全胃肠外营养(TPN)的护理
浅析外科危重患者全胃肠外营养支持(TPN)治疗与护理
体后 叶素 ， 垂体后 叶素在治 疗暂时性尿 崩症 的同时具有 明显
的缩血管作用 ， 静脉滴注速 度过快或个 体差异 对此药 物过于 敏感 ， 出现 明显 的缩 血管反 应 ， 可 表现 为 面色苍 白、 头痛 、 腹
痛 等 Ｊ 。多 数 患 者 通 过减 慢 滴 注 速 度 上 述 症 状 可 消 失 ， 个 但
生， 协助处理 ， 一旦出现水 电介 质平衡失 调 ， 鼓励患 者多饮 应 水 ， 日收集血标本 ， 每 检测血 电解 质。
３ 小结
２４ 药物 不 良反应 ．
治疗暂 时性尿 崩症 的首 选药物 为脑垂
范围评估尿崩症发 生的可能性 ， 严密观察 生命体 征 、 意识 、 瞳
孔， 密切观察 尿量 ， 未发生尿崩症 的患者 在术后 １— ８ｈ内 对 ５
【 关键词 】 外科危重 患者 ； 胃肠外 ； 全 营养支持 ； 治疗与护理
自从 １６ ９ ８年 Ｄ ｄｔ ｋ第 一次经过 完全 胃肠 外 的营养支 ｕ ｃ ｉ 持取得 圆满成功之后 ， 在其后 的几十 年来 ， 门 医疗护 理手 这 段受 到了很 高的关注度 ， 研究改进 的人也不少 ， 发展至今 ， 在 临床应用 的疗 效非常 显著 ， 因此 ， 此种 方 法在 我 国也得 到 了 置管的必要性 ， 置管方法 、 列举 以往 置管 的病例 ， 以取得 患者 的充分信任 ， 减轻或消除种种 疑虑 ， 以及恐惧 紧张心 理 ， 取得
浅 析 外 科 危 重 患 者 全 胃肠 外 营 养 支 持 【 Ｐ 治 疗 与 Ｔ Ｎ） 护 理
徐 秀琼
【 摘要 】 对 于一些外科重症 的患者 ， 由于长时间之 内无法经 口进食 获取 营养 物质 和能量 或者 由于
治疗的需要 ， 需要给予患 者全 胃肠外 营养支 持治疗 ， 就是 通过 中心静 脉或周 围静 脉输 注 途径提 供人 也
肠外营养的应用及护理王丽娟
肠外营养的分类
TPN:完全胃肠外营养 PPN:部分胃肠外营养：机体所需的一部分 营养通过静脉输注给机体。另外一部分可 能由肠内补充给机体，常用于肠道功能部 分恢复的患者，向完全肠内营养过度的阶 段。
TPN的概念和目的
TPN：完全胃肠外营养支持 TPN的英文全称：Total parenteral nutrition TPN是指通过静脉途径给予机体所需的全部的蛋 白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生 素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 目的：可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的 营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建 和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机 体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和 体重增加。
4.防止导管堵塞：导管堵塞易引起导管细菌定殖 和导管相关菌血症 因此，应保持导管通畅，避 免扭曲、打折，在病人耐受情况下输注过程中可 适当抬高床头30℃，以防液体倒流。输入TPN时， 因其浓度高，输入时间长极易引起导管堵塞，故 输注前后要脉冲式正压推注生理盐水，防止其黏 附管壁发生堵管，如有堵管不可强行推注。封管 或输液时，应先检查肝素帽与导管是否拧紧，肝 素帽有无漏气漏液，必要时应及时更换以免回血 致导管堵塞。
配置TPN的注意事项
磷酸盐与微量元素不能加入同一瓶氨基酸 或糖溶液中，防止产生磷酸盐沉淀变色。 常见的是安达美和格力福斯加入同一瓶液 体中出现黄绿色的变色反应 注意严格无菌操作 加入高糖时如果没有瓶装液体可采用虹吸 原理罐装，减少加入瓶中再灌入的二次污 染
TNA液的管理
高营养液是细菌的良好培养基，TNA液必 须现配现用。由于在室温24h内混合营养 液的理化性质无明显影响，故室温输注 TNA液应在24h内输注完毕。如暂不输注 可放置于4～10℃冷藏箱内，保存时间不 超过48h。
胃癌切除术后肠内外营养支持的护理
中外医疗中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT2008NO.25C HI NA FOREI GN MEDI CAL TREATMENT现代护理胃癌患者均有不同程度的食欲减退,术前常处于能量不足和负氮平衡状态。
如果术后摄入不足,营养不能及时补充,加上胃癌手术创伤大,术后禁食时间较长,必然会使营养不良进一步加重。
肠内外营养支持是胃癌切除术后改善病人一般状况的重要方法。
我院自2005年1月至2006年12月,对收治的65例胃癌切除术后患者给予肠内外营养支持治疗,现将护理体会总结如下。
1资料与方法1.1一般资料本组病例65例,男52例,女13例,年龄在25～76岁之间,胃癌根治术28例,胃空肠吻合术13例,胃大部分切除24例。
行T P N42例,TEN36例。
65例患者营养状况均有不同改善,治愈57例,好转8例。
1.2营养支持方式根据病情的不同阶段和胃肠功能的恢复情况,术后营养支持分为:术后早期经周围静脉行T P N ;术后第2天,由空肠造瘘管行T E N ;最后逐步恢复口服饮食。
2结果42例胃癌患者于营养支持第一阶段行全胃肠外营养(T P N )治疗期间5例发生代谢性并发症,其中3例发生高血糖反应,2例发生低血糖反应。
36例患者于营养支持第二阶段行胃肠内营养(T EN),治疗期间4例出现胃肠道反应。
全部病例营养状况均有不同程度改善。
57例患者治愈出院,8例患者好转出院,无死亡病例。
3护理3.1TP N 护理本组均经颅内静脉或锁骨下静脉穿刺置管途径输入营养液,应用T P N 时注意穿刺管可用无菌纱布或一次性透明敷料覆盖,要定时更换,保持局部清洁干燥。
输液及输液完毕封管时均应严格无菌操作,封管时按照正压封管方法,避免封管方法不正确,引起穿刺针内血液返流造成穿刺针堵塞。
根据计划应用输入方法,将一天的营养液在24h 内按时按量胃癌切除术后肠内外营养支持的护理李海英(山东省东营市东营区人民医院山东东营257000)【摘要】目的探讨胃癌胃切除术后肠内外营养支持的护理方法。
TPN营养支持指南
04
TPN的适应症与禁忌症
适应症
无法通过口摄入足够营养
由于疾病、创伤或手术等原因导致无 法进食或消化吸收不良，需要补充营 养。
严重营养不良
患者因各种原因导致营养不良，无法 通过常规饮食满足营养需求。
肠道功能衰竭
由于肠道疾病或损伤导致肠道功能衰 竭，无法正常进食和吸收营养。
高代谢状态
如严重感染、烧伤、重症胰腺炎等， 患者处于高代谢状态，需要大量能量 和营养素支持。
不良反应与处理措施
导管相关感染
定期检查导管接口的清洁度，及时更换 敷料，预防导管相关感染的发生。
肝功能损害
定期检测肝功能指标，发现异常及时 采取保肝措施，减轻肝功能损害。
代谢紊乱
密切监测患者的血糖、电解质等代谢 指标，及时调整TPN配方，预防代谢 紊乱的发生。
其他不良反应
如过敏反应、恶心呕吐等，应立即停 止TPN输注，并采取相应处理措施。
VS
剂量调整
根据患者的体重、病情和营养需求，计算 并调整TPN的剂量，确保患者获得充足的 营养支持。
输注过程中的监测与调整
定期监测
在TPN输注过程中，应定期监测患者的生命 体征、实验室指标和临床表现，以便及时发 现并处理不良反应。
调整方案
根据监测结果和患者的反应，及时调整TPN 的输注方案，包括输注速度、剂量和配方等， 以优化营养支持效果。
个体化营养支持的探索与实践
01
基因检测与营养指 导
通过基因检测了解患者的代谢特 点和营养需求，制定个体化的 TPN配方。
02
动态营养监测
实时监测患者的营养状况和代谢 变化，调整TPN输注方案以满足 患者动态需求。
03
患者教育与自我管 理
全胃肠外营养的实施及常见并发症
在临床上，许多病人尤其是胃肠外科手术病人需要长期禁食，由于不能从胃肠道摄取充足的营养而导致营养不良,从而影响对疾病的治疗、康复。
这样就需要一种有效的营养支持方法来解决这一问题。
全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)是指通过静脉给患者输入各种营养物质，以达到营养支持的目的，对提高胃肠道功能障碍患者如短肠综合征、消化道瘘、麻痹性肠梗阻、炎性肠道疾病、多发性内脏损伤、急性胰腺炎、恶病质、大面积烧伤败血症等的治愈率，提高患者的手术成功率起到了积极作用[1]。
TPN的优点毋庸置疑，而其在临床中具体实施的常见问题及并发症报道较少，现对这些问题综述如下:一、TPN的实施1 TPN的成分与作用TPN是由水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等组成。
根据病情需要可酌情加用胰岛素、抗生素等药物。
(1) 一般成分:①水:作为TPN的溶煤必不可少。
需要量根据患者体重及有无肾、肺或心功能失调酌情确定。
②维生素:维生素在人体代谢和生理功能上占有重要地位，处于应激状态 (手术、烧伤、败血症等)的危重病人，维生素的需要量则显著增加。
③碳水化合物:是提供能量和生物合成所需的碳原子．主要是用糖类物质，其中又以葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN主要热能的来源。
但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素。
对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人，必须补充外源性胰岛素。
④微量元素:在人体内量虽很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时将引起各种症状与不适。
⑤电解质:电解质的主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳定。
其需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定。
短期使用TPN也可不加钙、镁。
磷的补充不可忽视，否则易出现低磷性昏迷，这在接下来的文章中另有描述。
(2) 脂肪乳:静脉用脂肪乳剂是将经精制去除游离脂肪酸、致热物质及色素等杂质的大豆油、芝麻油等食用植物油在乳化剂的作用下，分散成1μm大小的球粒，并加入等渗剂所组成的O／W型可供静脉注射用的制剂。
肠外营养的护理措施
肠外营养的护理措施摘要肠外营养是一种通过静脉途径输送营养物质来支持患者的营养需求的治疗方法。
本文将介绍肠外营养的护理措施，包括评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等方面的内容，旨在帮助护理人员提供高质量的护理服务。
背景肠外营养是指通过静脉途径输入营养物质，绕过胃肠道，直接满足患者的营养需求。
这种治疗方法适用于消化道功能受损、不能正常摄取或消化吸收的患者。
肠外营养的有效实施需要护理人员充分了解并正确应用相应的护理措施。
方法评估患者适宜性在给予肠外营养治疗之前，护理人员需要对患者进行适宜性评估。
主要包括患者的胃肠道功能、营养需求、静脉通路可靠性等方面的考虑。
通过了解患者的胃肠道情况、是否需要断食、是否有肠梗阻等情况，可以确定患者是否适合接受肠外营养治疗。
护理配合在给予肠外营养治疗时，护理人员需要配合医生完成以下工作： 1. 确定肠外营养治疗方案，并严格按照医嘱执行。
2. 定期检查静脉通路是否通畅，避免发生漏液、渗透或堵塞等问题。
3. 观察患者的肠外营养配方是否适合，如有必要，及时与医生沟通调整。
血糖监测肠外营养患者常常伴随有血糖升高的情况，因此护理人员需要定期监测患者的血糖水平。
根据患者的情况，可以选择不同的监测方法，包括血糖仪、连续血糖监测系统等。
及时发现和处理血糖异常是保证患者安全的重要措施。
感染防控肠外营养患者由于经过静脉输液，易受到感染的威胁。
因此，护理人员在护理过程中应特别注意以下内容： 1. 严格执行无菌操作，保持插管部位的清洁。
2. 定期更换肠外营养配方，避免穿刺口感染。
3. 观察患者的体温、白细胞计数等指标，及时发现感染征象并及时处理。
结果通过合理的肠外营养护理措施的实施，可以有效地预防并解决患者在肠外营养过程中可能出现的问题。
护理人员的专业性和关注度是成功实施肠外营养治疗的关键。
结论肠外营养的护理是一项复杂而重要的护理工作，需要护理人员具备专业的知识和技能。
通过评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等护理措施的正确实施，护理人员可以为患者提供安全、有效的肠外营养护理服务，提高患者的生活质量。
肠外营养治疗的规范及管理规定
肠外营养治疗的规范及管理规定肠外营养治疗的规范及配制管理规定肠外营养治疗的规范为了规范肠外营养药物在临床上使用合理，控制医保费用的支出，减少药品不良反应的发生，特制定本规定。
一、全胃肠外营养治疗（简称TPN）是指用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。
TPN必须包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素)。
二、严格掌握肠外营养治疗的适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是胃肠外营养的适应症。
（一）消化系统疾病：1、消化道瘘、气管食管瘘，高位小肠瘘等。
2、炎症性肠病：,如溃疡性结肠炎、克隆氏病。
3、广泛小肠切除后的短肠综合征。
4、急性胰腺炎的非手术治疗或手术前后的营养支持。
5、胃肠梗阻，如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠闭锁等。
6、严重营养不良伴胃肠功能障碍者。
（二）、严重创伤、大面积烧伤、破感冒、大范围的手术等患者处于强烈的应激状态，存在严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法使用者）。
（三）、严重感染与败血症。
（四）、中度以上营养不良患者必须进行重大手术时，尤其是消化道重建手术的病人，应给予手术前后的营养支持。
建议术前营养治疗7～10d。
（五）、急性肾功能衰竭。
（六）、妊娠剧吐与神经性厌食。
早孕反应所致的严重恶心、妊娠呕吐超过5～7天。
（七）昏迷病人。
（八）晚期肿瘤病人化疗和放疗引起的胃肠管反应等短期内不能由肠内获得营养的患者。
（九）其他无肠外营养的禁忌症的：如严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等；需急诊手术、术前不可能施行营养支持者。
三、肠外营养药及配合肠外营养药包括：肠外营养药：氨基酸类，脂肪乳剂类；配合肠外营养药：有水溶性、脂溶性维生素、多种微量元素、丙氨酰谷氨酰胺等；4、使用上述二类药物时，在病历中应有使用理由的记录。
不符合使用肠外营养治疗适应症使用上述二类药时，应按自费处理，并做好患者或家属的知情赞成并签字。
TPN相关护理
（六）健康教育
1．长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养 不良的病人应及时到医院检查和治疗，以 防严重营养不良和免疫防御能力下降。 2．病人出院时，若营养不良尚未完全纠正， 应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。
思考题
1）全胃肠外营养(TPN)定义 2）特点、适应症、禁忌症及并 发症
谢谢聆听！
TPN的定义
TPN:既不经口也不经胃管或胃肠造瘘口， 而是经静脉输注营养液来供应病人所需的 全部营养物质。
肠外营养
三、肠外营养的特点
1、不需要消化道参与，对消化道腺体的分泌 有抑制作用 2、不符合生理 ，易产生并发症，费用高
肠外营养
二、肠外营养适应证
凡不能或不宜经口摄食超过5－7天的病人
• 从外科角度，肠外营养的指征： 消化道先天性畸形、肠瘘、短肠综合征、肿瘤 病人化疗期间、肠道炎性病变、坏死性胰腺炎、大 面积烧伤、肝肾功能衰竭等。营养不良者的术前应 用、复杂大手术后也需用肠外营养支持。
（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）
（2）单瓶输注
4．肠外营养的并发症
（1）技术性
1）气胸 2）血管损伤：血胸、纵 隔血肿、皮下血肿 3）胸导管或神经损伤 4）空气栓塞 5）导管错位、移位 6）血栓性静脉炎
（2）感染性
1）穿刺部位感染 2）导管性脓毒症 3）肠源性感染
3．合理输液，维持病人体液平 衡
（1）合理安排输液种类和顺利： （2）加强观察和记录：
（五）护理评价
1．与静脉穿刺置管及肠外营养支持相关的并 发症是否得到有效预防或及时发现和处理。 2．病人有无发热，舒适感有无改善，能否耐 受长时间输注营养液。 3．病人体液是否得以维持平衡。
肠外营养护理
脂肪乳剂：在营养支持中提供能量和必需脂肪酸 2．循环输注法：将一天的营养液在12-18小时内输注，此种方法为临床广泛应用。
短期肠外营养预计时间小于5天者 2．循环输注法：将一天的营养液在12-18小时内输注，此种方法为临床广泛应用。
中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）
中重性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、长期昏迷者 胃肠道梗阻、胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人严重营养
不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）
大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠
道无法利用者于手术后48小时内开始） 外周静脉：适用渗透压不高，用量小、支 持 不超过2周。
8．定期进行残液培养，定期检查血糖、肝肾功能、体重等，有利于掌握输注效果。
肠瘘 液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0~23%间。
每日应换输液管道1次，更换管道时，静脉导管与输液管连接处用碘酊、乙醇溶液消毒； 1．葡萄糖：10％、25％、50％葡萄糖液 部分肠外营养（PPN）
肠道炎性疾病 维他利匹特，含4种脂溶性维生素；
可分由中心静脉输入含一定浓度的氨基酸（4. 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。
不用时在4℃保存。 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破
乳。
肠外营养的输注方法：
1．持续输注法：将一天的营养液在24小 时内均匀输入。
2．循环输注法：将一天的营养液在12-18 小时内输注，此种方法为临床广泛应用。
肠外营养的护理与监测：
1．行中心静脉输注时应严格无菌操作规程， 输注时要严密观察病人的生命体征与局部情况， 了解病人有无胸闷、呼吸困难等，及时发现及 时作出处理。
肠外营养治疗规范标准
肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。
肠外营养使用注意事项护理部
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发生了静脉炎
更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，
抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6
次/天,每次20-30分钟。
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那我们该怎么预防此种情况的发生呢？
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◆ 控制速度及药物浓度
◆ 精密过滤器的应用 ◆ 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷
输注的全合一营养液渗透压不大于500mosmlph值52以上30局部感染导管脓毒症严格无菌操作如出现高热寒战又找不到其他的感染病灶可能解释时则应高度怀疑导管性败血症存在应立即拔出导管同时做血培养和导管头培养改用周围静脉途径给予营养拔管后体温恢复正常一般不需要抗生素若发热不退且血培养阳性则需根据药物敏感实验选用抗生素31糖代谢紊乱血糖监测合理使用ri不应该突然停止营养液输注用等渗葡萄糖作为过度然后完全停用pn氨基酸代谢紊乱使用结晶氨基酸作为氮源特殊病人监测血氨酸脂肪代谢紊乱营养液配臵应根据病情遵循个体化原则电解质维生素及微量元素缺乏及时补充所需营养物质32肝胆系统异常停用pn或减少用量尽早恢复肠道营养定时行超声波检查有无胆囊郁积肠道屏障受损化学性静脉炎形成原因刺激性的药物抗菌药抗肿瘤药ph渗透压超出正常范围不合理的稀释载体溶媒的选择等快速输注微粒在血管受损处堆积使血流受阻出现侧支循环注入机体的溶液一般要求等渗否则易产生刺激性或溶血美国静脉输液护理学会
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建立营养支持组(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Team,NST)的重要意义
美国70~80 年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会 ➢ 83年已有521家医院有NSS(NST) ➢ 蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室 90年 后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。 ➢ NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60%
TPN配置及护理
五、注意事项
（1） 注意应用正确的混合顺序配制液体。 ） 注意应用正确的混合顺序配制液体。 （2） 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内 ） 稀释，以免发生磷酸钙沉淀， 稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸 和葡萄糖混合液以后， 和葡萄糖混合液以后，肉眼检查一下袋内有无沉淀 生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。 生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。 中不能加入其他药物， （3） TNA中不能加入其他药物，除非已有资料报 ） 中不能加入其他药物 道或验证过。 道或验证过。 （4） 加入液体总量应 ） 加入液体总量应≥1500ml,TNA中葡萄糖的最 中葡萄糖的最 终浓度为0-23％，则有利于混合液的稳定。 ％，则有利于混合液的稳定 终浓度为 ％，则有利于混合液的稳定。
2、配置的顺序： 、配置的顺序： 将微量元素和磷酸盐加入氨基酸中。 将微量元素和磷酸盐加入氨基酸中。 将电解质、胰岛素、 将电解质、胰岛素、水溶性维生素加入葡萄 糖液中。 糖液中。 将脂溶性维生素加入脂肪乳中。 将脂溶性维生素加入脂肪乳中。 将（1）和（2）混入三升袋内，肉眼检查有 ） ）混入三升袋内， 无沉淀。 无沉淀。 将已加入添加剂脂肪乳混合加入3L袋 将已加入添加剂脂肪乳混合加入 袋，并轻 轻摇动使之均匀混合。 轻摇动使之均匀混合。
五、注意事项
电解质不应直接加到脂肪乳中。 电解质不应直接加到脂肪乳中。 因为阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负 使脂肪颗粒相互靠近， 荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生集聚和 融合，最终导致水油分层。 融合，最终导致水油分层。一般控制一 价阳离子浓度小于150mmol/L,镁离子 价阳离子浓度小于 镁离子 浓度小于3.4 mmol/L,钙离子浓度小于 浓度小于 钙离子浓度小于 1.7mmol/L.
TPN配置及护理 配置及护理
全胃肠外营养并发症原因和防治
4.2 使用中重点指导内容4.2.1 注射前应根据胰岛素种类严格查对,指导患者切记首次使用及更换笔芯后排尽笔芯内空气,除诺和灵○R R外,其余均须充分摇匀,来回摇动应至少10次以上,至产生均匀的白色混悬液止,以防浓度误差致血糖控制不良。
个别患者常出现忘记排气或混匀不均的现象,护士应重点指导。
4.2.2 每次注射完毕及时取下针头,以防气温变化致药液从针头外溢,影响胰岛素浓度。
使用中的笔芯无需冷藏,但应防止阳光直接照射。
未使用的笔芯保存在2℃～8℃的冰箱内,注意勿太近冰格,以防冻结。
4.2.3 严格遵守专人专笔、一种笔芯一支笔的使用原则,以防疾病传播及不同类型胰岛素间药物剂量的影响。
4.2.4 指导患者正确监测血糖、尿糖,并记录。
一般情况,血糖每周2次,尿糖每日4次,并根据结果及时调整剂量。
目前电子血糖仪的应用极大地方便了患者自己测试,对无此条件者,指导患者定期检测,及时与医生联系。
4.2.5 严格饮食控制及适当活动。
做好记录,并相应及时增减用药剂量。
如饮食量减少、呕吐、腹泻、运动量增加时,应及时减少胰岛素剂量,防止低血糖出现。
4.2.6 糖尿病并发症知识教育:糖尿病的并发症多,对糖尿病预后影响不良,发生与平时糖代谢控制密切相关,血糖控制良好,可减慢并发症的发生发展。
而低血糖是最常见最易产生的并发症,对使用胰岛素治疗者,当胰岛素过量或未按时进食,进食过少,运动量过大等均可发生,表现为出冷汗、震颤、面色苍白等。
轻者可口服果汁或糖水,重者致无法口服时应静脉补充。
指导患者外出随身携带糖果等物及糖尿病鉴别卡。
5 结果所有病人均掌握了诺和笔的使用方法,并能正确地进行尿糖监测,无1例因注射方法不正确而导致血糖控制不良。
对糖尿病并发症认识较充分,能处理低血糖反应,并能按时监测血糖。
6 体会6.1 糖尿病是一种常见的多发代谢性疾病,由糖尿病患者自身分泌胰岛素数量绝对或相对不足以及人体组织对胰岛素敏感度下降所引起的以高血糖为共同特征的慢性终身性疾病,严重威胁人类健康,影响人类生活质量。
肠外营养护理常规
肠外营养护理常规一、定义1.肠外营养（parenteralnutrition,PN）是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。
当病人被禁食所需营养素经静脉途径提供时，称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion ,TPN）。
2.肠外营养液的输注途径：包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。
（1）经周围静脉肠外营养支持（PPN)技术操作简单、并发症较少，适用于PN时间＜2周、部分补充营养素的病人。
（2）经中心静脉肠外营养支持（CPN)包括锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管入上腔静脉途径，及经外周置入中心静脉途径。
CPN需有严格的技术与物质条件。
适用于PN时间＞10日、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高的病人。
3.肠外营养的输注方式：（1）全营养混合液（totalnutrientadmixture ,TNA )：即每天所需的营养物质（氨基酸＋脂肪＋葡萄糖＋各种营养素）在无菌环境（层流室和层流台）混入3L输液袋中。
（2）单瓶输注：不具备以 TNA方式输注条件时，采用单瓶输注方式。
二、护理（一）评估要点1.局部：患者周围静脉显露是否良好，颈部和锁骨上区皮肤有无破损，有无气管切开或其他影响静脉穿刺（置管）的因素。
2.全身：患者的生命体征是否平稳，有无脱水或休克等征象。
3.辅助检查：根据患者的体重、血电解质、血生化和细胞免疫功能等检查结果，评估患者的营养状况及其对肠外营养支持的耐受程度。
4.心理和社会支持状况：患者及家属对肠外营养支持重要性和必要性的认知程度及对相关知识的了解程度，对肠外营养支持费用的承受能力。
（二）护理措施1.合理输注，维持体液平衡。
（1）合理安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过200ml/h（2）观察和记录：液体出入量；水、电解质、酸碱平衡2.定期监测和评价。
PN 最初3日每日监测血清电解质、血糖水平，3 日后视稳定情况每周监测 1－2 次。
肠外营养使用注意事项(护理部)
“肠外营养”一词。
肠外营养领域,是医学发展的新学科
1. 目前已介入到多科室 2. 不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管） 和住院费用。*
3. 入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者〉50%，早实施营养疗
法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。* 4. 营养小组的存在是营养疗法成功的基础。*
肠外营养的基本原理及名词解释
肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖 类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围
静脉滴入或泵入。
肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗 方法。 1971－1975年间曾用过“静脉高营养”一词，1975年 后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用
外周静脉输注适应症
◆ 肠外营养不超过10-14天
◆ 输注的全合一营养液渗透压不大于500
mosm/L、pH值 5.2以上
◆ 营养液输入前、后均生理盐水冲管
◆
肠外肠内营养临床操作规范，2006
-中心静脉输注适应症
◆ 肠外营养大于14天
◆ 由于其他原因，要求长期输液
◆ 家庭肠外营养
◆
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008
请问：你该怎么处理？
发生了静脉炎
更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，
抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6
次/天,每次20-30分钟。
◆ 控制速度及药物浓度 ◆ 精密过滤器的应用 ◆ 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外 敷血管保护药物
◆ 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血
管内有缓冲时间
–5.0μm
-外周静脉输注静脉炎的预防
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操作细节
在配制过程中随时擦净操作台上的安剖碎屑，以免将营 养袋扎漏。随时用75％酒精消毒手套和操作台 配制中应按每位患者用药标签顺序逐一进行配制，每完 成一份配制工作，应立即清理干净 如果配制过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现
象，应立即停止配制，及时与药师联系，查明原因，必
要时应重新配制
五、护理-TPN配制注意事项
1.注意药物配伍禁忌
钙与磷制剂混合后形成磷酸钙沉淀----先用磷制剂与液体混合后，
再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀 硫酸镁不能与氯化钙配伍 微量元素不能和维生素加在一起 电解质不应直接加到脂肪乳中
抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单
独输注
五、护理-TPN配制注意事项
五、护理-输液速度
按计划匀速输入营养液有利于营养成分的吸收和利用
过快输入可产生高渗性利尿，高渗性非酮性昏迷；
过慢输注，不能完成当日的输入量，可引起低血糖反
应，达不到病人当日的热量；
时快时慢可影响能量的利用。
关键词 均匀 输液泵
匀速输入中断时间＜2 min(导管阻塞及低血糖反应)
洁净宽 敞的工 作区
无菌操 作
五、护理-TPN的配制要求
设备
静脉药物配置中心
符合国际标准，依据药物特性设计的工作环境。洁净 层流台是配制中心的最重要的净化设备。它是通过加压 风机将室内空气经高效过滤后送到净化工作台内的区域， 最终达到局部百级的操作环境
五、护理-TPN的配制要求
操作
专人负责-药剂师
全胃肠外营养（TPN）的护理
主要内容 概念
适应症
禁忌症 并发症
护
配制 输注
理
病情 观察
一、概
念
全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN），即不经口也不经胃管或胃 肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所
需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、
脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、 电解质及微量元素、水
肠功能恢复，及早肠内营养
好的正氮平衡
高分解代谢时则应达50～60kcal/kg/24hr
TPN的组成-----氨基酸
是肠外营养的唯一氮源 TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100-150:1 ，此时氨基酸利 用最佳。单独输注氨基酸，起不到促进蛋白 合成的作用
TPN 组成 ——水、电解质和微量元素
2.胰岛素与维生素C并用
维生素C在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致 胰岛素失活，可降低胰岛素的效价，由于维生素C注射液 稳定，PH值为6.0-6.2之间，接近中性，因此可以把维生
素C注入脂肪乳中，胰岛素注入葡萄糖注射液中，分别导
入营养袋中，避免直接接触
五、护理-TPN配制注意事项
3.配好的TPN每袋应标记患者的姓名、床号、科室、配
③肝功能损害
④必需脂肪酸缺乏
四、TPN并发症
⑤电解质紊乱，微量元素缺乏 ⑥血清氨基酸谱不平衡 ⑦肠屏障功能减退 ⑧胆汁淤积、结石
护
配 制
理
病情观察
输注护理
五、护理-TPN的配制要求
环境要求
配制间应设有温度、湿度、气压
等监测设备及通风换气设施，保证配制间温度
20℃-25℃，相对湿度70％以下，保持空气流通
营养液必需专人按照无菌操作要求在洁净台上配制，配制
前后必需做室内清洁消毒工作，保持室内无菌环境，每月进
行空气培养及洁净台培养，配制前20 min启动洁净台，入
室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴 手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行
五、护理-TPN配制程序
1. 配制前准备：
根据医嘱单准备所需药品及用品；检查药物的有效期，有无 浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓 名、年龄、性别等----查对 配制前要求操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，
750mg(21mmol/kg) 满足维持酸碱平衡的量 1200mg(30mmol/kg) 5-7.5umol/kg 420mg(17mmol/kg) 4-10umol /kg 700mg(23mmol/kg) 20-40umol/kg
TPN 组成 ——维生素
水溶性、脂溶性 机体无水溶性维生素储备 短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏
TPN的组成-----脂肪乳
高能物质(9.3kcal/g)，提供20％～30％的非蛋白热
量，应激状态可达50％
脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂 肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；一般主张采用 双能源系统（脂肪乳——葡萄糖）
总热量
一般原则至少供应30kcal/kg/24hr 营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较
是组织和体液的重要成分
维持机体内环境的稳定和营养代谢
维护各种酶的活性
水份占成人体重的50％-70％，一般成人 每日生理需要量为30-40ml/kg/d
每日电解质需要量
电解质 钠 钾
氯 钙 镁 磷
肠内给予量
肠外给予量
500mg(22mmol/kg) 1-2mmol/kg 2g(51mmol/kg) 1-2mmol/kg
TPN中营养素的组成
热能
氨基酸
维生素
微量元素
电解质
LCT 碳水化合物 脂肪 MCT/LCT
二、TPN适应症
1
无法经胃肠道正常摄食
2
对肠内营养的补充
三、TPN禁忌证（相管功能或严重代谢紊乱需要控制者 3.需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间 4.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷 病人
穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发和
耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内。
五、护理-TPN配制程序
配制流程
先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨
基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中
脂溶性维生素注入脂肪乳中，然后将上述葡萄糖和氨基 酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质， 如混合液清亮无杂质，再将肪乳注入营养袋中，充分混 合再次检查
四、TPN并发症
导管并发症
① 中心静脉置管并发症 空气栓塞、气胸血胸、心包填塞等 ② 中心静脉导管留置阶段并发症 空气栓塞、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓
形成、导管栓塞、乳糜胸等
四、TPN并发症
感染并发症
① 导管败血症 ② 营养液污染
四、TPN并发症
代谢性并发症
①低血糖
②高血糖、高渗性非酮性昏迷
TPN中营养素的组成
热能
氨基酸
维生素
微量元素
电解质
LCT 碳水化合物 脂肪 MCT/LCT
TPN的组成--碳水化合物
葡萄糖
主要能量来源(4kcal/g) ，供能达50-60% 为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例增加 胰岛素，一般为：3-4g糖+1U胰岛素 经周围静脉输入时浓度＜20%，以防静脉炎
制时间以及配制者签名
4.配好的TPN应在24小时内用完。如暂时不用可放置于 4-10℃冷藏柜中。储存时间不能超过48小时
放置时间长，脂肪乳剂稳定性丧失，易产生水油分离现象不能输注。使用
前1～2 h取出置于室温下
配 制 过 程
成 品
五、护理-输入途径
1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
五、护理-输入导管的护理
感 染 观察：穿刺点有无渗血，红肿 气胸 空气栓塞 患者有无呼吸困难等症状导管脱出 中心静脉的长度
换药：定时更换敷料，保持局部清洁干燥
通畅VS堵塞
封管：输液完毕--先用NS冲洗--25U/ml肝素液5ml封管
五、护理-输入导管的护理
注意：静脉输液管每天更换，接连处用无菌 敷料包好保持无菌 注意：中心静脉导管不能用于抽取血标本
五、护理- 病情观察
①定期对病人进行营养评估
②观察并记录24h液体出入量 ③监测血糖水平、血清电解质水平、血气分 析、肝肾功能等
五、护理- 病情观察
全身情况 血脂、血气
电解质
TPN
营养指标
肝肾功能
血糖
总结-合理运用TPN
符合个体的生理需求
个体化营养评估，调整营养成份配比
制剂间的配伍及配制顺序