不同，若调查对象有2个或2个以上进口或排口，按合计量填报。
③填报六价铬的量，则必须填报总铬，且总铬≥六价铬。
④数据来源：指获取监测数据的监测活动方式。
按b.监督监测、c.验收监测、e.企业自测、f.在线监测，将代码填入表格内。
指标间关系：3≥4，5≥6，7≥8，9≥10，11≥12，13≥14，15≥16，17≥18，19≥20，21≥22，23≥24，25≥26，27≥28，29≥30。
单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日单位名称（公章）：单位代码：□□□□□□□□-□(□□)污水处理厂污水监测表2010年表号：J501-2表制表机关：环境保护部批准机关：国家统计局文号：国统制[2009]113号有效期至：2011年12月主要污染物浓度（单位：毫克/升）主要污染物浓度（单位：毫克/升，汞为微克/升）注：①污水排放量保留整数，污染物浓度按监测方法对应的有效数字填报。
②按排放口填报，有多个排放口的分别填报，请自行复印。
③数据来源：指获取监测数据的监测活动方式。
按b.监督监测、c.验收监测、e.企业自测、f.在线监测，将代码填入表格内。
单位负责人：审核人：填表人：填表日期：20 年月日。
农村生活污水调查表
化粪池 排入 化粪池 化粪池 排入
有 散排 有 有 散排
没有 明沟 没有 没有 明沟
暗渠 暗渠
散排 明沟 暗渠 管网
合流 分流
管网 管网
周边地表水系
周边污水厂
有 KM ， 没有
分区数量
分区
住户数量
排放
排放口土地利用情况
分区1 分区2 分区3 分区4 分区5
散排 明沟 暗渠 管网 农田 闲置地 沟渠 水塘 散排 明沟 暗渠 管网 农田 闲置地 沟渠 水塘 散排 明沟 暗渠 管网 农田 闲置地 沟渠 水塘 散排 明沟 暗渠 管网 农田 闲置地 沟渠 水塘 散排 明沟 暗渠 管网 农田 闲置地 沟渠 水塘
镇 户数 联系人 地形
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基本信息
村 人口 电话
平原 丘陵 山区
高
调查时间 流动人口
低
经济 务农 餐饮 作坊 县城务工 旅游 工业 养殖
供水
供水方式 集中 非集中 定时 全天 用水量
L/人/天
生活污水
道路 洗衣洗菜
洗澡 家用厕所
公厕
雨水
柏油 % 水泥
% 土路
%
散排 明沟 暗渠 管网
在家 澡堂 旱厕 水冲厕 旱厕 水冲厕
工业企业污水零直排基本情况调查记录表
……
现场工业企业类）
调查者:XXX记录者:XXX调查时间：XXXX.X.X第X页，共XXX页
单位名称
企业负责人
联系电话
占地面积
m2
投产日期
详细地址
中心经纬度
经度纬度
营业执照号码
行业类别
主要产品
排污许可证号码
日均用水量（吨/天）
生产废水日均排水量（吨/天）
排水许可证号码
“零直排”建设前情况
1、 环评手续是否齐全2、是否有应急管理制度3、是否有污水处理设施
厂区污水设施
1、
2、
隔油池
化粪池
3、
4、其他：
化粪池
主要
问题
汇总
照片序号
具体点位
存在问题
整改措施
1
管段编号
缺陷，等级，位置，管径管材
2
污染源位置
问题
现场照片
照片1（管段编号，缺陷）
照片2（XX位置问题）
照片3……（简单描述）
现场照片
……
排水户情况调查表
区属：清浦区 街道名称：清安街道 联系人：李廷恒 联系电话：89893209 调查日期：2014年11月28日
建筑 占地面积 小区建设 编号 小区名称 小区区位 物幢 （公顷） 年代 数
户数
有无化粪 有无非 现状排水 有无道线 阳台排 积淹 存在的 人口 排水方向 池或其他 独立排 体制 竣工图 污户数 水点 问题 设施 水户 排污口 高于管 线，管 线未清 疏
QP010 新新家园 延安东路 01
18.75
2005.01
60
2351
5900
合流
运北东路
有
无
无
2351
有
排水 调查 基本 情况 雨污合流，无化粪池，直排式，管经为d400，污水量为900吨/天。排污口高于管线，管道清疏少。 及
昆明市学校实验室废弃物和生活污水排放调查表(水)
附件1昆明市学校实验室废弃物和生活污水排放调查表（水）县（市）区：学校名称：地址：填表人：电话：
学校类别：高校、中专（含职高、技校）、高中（含完中）、初中、小学（完小以上）在相应的类别上打√
附件2昆明市学校实验室废弃物和生活污水排放调查表(固废) 县（市）区：学校名称：地址：填表人：电话：
学校类别：高校、中专（含职高、技校）、高中（含完中）、初中、小学（完小以上）在相应的类别上打√
附件3昆明市学校实验室废弃物和生活污水排放调查汇总表1县（市）区：填表人：联系电话：
学校类别：高校、中专（含职高、技校）、高中（含完中）、初中、小学（完小以上）在相应的类别上打√
昆明市学校实验室废弃物和生活污水排放调查汇总表2
县（市）区：填表人：联系电话：
学校类别：高校、中专（含职高、技校）、高中（含完中）、初中、小学（完小以上）在相应的类别上打√。
污水处理厂运行情况排查表
污水处理厂运行情况排查表
填报人:
填报时间：
年
月
日
序号 污水处理厂名称
人员情况 是否在岗 在岗人
出水量
加药情况
厂区环境卫 生情况
在线监测是否正常
COD
氨氮
出水水质 设备运 厂区是否安
情况
情况
全
存在的问题
备注
1
2
3
4
5
注：1、出水水质情况栏填（有情况填:有异味或者有浑浊现象。没有情况填：无）。2、设备运行情况栏填（有情况：注明设备不正常原因。没有情况填：正常）3、管网是否正常（不正 常的写明原因：如管网渗漏或堵塞或未雨污分流等。正常的填:是）4、有其它新情况的填备注栏里。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、工业企业零直排调查记录表
二、生活小区入户“污水零直排”调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页，共页
三、农村污水终端整治
集中纳管区域的村庄/社区生活污水排放情况调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：1、污水入网情况需包括合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；
2、如没有日均污水排放量，则根据日均用水量进行折算；
3、存在的主要问题包括：应纳未纳，污水收集率低（少于70%），居民化粪池污水未接入，排水管网破损、渗漏、混接、错接、淤积、堵塞，
工业、畜禽等污水非法排入，外围排水管网不联通，等等。
根据调查实际情况填写。
分散式处理区域村庄/社区生活污水排放情况调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：1、如没有日均污水排放量，则根据日均用水量进行折算；
2、存在的主要问题包括：污水收集率低（少于70%），居民化粪池污水未接入，排水管网破损、渗漏、混接、错接、淤积、堵塞，工业、
畜禽等污水非法排入，污水处理设施出水未达标，等等。
根据调查实际情况填写。
四、公建单位“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：若有食堂的，隔油池标准参照餐饮行业。
五、六小行业“污水零直排”调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：
1、餐饮业：须设置地埋式三仓隔油池。
1）最小有效容积不应小于1.05m³；2）面积达到200㎡的，隔油池
有效容积不应小于2 m³；3）面积达到2000㎡以上的，隔油池有效容积不应小于3m³。
2、洗车行业车辆车辆冲洗污水：须设置三级自然沉淀池。
1）少于4只高压水枪同时冲洗车辆的，污水沉
淀池有效容积不应小于5.4m³；2）8只高压水枪同时冲洗，污水沉淀池有效容积不应小于9.6m³。
3、旅馆、美容美发、洗浴足浴业：须设置毛发收集井。
4、其他类：若有食堂，需参照餐饮行业设置隔油池；若有冲洗污水，需参照洗车行业设置沉淀池。
若有地
面冲洗。
5、地面冲洗污水：可参照综合市场，设置沉淀池。
六、餐饮集中区及夜市摊点“污水零直排”调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：
1、餐饮业：须设置地埋式三仓隔油池。
1）最小有效容积不应小于1.05m³；2）面积达到200㎡的，隔油池
有效容积不应小于2 m³；3）面积达到2000㎡以上的，隔油池有效容积不应小于3m³。
2、地面冲洗污水：可参照综合市场，设置沉淀池。
调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：1、在建工地内部，除雨水外其余生产或生活中产生的废水、污水，必须排入污水管网。
2、在建工地内有食堂的，食堂排水必须经过隔油池后排入污水管网，隔油池设置参照餐饮行业标准。
3.工地车辆冲洗污水，需要进行三级自然沉淀处理后才准许排放，少于4只高压水枪同时冲洗车辆的，污水沉淀池有效容积不应小于5.4m³。
调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：1、市场面积为1000㎡以下的，沉淀池有效容积不应小于2m³；面积为1000㎡-3000㎡的，沉淀池有效容积不应小于3m³；市场面积大于3000㎡的，沉淀池有效容积不应小于4m³。
九、其他公益性建筑“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：1、其他公益性建筑主要指车站、港口码头、宗教场所、养老托养院、旅游景点和星级宾馆等场所。
2、上述场所中若有食堂的，隔油池标准参照餐饮行业。
十、屠宰场“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页
十一、畜禽养殖场（户）“污水零直排”调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：1、污水入网情况需包括合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；
2、如没有日均污水产生量，则根据日均用水量进行折算；
3、存在的主要问题包括：应纳未纳，超标、超量排放，内部雨污、清污不分，内部排水管网破损、渗漏、混接、错接、淤积、堵塞，污水处理设施出
水未达标，畜禽粪便未妥善处置，污水非法排入市政污水管网，外围排水管网不联通，等等。
根据调查实际情况填写。
十二、水产养殖场“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：1、养殖尾水入网情况需包括合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；
2、如没有年均养殖尾水排放量，则根据年均用水量进行折算。
十三、农业种植（茭白种植）“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：1、污水入网情况需包括合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；
2、如没有日均污水排放量，则根据日均用水量进行折算。