学习新医改政策的体会和思考

2016/6/29
商业化、市场化的走向 违背了医疗卫生事业发展的基本规律
矛盾之四：
疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。如果将
医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济 能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗 服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无 法得到保障。
2016/6/29
学习新医改政策
的体会ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ思考
许 宁
2015年8月
内容概要
一、医疗卫生体制改革历史 二、医疗卫生体制改革现状 三、新医改思路
一、医疗卫生体制改革历史
解放以来至文革前夕，新中国已经在城市建立了基本医疗 保障制度，但农村缺医少药的状况仍然比较突出。伟大领 袖毛主席把医疗卫生工作提高到党的宗旨和执政方向的高 度。在1965年6月26日发表了著名的“六二六指示” 。以此 为起点，大量城市医务工作者来到田间地头，挽起裤脚， 和农村群众同吃同住同劳动，形成了血浓于水的鱼水深情。 赤脚医生和农村卫生员的队伍最多时达到了500万，新中国 的土地上，每一个农村都有了自己的赤脚医生。到1978年， 新中国的人均预期寿命已经达到68岁，超过了中等发达国 家水平。
大多数农民和城市低收入居民缺乏基本医疗保障，医药费用负担沉重。
群众看病难、看病贵问题突出：看病难，主要不是医疗卫生服务供
给不足，而是看病费用太高，部分患大病的困难群众难以支付高额费用而 得不到及时救治。
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医改新阶段：2006年 新一轮医疗卫生体制改革的酝酿
面对严峻的挑战，新一轮医改势在必行。中央成立医改协调小 组，由国家发改委、卫生部等11个部委组成，发改委主任、卫生部 部长任双组长。 英、德医疗体制模式
‚积极推行医疗机构各种形式的承包责任制‛； ‚允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项 目也可进行有偿超额劳动‛； 允许‚卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位根据国家有关规定，对 各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务‛； ‚医疗卫生事业单位实行‘以副补主’，组织多余人员举办直接为医 疗卫生工作服务的第三产业或小型工副业‛。
– 结果：
地方政府公立卫生机构经费补助日益减少，或直接 将其变卖，强行推向市场。 绝大多数的公立医疗卫生机构，被迫通过各种医疗 市场收入来维持运转，结果是整个医疗服务体系全面走 上了商业化、市场化的道路。
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医改第二阶段：1997年-2006年
医疗卫生市场化改革的深化 1997年，中共中央，国务院：
卫生需求，出于经济原因很难得到满足。
贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。
在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性评估排序中， 中国列188位，在191个成员国中倒数第4。
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体制变革所带来的消极后果 在卫生投入的宏观绩效方面，
全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显 的改善。特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。已被控 制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，职业病增加，艾滋病、SAS、 禽流感等新的传染病威胁不断增加，肿瘤、心脏血管病，呼吸系统病等 慢性非传染性疾病威胁日益严重。
存的双重负担时期。结核病、肝炎等传统传染病仍在威胁人民健康，艾滋病、非 典、禽流感等新发传染病的不断出现，恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病 等严重疾病的患病人数不断增加。
公共卫生体系仍相当薄弱：基层公共卫生机构专业人员，应急处臵
机制薄弱，信息网络不健全，存在较大的安全隐患。
城乡之间、区域之间、贫富人群之间的医疗卫生服务差距扩大：
–农村合作医疗制度一直坚持自愿原则,缺陷：与公平性的
矛盾。
– 对于绝大部分社会成员来说，医疗服务的需求能否被满
足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力 量。
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医疗卫生体制变革的主要成效
通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领 域的供给能力全面提高： 医疗服务机构、医生以及床位数量都有了明显的增 长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速 提高，能够开展的诊疗项目不断增加。 所有制结构、管理体制方面的变革以及多层次的竞争， 明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部 运转效率有了普遍提高。
局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中， 从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。
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商业化、市场化的走向 违背了医疗卫生事业发展的基本规律
矛盾之三：
医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务 方式之间的矛盾。对于中国这样的发展中国家，合理目标只
有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路 线，才能实现卫生目标。商业化、市场化的服务体制下，医疗卫 生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求， 其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上， 只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见 病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。
式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争。
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医疗卫生体制变革的基本走向 是商业化、市场化
在需求层面：医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人
消费品。
–目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群只占
全部城镇从业人员1/3多,城镇医疗保障(保险)制度名义上 具有强制性，也只有确保缴费才能享受相关待遇 。
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体制变革所带来的消极后果
主要表现:
医疗服务的公平性下降 卫生投入的宏观效率低下
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体制变革所带来的消极后果 在公平性方面： 不同社会成员医疗卫生需求的实际满足程度由于收入 差距的扩大严重地两极分化。
少数富裕社会成员需求得到充分的满足 多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的
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一、医疗卫生体制改革历史
建国以来中国推行的‚以预防为主‛的卫 生战略曾被世界银行赞誉为‚成功的卫生革 命‛。
1980年之前，尽管中国经济的底子薄弱， 但中国是一个公共卫生领域非常成功的典范。 中国己成为拥有最全面医疗保障体系的国家之 一，80%-85%的人口享有基本医疗保健。按健康 水平，中国的排名要比人均GDP排名高得多。
导致医疗卫生体制变革中 出现偏差的主要原因
–原因之一：改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包
括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视， 政府的责任缺失。 –原因之二：对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。简 单将医改视同于一般企业改革，选择了一条过度市场化的 改革道路，偏离了医疗卫生社会服务性的大目标。医院与 社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗 卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。 –原因之三：其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影 响。其中最突出的是财政体制的变动因素。 – 原因之四：既得利益群体的影响。
②医疗服务体制：公立医疗体制改革等，各地探索，争论不断。
‚抓大放小‛； ‚抓小放大‛；‚国退民进‛；仅城市社区卫生 服务亮点
例：江苏省宿迁市1999年开始市场化改革，将医疗机构全部推向市场，实行私有化。 专家评价：政府的负担确实是减轻了，但医疗费用随之迅速上涨，老百姓看病难、 看病贵的问题变得更为突出。
观点一： 问题的根源在于商业化、市场化的走向 违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
观点二： 坚持认为计划经济体制是造成 卫生事业问题的根源，认为目前的 市场化改革不彻底，改革的方向应 坚持市场化。
2016/6/29
商业化、市场化的走向 违背了医疗卫生事业发展的基本规律
矛盾之一：
医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场 化服务方式之间的矛盾。具有公共品性质的服务 是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。 必须而且只能由政府来发挥主导作用。（SARS所 暴露的公共卫生危机充分显示出问题的严重性。）
2016/6/29
二、医疗卫生体制改革现状
医改促进中国医疗卫生体制深刻变化 医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化 医疗卫生体制变革的主要成效 体制变革所带来的消极后果 两个截然相反的观点争论 导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因
医改促进中国医疗卫生体制深刻变化
医疗卫生服务体制：所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存 公立医疗卫生机构的组织与运行机制：扩大经营管理自主权 不同医疗卫生服务机构之间的关系：从分工协作走向全面竞争 医疗卫生机构的服务目标：从追求公益目标为主转变为追求经济目标 医疗保障体制： 传统公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗制度不复存在 2002年，建立社会统筹与个人账户相结合城镇职工医疗保险制度 21世纪初开始探索新型农村合作医疗制度
《关于卫生改革与发展的决定》
2000年，国务院办公厅：
《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》
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医改第二阶段：1997年-2006年 医疗卫生市场化改革的深化
思路：三大体制的改革
①医疗保障制度：建立城镇职工基本医疗保障制度；20世纪末试
图重建农村合作医疗，2002年建立新型农村合作医疗制度；
③药品生产流通体制——滞后，没有进展。 5000多家生产企业 7000多家流通企业
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医改新阶段：2006年
新一轮医疗卫生体制改革的酝酿
新医改背景： 取得成绩的同时，中国卫生事业发 展仍面临着严峻的挑战。
2016/6/29
医改新阶段：2006年 新一轮医疗卫生体制改革的酝酿
重大疾病预防控制任务艰巨：目前中国处于急性传染病和慢性严重疾病并
在供给层面：基本形成了商业化、市场化的服务提供模式 –各种资本都可以进入医疗服务领域。 –新建医疗机构的布局以及服务目标定位：主要取决于市场需求状况。 –公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经
成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。
–医疗卫生服务机构的微观组织管理方面：普遍转向企业化的管理模
2016/6/29
商业化、市场化的走向 违背了医疗卫生事业发展的基本规律
矛盾之二：
医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务 方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍公共服务性质，决
定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。医疗卫生服 务体系本身必须是多层次的、布局合理的。
–商业化、市场化的服务：必然导致医疗服务资源在层次布
2016/6/29
一、医疗卫生体制改革历史
医改第一阶段：1985年，医疗卫生市场化改革的起步。 医改第二阶段：1997年 - 2006年，医疗卫生市场化改革深化。 医改新阶段：2006年 ~ ，新一轮医疗卫生体制改革的酝酿。
医改第一阶段：1985年
医疗卫生市场化改革的起步
1985 年国务院批转《卫生部关于卫生工作改革若干政策问 题的报告》，提出‚必须进行改革，放宽政策，简政放权，多 方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好‛。 1988 年卫生部、财政部、人事部等五部委发布了《关于扩 大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出了市场化具体措施：
2016/6/29
医改促进中国医疗卫生体制深刻变化
医疗卫生事业的行政管理及资金投入：
中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越 多地由地方政府承担。 经济发展，但财政卫生投入比重逐年下降，个人卫生 支出比例明显上升。 医疗卫生事业投入
药品生产与流通走向全面市场化
2016/6/29
医疗卫生体制变革的基本走向 是商业化、市场化
1.调研起草新医改方案
① 卫生部：（ ‚英国模式‛） 委托：国务院发展研究中心；两所高校——北京大学、复旦大 学；世界银行、世界卫生组织，国际咨询机构麦肯锡6个课题组。 ② 劳动与社会保障部：倾向(― 德国模式‛)
2. 医改新方案（卫生部）的内容：
一二三四五模式，解决基本医疗服务公平问题。
医改新方案
2016/6/29
医改第一阶段：1985年
医疗卫生市场化改革的起步
核心思路：
放权让利，扩大医疗机构自主权
基本复制国企改革的模式。
点名手术、特殊护理、特需病房等新事物出现。
2016/6/29
医改第一阶段：1985年 医疗卫生市场化改革的起步
1994年 分税制改革：
提高了中央财政收入比重，相应削弱了地方财力。 政策文件进一步明确了卫生事权上的属地分级负责原则。
（世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国 仅列144位）
影响：公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。
它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群 体间关系失衡等一系列社会问题。
2016/6/29
两个截然相反的观点争论
理论界讨论（争论）的两个截然相反的观点：