中国银屑病诊疗指南(2018简版)
拔罐联合火针对静止期斑块状银屑病
拔罐联合火针对静止期斑块状银屑病病人皮损严重程度及生活质量的影响邱 纬,万里红摘要 目的:探讨拔罐联合火针对静止期斑块状银屑病病人银屑病皮损严重程度及生活质量的影响㊂方法:选取江西中医药大学附属医院2020年3月 2021年7月就诊的89例斑块状银屑病病人为研究对象,采用随机数字表法分为对照组(45例)㊁观察组(44例),对照组行常规护理,观察组在常规护理的基础上行拔罐联合火针护理,护理周期为8周㊂比较两组病人疼痛程度[视觉模拟法评分(V A S )]㊁皮损严重程度[银屑病皮损面积和严重程度指数(P A S I)评分]及生活质量[世界卫生组织生活质量测定简表(WHO Q O L -B R E F )评分]㊂结果:护理8周两组病人V A S ㊁P A S I 评分均降低,且观察组低于对照组(P <0.05);护理8周两组病人WHO Q O L -B R E F 量表社会㊁躯体㊁环境㊁心理㊁综合各领域评分均升高,且观察组高于对照组(P <0.05)㊂结论:静止期斑块状银屑病病人采用拔罐联合火针护理可缓解疼痛程度,降低皮损严重程度,提升生活质量㊂关键词 斑块状银屑病;拔罐;火针;银屑病皮损面积;严重程度指数;生活质量K e yw o r d s p l a q u e p s o r i a s i s ;c u p p i n g ;f i r en e e d l i n g ;p s o r i a s i s a r e a ;s e v e r i t y i n d e x ;q u a l i t y o f l i f e d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2023.03.021 斑块状银屑病为常见慢性炎症性皮肤疾病,其病因尚未明确,多认为与遗传㊁免疫异常等因素有关,容易引发皮肤瘙痒症状,且易反复发作,降低病人生活质量㊂目前,斑块状银屑病的治疗主要以药物为主,加之生活㊁饮食等护理干预,以缓解临床症状,减轻皮损严重程度[1]㊂近年来,中医外治法得到各类皮肤疾病广泛应用,中医学认为银屑病病机在于气滞血瘀,干预需以活血化瘀为主[2]㊂拔罐㊁火针作为应用较广泛的中医外治法,其中拔罐温热效应可促使血管扩张,起到活血作用,而火针则可温通经脉㊁活血㊁去腐生肌等[3]㊂鉴于此,本研究探讨拔罐联合火针对静止期斑块状银屑病病人皮损严重程度及生活质量的影响,现报告如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取江西中医药大学附属医院2020年3月 2021年7月就诊的89例斑块状银屑病病人为研究对象,采用随机数字表法分为对照组45例㊁观察组44例㊂对照组:男27例,女18例;年龄32~63(47.66ʃ3.67)岁;病程8个月至8年(4.11ʃ0.98)年㊂观察组:男25例,女19例;年龄30~65(46.89ʃ3.75)岁;病程7个月至8年(4.03ʃ0.96)年㊂两组病人性别㊁年龄㊁病程比较差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性㊂1.2 纳入㊁排除标准 ①纳入标准:斑块状银屑病符合相关诊断标准[4];病情处于静止期(近2周未出现新皮损);年龄ȡ18岁;心肝肾等重要脏器功能正常;精神㊁认知功能正常;病人及家属知情同意研究㊂②排除基金项目 江西省中医药管理局科技计划项目,编号:2021B 076㊂作者简介 邱纬,主管护师,本科,单位:330000,江西中医药大学附属医院;万里红(通讯作者)单位:330000,江西中医药大学附属医院㊂引用信息 邱纬,万里红.拔罐联合火针对静止期斑块状银屑病病人皮损严重程度及生活质量的影响[J ].全科护理,2023,21(3):377-379.标准:合并其他皮肤疾病;合并急慢性感染性疾病;有光敏史;合并恶性肿瘤;沟通障碍;入组前1周接受相关治疗;哺乳或妊娠期病人㊂1.3 方法 两组均予以卡泊三醇软膏(规格15g :0.75m g)治疗,嘱病人取适量药膏涂抹于皮损处,早晚各涂抹1次㊂对照组于治疗期间行常规护理,告知病人病因,并嘱其保持皮肤干燥㊁清洁,日常清洗时避免水温太热,且需勤剪指甲,防止抓伤皮肤;饮食应以高蛋白㊁高维生素㊁低脂肪等为主,避免食用辛辣刺激类食物,且需避免食用菠菜㊁香菜等可引起皮肤光敏反应的食物;日常生活应加强体育锻炼,并养成良好生活习惯,增强机体免疫力;关注病人心理情绪,告知其良好心态对疾病康复重要性,并耐心与其沟通,告知疾病并无传染性,缓解病人焦虑㊁恐惧等不良情绪,同时可鼓励病人加强与亲属㊁病友沟通,增强其治疗信心等㊂观察组在常规护理的基础上行拔罐联合火针护理,先采用75%乙醇消毒针刺部位,施针者左手持酒精灯置于针刺部位10~15c m 位置,然后右手拇指㊁食指㊁中指缝隙夹1~3根毫针(规格0.35mmˑ25mm ),持针姿势如握笔式,将针尖对准火焰方向烧灼,待针体烧制通红或呈发白状,以腕力由皮损外侧向中心刺入,刺入深度4~7mm ,两针间距需间隔0.5c m 左右,留针2m i n左右;拔出针体后将消毒好的玻璃火罐点于针刺部位,停留10m i n 左右移除,移除火罐后用医用棉签清理针刺部位血液与组织液;每周拔罐㊁火针1次,连续干预8次为1个疗程㊂两组护理周期均为8周㊂1.4 评价指标1.4.1 疼痛程度 护理前㊁护理8周采用视觉模拟评分法(V A S )[5]评估两组病人疼痛程度,分值0~10分,分值越高说明疼痛程度越严重㊂1.4.2 皮损严重程度 护理前㊁护理8周采用银屑病皮损面积和严重程度指数(P A S I)评分[6]评估两组病人皮损严重程度,内容主要包括皮损面积(下肢㊁上肢㊁㊃773㊃全科护理2023年1月第21卷第3期躯干㊁头部)㊁严重程度(红斑㊁脱屑㊁浸润)两方面,各部位皮损严重程度得分为皮损面积ˑ严重程度,P A S I总分为各部位皮损严重程度总和,分值范围0~72分,得分越高说明皮损程度越严重㊂1.4.3生活质量护理前㊁护理8周采用世界卫生组织生活质量测定简表(WHO Q O L-B R E F)[7]评估两组病人生活质量,评估领域包括社会㊁躯体㊁环境㊁心理㊁综合,各领域分值范围为0~100分,得分越高说明生活质量越高㊂1.5统计学方法采用S P S S23.0软件处理数据㊂符合正态分布的定量资料采用均数ʃ标准差(xʃs)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;定性资料采用例数㊁百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果表1两组病人护理前㊁护理8周疼痛程度比较(xʃs)单位:分组别例数护理前护理8周t值P 观察组445.89ʃ1.362.88ʃ0.9852.542<0.001对照组455.92ʃ1.343.47ʃ1.0353.016<0.001 t值-0.105-2.767P0.9170.007表2两组病人护理前㊁护理8周P A S I评分比较(xʃs)单位:分组别例数护理前护理8周t值P 观察组4421.58ʃ4.227.98ʃ2.4651.257<0.001对照组4522.64ʃ4.6813.08ʃ3.2544.846<0.001 t值-1.132-8.333P0.261<0.001表3两组病人护理前㊁护理8周生活质量比较(xʃs)单位:分时间组别例数社会躯体环境心理综合护理前观察组4458.66ʃ4.6755.46ʃ5.4163.58ʃ6.1460.98ʃ5.4959.47ʃ6.33对照组4558.92ʃ4.5353.68ʃ5.8663.89ʃ6.3361.07ʃ5.6358.74ʃ6.50t值-0.2671.488-0.234-0.0760.537P0.7600.1400.8150.9390.593护理8周观察组4480.22ʃ5.89①78.94ʃ6.57①84.75ʃ7.92①85.62ʃ7.06①82.58ʃ7.52①对照组4575.41ʃ5.47①71.22ʃ6.32①76.99ʃ7.58①79.24ʃ6.95①74.28ʃ7.16①t值3.9935.6504.7234.2965.334P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 ①与本组护理前比较,P<0.05㊂3讨论3.1静止期斑块状银屑病治疗现状据报道,斑块状银屑病发生率为0.2%~3.0%,且受多因素影响,近年来该病发生率逐年增高[8]㊂斑块状银屑病虽不会直接危及病人生命安全,但皮肤瘙痒㊁皮损处出血等症状严重影响病人日常生活及工作,且会增加其心理负担,影响生存质量㊂目前,临床多采用药物治疗斑块状银屑病,并辅以生活指导㊁饮食管理等护理干预,以保证治疗效果,缓解临床症状,但部分病人用药依从性不佳,整体护理效果有限[9]㊂3.2静止期斑块状银屑病中医病机及拔罐㊁火针应用现状中医将银屑病归于 白疕 干藓 等范畴,认为该病是因情志不畅㊁外邪侵袭皮肤等导致,致使皮肤腠理营血不足㊁肤失濡养㊁气血瘀滞,从而发病,干预原则在于活血化瘀[10]㊂拔罐作为中医常用物理疗法,其利用罐负压可促使血管收缩,且可起到扩张毛孔作用,促使衰老的皮肤细胞脱落[11]㊂同时,拔罐的温热效应还可加速机体血液循环,促使血管扩张,且可增强免疫细胞吞噬作用,从而提高皮肤耐受力[12]㊂目前,拔罐已用于各类皮肤疾病护理,且取得一定效果,但研究发现,该疗法单独应用疗效不理想,联合其他外治法干预或可取得更好的效果[13]㊂火针作为针灸疗法独特体系,其将加热的针体刺入病变部位,可活血化瘀㊁温经散寒㊁去腐生肌等[14]㊂同时,火针基于 借火助阳 开门祛邪 等理念,可起到补虚㊁泻实等作用,从而利于活血化瘀[15]㊂此外,现代药理学研究发现,火针可调节机体内分泌系统,加速皮肤组织新陈代谢,从而促使受损组织快速修复[14]㊂刘拥军等[16]研究发现,火针单独用于皮肤疾病干预具有一定效果,但协同其他方案干预效果更显著㊂3.3拔罐联合火针护理对静止期斑块状银屑病病人疼痛㊁皮损严重程度的影响银屑病发生后病人头部㊁四肢伸侧面等出现皮损,容易引发瘙痒㊁疼痛等症状,影响病人身心健康及精神状况,降低其生存质量[17]㊂本研究结果显示,护理8周观察组病人V A S评分㊁P A S I评分均低于对照组,说明拔罐联合火针护理静止期斑块状银屑病病人可减轻疼痛,降低P A S I评分,与姜桂仙等[18]研究结果一致㊂分析原因在于,在常规护理基础上,采用拔罐护理斑块状银屑病病人可促使皮损处血管收缩,加速受损皮肤脱落及毒素排出,同时辅以火针干预,可增强受损皮肤组织修复能力,从而可促使皮损处修复,减轻疼痛感㊂3.4拔罐联合火针护理对静止期斑块状银屑病病人生活质量的影响银屑病作为顽固性慢性皮肤病,其㊃873㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J a n u a r y2023V o l.21N o.3发生后不仅会影响病人皮肤外观,还会影响其精神状况,调查显示,约25%的银屑病病人因皮肤受损而出现自杀意念,且病人伴有较强焦虑㊁抑郁情绪,严重降低其生活质量㊂本研究结果显示,护理8周观察组病人WHO Q O L -B R E F 量表社会㊁躯体㊁环境㊁心理㊁综合各领域评分均高于对照组,说明静止期斑块状银屑病病人采用拔罐联合火针护理利于提升生活质量㊂究其原因在于,斑块状银屑病病人皮损相关症状减轻后,其日常生活能力恢复,且心理压力减轻,从而利于保持良好心态,全面提升生活质量[19-20]㊂ 综上所述,静止期斑块状银屑病病人采用拔罐联合火针护理可缓解疼痛程度,降低皮损严重程度,提升生活质量㊂因而考虑未来可将拔罐㊁火针联合用于银屑病病人治疗,但本研究并未观察不良反应发生情况,且未随访观察两组复发情况,研究结果存有局限,未来仍需展开大样本量㊁延长随访时间研究加以探讨㊂参考文献:[1] 史兰辉,张玉珍,刘凤,等.游走罐疗法联合院内制剂(白疕软膏)外擦治疗斑块状银屑病静止期的临床护理研究[J ].四川中医,2019,37(11):208-210.[2] 徐爽,丁杨峰,易雪梅,等.中药熏洗联合走罐法治疗斑块状银屑病疗效观察[J ].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2019,18(1):23-25.[3] 李美红,赵一丁,孙丹,等.火针治疗寻常型银屑病有效性M e t a分析[J ].陕西中医,2020,41(5):686-689.[4] 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南(2018简版)[J ].中华皮肤科杂志,2019,52(4):223-230.[5] 孙兵,车晓明.视觉模拟评分法(V A S )[J ].中华神经外科杂志,2012,28(6):645.[6] 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K H L 202214007㊂作者简介 刘晓卫,副主任护师,本科,单位:210029,南京医科大学附属脑科医院;廖黎㊁徐建珍㊁刘朝红㊁王玲㊁潘全慧(通讯作者)单位:210029,南京医科大学附属脑科医院㊂引用信息 刘晓卫,廖黎,徐建珍,等.以专科护士为主导的多学科团队管理在持续性姿势-知觉性头晕病人前庭康复训练中的应用[J ].全科护理,2023,21(3):379-382.㊃973㊃全科护理2023年1月第21卷第3期。
银屑病(psoriasis)诊疗规范
银屑病（psoriasis）诊疗规范病因不明。
是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。
部分患者有家族史，并有遗传倾向，主要是人6号染体（17q）HLA的异常。
发病年龄与HLA关系密切：发病年龄小与 HLA-Cw6、B57、DR7相关发病年龄大与HLA-Cw2有关。
脓疱型银屑病与HLA-27相关，点滴型、红皮病；型与HLA-B13、- B17相关。
掌跖脓疱病与HLA-B8、-Bw35、-Cw7、-DR3相关。
但HLA分型用于诊断无意义。
其他可能因素包括细菌或病毒感染、免疫、内分泌、神经精神因素以及物理因素等。
【诊断】本病常见，易复发，多发生在青壮年，北方较多。
根据临床表现，分为四型。
1．寻常型银屑病（1）皮损为红色的丘疹、斑疹，可融合成片，边缘明显，上覆多层银白色鳞屑，将鱗屑刮去后有发亮薄膜，再刮除薄屑有点状出血现象（称为薄膜现象和点状出血现象，即Auspitz征）。
（2）皮疹可以发生在身体任何部位，但好发于头皮、肘、膝伸面和臀部等部位。
多为泛发，也可局限于某一部位。
（3）部分病人可有指（趾）甲病变。
初期甲板呈点状下陷，以后甲板增厚，失去光泽，甲板与甲床分离等。
（4）少数病人有粘膜病变，多见于龟头、口唇及颊粘膜。
龟头皮损为边缘清楚的红色斑片，刮之有少许鳞屑。
口唇可有银白色鳞屑。
颊粘膜处表现为灰黄色或灰白色的斑片，剥离后见点状出血。
（5）在外伤、或针刺部位等处发生银屑病损害，称为同形反应。
常发生于急性进行期。
（6）病程慢性，易复发。
大部分病人夏轻冬重。
（7）组织病理特点：表皮角化不全，角质层内可有微脓疡，棘层肥厚，皮突延长。
真皮乳头呈棒状，内有扩张的毛细血管。
2．脓疱型银屑病：分为掌跖脓疱型和泛发性脓疱型银屑病。
（1）掌跖脓疱型银屑病1）发生于手掌、足跖部。
2）皮损为对称性红斑，上有许多针头至粟粒大的脓疱，不易破溃，经1～2周左右自行干涸，结褐色痂，痂脱后出现小片鳞屑，鳞屑下又有新脓疱形成。
3）常伴有指甲病变。
中国银屑病诊疗指南解读
中国银屑病诊疗指南解读《中国银屑病诊疗指南》是中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的权威性指南，旨在为银屑病患者提供规范化的诊疗指导和建议。
本文将对该指南进行解读，帮助患者及家属更好地了解银屑病及其治疗方法。
首先，我们需要了解银屑病的发病原因。
目前认为，银屑病是一种多基因遗传背景下，由免疫系统参与的慢性炎症性疾病。
环境因素如感染、药物、饮酒、吸烟等也可能对银屑病的发病和加重产生影响。
银屑病的主要临床表现包括皮肤上出现红色斑块，表面覆盖着银白色鳞屑，同时伴有瘙痒、灼热或刺痛感。
根据《中国银屑病诊疗指南》，银屑病的治疗方法主要包括药物治疗、光疗和洗浴治疗等。
其中，药物治疗是最主要的治疗手段，包括外用药物和口服药物。
外用药物主要有激素类药物、维生素D3衍生物、维A酸类药物等，口服药物则包括免疫抑制剂、抗肿瘤药物等。
光疗主要采用紫外线照射，有助于减轻银屑病的症状，而洗浴治疗则可以软化鳞屑、缓解瘙痒。
在选择治疗方法时，《中国银屑病诊疗指南》建议应根据患者的病情严重程度、年龄、性别、部位等因素进行个体化治疗。
还强调了保持健康的生活方式的重要性，如避免饮酒、吸烟、过度劳累和精神压力等，有助于预防银屑病的发病和加重。
《中国银屑病诊疗指南》为银屑病患者提供了科学的诊疗指导，患者及家属应当了解银屑病的发病原因、临床表现及治疗方法，选择适合自己的治疗方案并保持健康的生活方式，以减轻病情、延缓复发。
患者还应当积极配合医生的治疗建议，并定期进行复查，以便及时调整治疗方案。
引言银屑病是一种常见的慢性皮肤病，表现为皮肤上的红色斑块和脱屑。
近年来，随着生物制剂的发展，其治疗方式也发生了重大变革。
英国皮肤科医师协会（British Association of Dermatologists，BAD）为此发布了一份银屑病生物制剂治疗指南，旨在为临床医生提供银屑病治疗的最佳实践建议。
本文将对这份指南进行详细解读，以帮助读者更好地理解银屑病生物制剂治疗的相关知识。
中国银屑病诊疗指南(2018简版)
中国银屑病诊疗指南（2018简版）银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。
一、流行病学银屑病患病率在世界各地有显著差异。
欧美患病率为1%～3%［1-2］；我国1984年报告银屑病患病率为0.123%［3］，2008年调查6个城市患病率为0.47%，依此推算，中国银屑病患者约在600万以上［4］。
银屑病可发生于各年龄段，无性别差异。
30%的患者有家族史，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。
二、诊疗现状典型皮损易于诊断。
若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力，易造成误诊。
银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。
三、本次指南的编写背景中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则，在《中国银屑病治疗指南（2008版）》和《中国银屑病治疗专家共识（2014版）》的基础上［5-6］，参考国内外最新指南，并结合我国国情，邀请西医和中医领域权威专家组成指南编写委员会，制定出包括中医药治疗在内的具有中国特色的《中国银屑病诊疗指南》，指导我国银屑病诊疗行为。
四、本指南的适用范围及有关声明本指南供皮肤科医生及其他涉及银屑病诊疗的医生使用。
在编写过程中，尽可能纳入当前有循证医学证据的银屑病诊疗信息，但因取舍标准难以完全统一，指南仍有不尽人意之处。
我们鼓励读者学习该指南发布后出现的新知识。
五、病因及发病机制尚未完全清楚。
西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。
中医认为本病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。
六、银屑病的诊断、分型与分期西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。
2022年中国银屑病基层诊疗指南
目录银屑病基层诊疗指南（2022年） (2)一、概述 (2)（一）定义 (2)（二）流行病学 (2)二、病因和发病机制 (2)（一）病因 (2)（二）发病机制 (3)三、临床表现和分型 (3)（一）寻常型 (3)（二）脓疱型 (5)（三）红皮病型 (5)（四）关节病型 (6)（五）特殊部位银屑病 (6)（六）银屑病共病 (6)四、诊断与鉴别诊断 (6)（一）诊断 (6)（二）鉴别诊断 (6)五、严重程度评估 (8)六、治疗 (8)（一）外用药物治疗 (9)（二）紫外线治疗（光疗） (11)（三）系统药物治疗 (12)（四）生物制剂 (12)（五）中医中药治疗 (14)（六）各型银屑病的治疗方案和诊疗路径 (15)七、转诊建议 (16)（一）普通转诊 (16)（二）紧急转诊 (16)八、疾病管理 (17)（一）预后 (17)（二）预防及随访 (17)（三）健康教育 (17)银屑病基层诊疗指南（2022年）一、概述（一）定义银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。
典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，可出现脓疱或其他系统性症状，包括关节损害、代谢综合征、心血管疾病、炎症性肠病和慢性肾脏疾病等。
（二）流行病学据流行病学统计，1984年中国银屑病患病率为0.123%，2008年调查6个城市患病率为0.47%，2017年西南4省市患病率为0.5%。
患病率总体呈逐渐上升趋势，且存在地区差异，北方高于南方，估算我国银屑病患者人数在700万例以上。
银屑病可发生于各年龄段，无性别差异，约2/3的患者40岁之前发病，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。
二、病因和发病机制银屑病的确切病因与发病机制尚未完全阐明。
（一）病因1.遗传因素：流行病学资料和遗传学研究均支持银屑病的遗传倾向。
31.26%的银屑病患者有家族史。
父母一方患银屑病时，其子女的发病率约为16%；父母双方患银屑病时，其子女的发病率高达50%。
白疕(寻常性银屑病)诊疗方案
白疕(寻常性银屑病)诊疗方案一、概述：银屑病是一种以皮肤斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。
本病属中医“白疕”范畴，古代文献又有“干廯”之称。
二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.2—94)。
(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。
鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。
陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。
(2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。
(3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。
或可见于口腔、阴部粘膜。
发于头皮者可见束状毛发。
(4)起病缓慢，易于复发。
有明显季节性，一般冬重夏轻。
(5)可有家族史。
(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。
角层内有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。
表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，}血管周围有炎性细胞浸润。
2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。
(1)多青壮年发病。
部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。
(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一部位者。
(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。
轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz 征)。
白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。
皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。
(4)发生于头皮者，发成束状。
可有指(趾)甲受累，黏膜损害。
(5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。
(6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。
常冬季复发或加重，春夏减轻或消失，亦有与此相反者。
2024甲氨蝶呤在皮肤科临床应用23项共识提供指引
2024甲氨蝶唆在皮肤科临床应用23项共识提供指引甲氨蝶岭（MTX）在皮肤科应用有约70年历史，早在1971年，MTX即获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗银屑病，现在仍是银屑病传统系统治疗的首选药物。
除此之外，MTX还广泛应用于多种皮肤病的治疗，包括结缔组织病、免疫性疱病、血管炎等。
尽管MTX使用广泛,但很少有临床证据可以指导MTX在皮肤科临床实践中的应用。
为此，意大利的19位卫生保健专业人员组成科学委员会，就MTX 在临床皮肤科中6个方面的管理达成23项共识1,内容包含治疗监测、用法用量、剂量调整等。
本文将结合国内相关共识展开介绍。
一、治疗前检查和治疗监测1、甲氨蝶岭的耐受性监测应多久进行一次？建议在开始治疗后2周进行全血细胞计数（CBC）检查;CBC、肝功能和血清肌好水平应在治疗后的前2个月每月检查一次，此后每3个月检查一次。
我国《甲氨蝶岭治疗免疫相关性皮肤病专家共识》在此方面亦有相关建议,并更为详细：使用MTX前必须完善血尿常规、肝肾功能、∏I型前胶原氨基端肽（Pn1NP）检查。
血常规、肝功能在治疗后的前3个月每月查1次，之后每2~3个月复查1次，如出现异常，每2周复查1次；PnINP、肾功能、尿常规每3个月复查1次2o2、乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？总体而言，HBV重新激活的风险似乎较低，可以不用预防性治疗。
然而,当没有比MTX更安全的治疗选择时，应谨慎用药，并在治疗期间和停药后6~12个月内密切监测HBV的病毒载量,建议每6个月检查一次。
《甲氨蝶岭治疗银屑病应用专家共识》明确道,①活动性HBV感染是MTX 治疗的相对禁忌证；②HBV表面抗原阳性的青壮年患者应慎重使用MTX,确需使用者在用药过程中除了监测肝功能外，应该同时注意监测HBV的DNA 拷贝数，＞1X103/m1者禁用MTX;③肝、肾功能不全或年龄＞50岁的HBV 表面抗原阳性患者应该避免使用MTX:④HBV表面抗原阳性患者不论T殳状况如何，应避免MTX与其他细胞毒药物联合使用3o3、丙型肝炎病毒（HCV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？MTX对HCV的长期影响尚不清楚，但在开始治疗前可以不用根治丙肝。
中国体癣和股癣诊疗指南(2018修订版)
㊃诊疗指南㊃中国体癣和股癣诊疗指南(2018修订版)中国体癣和股癣诊疗指南工作组ʌ关键词ɔ体癣;股癣;诊断;治疗;指南ʌ中图分类号ɔ R756.2ʌ文献标识码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2019)14-0001-031定义体癣(t i n e a c o r p o r i s)指发生于除头皮㊁毛发㊁掌跖和甲板以外的浅表部位的皮肤癣菌感染㊂股癣(t i n e a c r u r i s)则特指发生于腹股沟㊁会阴部㊁肛周和臀部的皮肤癣菌感染,属于特殊部位的体癣[1]㊂2病原学与易感因素体股癣的致病真菌为皮肤癣菌,共同的特点是亲角质㊂皮肤癣菌约有40余种,其中可引起人或动物致病的约有20余种㊂国内各地区及不同医院的流调资料显示,体癣和股癣的病原菌大致相同,最常见的是红色毛癣菌,其他包括须癣毛癣菌㊁犬小孢子菌和石膏样小孢子菌等㊂动物源性的体癣则以犬小孢子菌感染最为多见[2]㊂皮肤癣菌可以在人与人㊁动物与人㊁污染物与人以及人体不同部位之间传播㊂患者体质和环境因素在发病中起一定作用,如湿热地区和高温季节是体股癣高发的诱因,穿着不透气及过紧衣物㊁肥胖多汗者或司机易患股癣;饲养宠物㊁糖尿病㊁密切接触感染者及污染物㊁自身患有手足癣或甲真菌病等其他部位真菌感染易感染体癣㊂长期局部外用或者系统应用糖皮质激素及免疫抑制剂者可使皮损不典型,形成 难辨认癣 ㊂既往认为阴囊少有皮肤癣菌感染,近年来发现并报道的阴囊癣明显增多,多见于青少年,石膏样小孢子菌和红色毛癣菌为主要致病菌㊂体癣中的特殊类型还包括叠瓦癣,是由同心性毛癣菌引起的慢性浅部皮肤真菌感染,可由人与人密切接触传染,多见于南太平洋㊁东南亚㊁中南美洲等高温潮湿地区,在我国近年罕见报道㊂3临床表现3.1体癣原发损害为丘疹㊁水疱或丘疱疹,由中心逐渐向周围扩展蔓延,形成环形或多环形红斑并伴脱屑,其边缘微隆起,炎症明显,而中央炎症较轻或看似正常,伴不同程度瘙痒㊂3.2股癣可单侧或双侧发生,基本损害与体癣相同,由股内侧向外发展的边界清楚㊁炎症明显的半环形红斑,上覆鳞屑,自觉瘙痒㊂3.3特殊类型难辨认癣(t i n e a i n c o g n i t a)临床表现多样,常表现为鳞屑较少,界限不清,无边缘隆起,中央可见脓疱㊁水疱,无自愈倾向,部分患者瘙痒明显[3]㊂阴囊癣(t i n e a o f t h e s c r o t u m)阴囊单纯性感染多由石膏样小孢子菌所致,表现为特征性的上覆黄白色痂皮的斑片,而由红色毛癣菌引起阴囊及其邻近部位感染的临床表现与股癣相似[4]㊂叠瓦癣(t i n e a i m b r i c a t a)表现为泛发性同心圆样或者板层样鳞屑性斑片,一般不累及毛囊,少有瘙痒等自觉症状㊂4实验室检查4.1真菌镜检刮取皮损边缘鳞屑进行真菌镜检㊂难辨认癣应避开炎症较为剧烈的水疱㊁脓疱区域,刮取相对干燥的鳞屑或者疱壁㊂标本置于载玻片上,加10%氢氧化钾(K O H)溶液后覆上盖玻片,放置数分钟或者稍微加热后置于显微镜下观察㊂阳性表现为有折光㊁细长㊁平滑㊁分支分隔菌丝和/或关节孢子㊂荧光染色法即滴加真菌荧光染液后覆上盖玻片,在荧光显微镜下观察,真菌成分(孢子或菌丝)呈现蓝色或绿色荧光,能显著提高真菌镜检阳性率和准确性㊂4.2真菌培养与菌种鉴定刮取皮损边缘鳞屑接种于含氯霉素和放线菌酮的沙堡弱葡萄糖琼脂培养基(S D A)可以减少培养过程中的细菌和其他腐生丝状真菌的污染,25ħ~28ħ培养14~28d㊂根据菌落形态㊁镜下结构及生理生化试验进行皮肤癣菌表型鉴定㊂对表型难以鉴定的菌株可以采用r D N A-I T S分子测序鉴定,基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(M A L D I-T O F M S)亦有助于皮肤癣菌种水平的快速鉴定[5]㊂4.3组织病理除非疑诊皮肤癣菌肉芽肿,一般不做㊂活检组织经过碘酸雪夫染色(P A S)和(或)六胺银染色(GM S)可见角质层中有与表皮平行分布的分隔分支菌丝㊁关节孢子等[6]㊂4.4其他实验室诊断方法体股癣的皮肤镜检查通常表现为红色基底上沿皮纹分布的点状血管,边缘可见环状薄层白色卷曲状鳞屑,有时观察到毳毛受累,呈螺旋状或条形码样改变[7]㊂反射式共聚焦显微镜(R C M)在体股癣环状鳞屑性红斑部位可见真菌菌丝结构[8],作为辅助检查手段㊂5诊断与鉴别诊断体股癣诊断的主要依据为:①典型临床表现;②真菌镜检阳性和/或培养分离到皮肤癣菌㊂鉴别诊断:股癣需要与念珠菌性间擦疹㊁细菌所致红癣㊁反向银屑病㊁慢性家族性良性天疱疮等疾病进行鉴别,体癣需要和湿疹㊁银屑病㊁脂溢性皮炎㊁玫瑰糠疹㊁多形性红斑㊁环状肉芽肿㊁固定性药疹等疾病进行鉴别;难辨认癣临床易误诊为亚急性湿疹㊁脂溢性皮炎㊁过敏性皮炎㊁红斑狼疮㊁酒渣鼻㊁多形性日光疹㊁单纯疱疹㊁梅毒等多种疾病㊂叠瓦癣注意和离心性环状红斑㊁匍行性回状红斑㊁二期梅毒疹等疾病鉴别㊂阴囊癣需要与阴囊湿疹㊁慢性单纯性苔藓㊁反向银屑病㊁扁平苔藓㊁固定性药疹㊁烟酸缺乏症等疾病鉴别㊂病原学检查有助于明确诊断㊂6治疗治疗原则:治疗目标是清除病原菌,快速缓解症状,清除皮损,防止复发㊂外用药㊁口服药或二者联合均可用于体股癣的治疗,强调个体化用药㊂6.1局部治疗外用抗真菌药物为首选[9],一般为每日1~2次,疗程2~4周㊂外用药以咪唑类和丙烯胺类药物最常用㊂咪唑类药物包括咪康唑㊁益康唑㊁联苯苄唑㊁酮康唑㊁克霉唑㊁硫康唑㊁舍他康唑㊁卢立康唑等㊂丙烯胺类药物包括特比萘芬㊁布替萘芬和萘替芬等㊂其他还有阿莫罗芬(吗啉类)㊁利拉萘酯(硫代氨基甲酸酯类)㊁环吡酮胺(环吡酮类),以及咪唑类和丙烯胺类复合制剂等㊂同时含有抗真菌药物和糖皮质激素的复方制剂,可用于治疗炎症较重的体股癣患者,但应注意避免糖皮质激素的不良反应,建议限期应用1~2周,随后改为外用单方抗真菌药物至皮损清除㊂对于股癣,特别要注意外用剂型的选择,避免刺激反应㊂6.2系统治疗外用药治疗效果不佳㊁皮损泛发或反复发作以及免疫功能低下患者,可用系统抗真菌药物治疗㊂常用特比萘芬和伊曲康唑㊂特比萘芬成人量为250m g/d,疗程1~2周㊂伊曲康唑200~400m g/ d,疗程1~2周㊂如患者合并有足癣和/或甲真菌病,建议一并治疗(参见相应诊疗指南)㊂6.3特殊类型体股癣的治疗难辨认癣治疗与体股癣基本一致㊂早期炎症剧烈阶段避免使用刺激性较大的剂型㊂面积大时需系统抗真菌药物治疗㊂阴囊癣治疗与体股癣基本一致㊂首选外用抗真菌药物,建议以乳膏剂为主,避免使用刺激性较大的剂型㊂局部治疗失败病例,可以根据病原菌种类选择口服抗真菌药㊂叠瓦癣该病复发率较高㊂局部治疗效果较差,建议系统与局部抗真菌药联合治疗㊂6.4特殊人群体股癣的治疗[10]老年人除了感染部位及受累面积外,还需要考虑合并症和药物相互作用等因素㊂如果感染面积较大且不宜采用系统治疗时,局部治疗应适当延长疗程㊂如果需要系统抗真菌药时,宜选择药物相互作用较少的药物㊂儿童儿童皮肤更新速度较快,局部治疗可能比成人患者有更好的临床疗效㊂皮损面积过大或者有明显的毳毛受累时,可以考虑联合口服抗真菌药,特比萘芬和伊曲康唑治疗儿童体股癣均安全有效㊂妊娠及哺乳期根据国家食品药品监督管理总局(C F D A)的妊娠期药物安全分级标准,目前归入B类的抗真菌药包括克霉唑㊁奥昔康唑㊁特比萘芬㊁萘替芬㊁环吡酮胺等药物,在大剂量的动物安全性研究中没有发现生殖毒性㊂克霉唑和咪康唑在多项大样本的妊娠早期及中后期的临床研究中表现出很好的安全性,未发现明确与之相关的胎儿异常的报告㊂上述药物可在权衡利弊后酌情用于妊娠期体股癣的局部治疗㊂在哺乳期药物安全分级中,克霉唑㊁酮康唑㊁咪康唑㊁特比萘芬等外用抗真菌药被列入L2级(较安全,在有限数量的对哺乳母亲用药研究中,没有证据显示其副作用增加,和/或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少)㊂系统用特比萘芬和氟康唑亦列入L2级㊂哺乳期的体股癣,建议以L2级抗真菌药物的局部治疗为主㊂免疫缺陷人群建议局部与系统抗真菌药物联合治疗,疗程适当延长并个体化,同时积极纠正免疫缺陷状态㊂对于部分持续存在免疫功能缺陷的患者,可能需要长期维持治疗㊂7疗效评定标准红斑㊁丘疹㊁鳞屑完全消退,真菌镜检和/或培养为阴性,可视为痊愈㊂部分患者皮损消退后局部可留有暂时性色素沉着㊂8预防与健康教育建议患者贴身穿着吸汗透气的棉质衣物,避免和其他人混用衣物毛巾,内衣应定期洗晒煮烫等消毒处理㊂肥胖患者鼓励更频繁更换衣物,积极控制体重,易出汗部位可以使用粉剂保持局部干燥,易复发患者可以采用抗真菌粉剂进行预防㊂家庭成员有类似感染时,应同时治疗,合并足癣及甲真菌病时应积极治疗㊂如果系接触宠物感染所致,应对宠物进行真菌学检查并治疗,同时对宠物接触过的家庭物品进行消毒处理㊂参加本指南制定的专家为(按姓氏汉语拼音排序):顾军㊁李春阳㊁李福秋㊁李若瑜㊁刘维达㊁冉玉平㊁王爱平㊁温海㊁席丽艳㊁余进㊁章强强㊁朱红梅㊁朱敏㊂执笔:吕雪莲参考文献[1]张学军,郑捷.皮肤性病学[M].第九版.北京:人民卫生出版社,2018:86.[2]C a i W,L u C,L i X,e t a l.E p i d e m i o l o g y o f s u p e r f i c i a l f u n g a li n f e c t i o n s i n G u a n g d o n g,s o u t h e r n C h i n a:a r e t r o s p e c t i v es t u d y f r o m2004t o2014[J].M y c o p a t h o l o g i a,2016,181(5-6):387-395.[3]唐芹芹,刘海霞,徐江媚,等.难辨认癣的临床进展[J].实用皮肤病学杂志,2018,11(3):168-170.[4]尹颂超,李美荣,魏玲,等.阴囊皮肤癣菌病患者临床及真菌学分析[J].中国微生态学杂志,2018,30(5):553-555,563.[5]S u h S O,G r o s s o KM,C a r r i o n M E.M u l t i l o c u s p h y l o g e n y o ft h e T r i c h o p h y t o n m e n t a g r o p h y t e s s p e c i e s c o m p l e x a n d t h ea p p l i c a t i o n o f m a t r i x-a s s i s t e d l a s e r d e s o r p t i o n/i o n i z a t i o n-t i m e-o f-f l i g h t(MA L D I-T O F)m a s s s p e c t r o m e t r y f o r t h e r a p i d i d e n t i f i c a t i o n o f d e r m a t o p h y t e s[J].M y c o l o g i a,2018, 110(1):118-130.[6]P a r k YW,K i m D Y,Y o o n S Y,e t a l. 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环孢素A用于银屑病治疗的血药浓度监测追溯分析
㊃药学监护㊃环孢素A 用于银屑病治疗的血药浓度监测追溯分析Δ江㊀丽1∗,龚春燕1#1,李新宇2#2(1.中国医学科学院&北京协和医学院皮肤病医院药剂科,江苏南京210042;2.中国医学科学院&北京协和医学院皮肤病研究所药物研究室,江苏南京㊀210042)中图分类号㊀R979.5文献标志码㊀A 文章编号㊀1672-2124(2021)03-0366-04DOI㊀10.14009/j.issn.1672-2124.2021.03.025摘㊀要㊀目的:评价环孢素A (cyclosporine A ,CsA )血药浓度监测对临床银屑病治疗的有效监护作用㊂方法:收集2018 2020年中国医学科学院皮肤病医院161例采用CsA 治疗的银屑病住院患者的资料,对性别㊁年龄㊁剂量㊁联合用药等与CsA 血药浓度的相关影响进行比较分析㊂结果:161例患者共监测CsA 血药浓度288例次,平均1.79次/例,平均CsA 血药浓度为(123.23ʃ49.72)ng /ml ㊂女性患者的平均CsA 日剂量明显高于男性患者,差异有统计学意义(P =0.013);男女患者平均CsA 血药浓度比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂不同年龄段患者CsA 血药浓度的差异有极显著统计学意义(P <0.001),日剂量的差异也有统计学差异(P <0.05)㊂不同类型银屑病患者CsA 血药浓度的差异无统计学意义(P >0.05)㊂联合应用大环内酯类抗菌药物㊁钙通道阻滞剂㊁中药丹参等会影响CsA 的血药浓度㊂结论:年龄㊁联合用药和食物都可能对CsA 的血药浓度产生影响㊂临床应加强血药浓度监测,通过监测结果制订个体化给药方案,提高临床用药的安全性和有效性㊂关键词㊀环孢素A ;血药浓度;银屑病;联合用药Δ基金项目:中国医学科学院医学与健康科技创新工程资助(No.2017-I2M-1-011)∗副主任药师㊂研究方向:医院药学㊂E-mail:305396659@#通信作者1:副主任药师㊂研究方向:医院药学㊂E-mail:130****7408@ #通信作者2:研究员㊂研究方向:皮肤药理学㊂E-mail:xinyusli609@ Retrospective Analysis of Blood Concentration Monitoring of Cyclosporine A in the Treatment of Psoriasis ΔJIANG Li 1,GONG Chunyan 1,LI Xinyu 2(1.Dept.of Pharmacy,Hospital of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Jiangsu Nanjing 210042,China;2.Dept.of Pharmaceutical Research,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Jiangsu Nanjing 210042,China)ABSTRACT ㊀OBJECTIVE:To evaluate the significant effects of blood concentration monitoring of cyclosporine A (CsA)in the treatment of psoriasis.METHODS:Data of 161patients with psoriasis treated with CsA were collected in the Hospital for Skin Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College from 2018to 2020.The effects of gender,age,dose,drug combination and blood concentration of CsA were compared and analyzed.RESULTS:The blood concentration of CsA was monitored for 288case-times in 161patients,with an average of 1.79times /case.The average blood concentration of CsA was (123.23ʃ49.72)ng /ml.The average daily dose of CsA in female patients was significantly higher than that in male patients,and the difference was statistically significant(P =0.013).There was no statistical significance in the average blood concentration of CsA between male and female patients(P >0.05).The difference of blood concentration of CsA in patients of different ages was extremely significant(P <0.001),and the difference in daily dose was also statistically significant(P <0.05).There was no significant difference in blood concentration of CsA in patients with different types of psoriasis(P >0.05).The blood concentration of CsA was influenced by drug combination of macrolides,calcium antagonist and salviae miltiorrhizae.CONCLUSIONS:Age,drug combination and food may affect the blood concentration of CsA.Clinically,it is necessary to strengthen the blood concentration monitoring,and formulate individualized drug administration program based on the monitoring results to improve the safety and effectiveness of clinical administration.KEYWORDS ㊀Cyclosporine A;Blood concentration;Psoriasis;Drug combination㊀㊀银屑病是皮肤科的常见疾病,是一种由环境和遗传共同引发的慢性免疫性疾病,临床表现为局部或全身的鳞屑性红斑或斑块,其病程长㊁反复发作,常罹患终身,使患者的身心健康受到严重的影响,还背负了沉重的经济负担㊂‘中国银屑病诊疗指南(2018完整版)“[1]推荐环孢素A(cyclosporine A, CsA)用于治疗银屑病㊂环孢素对各类型银屑病均有效,尤其是对中重度银屑病的治疗[2-3]㊂由于CsA不良反应多㊁治疗窗窄且体内代谢差异大,故用药的同时需要进行血药浓度监测㊂本研究追溯分析中国医学科学院皮肤病医院161例银屑病住院患者的CsA血药浓度监测数据,探寻患者一般情况㊁联合用药等与CsA血药浓度之间的关系,为临床用药和预测不良反应的发生提供参考㊂1㊀资料与方法1.1㊀资料来源和方法选取2018 2020年中国医学科学院皮肤病医院使用CsA 治疗并进行血药浓度监测的住院银屑病患者161例㊂采用追溯性方法统计患者CsA血药浓度监测结果,观察CsA血药浓度与年龄㊁性别㊁日剂量及联合用药之间的关系㊂1.2㊀血药浓度测定方法CsA血样均取自患者规律口服CsA7~8d后下次服药前,即为谷浓度㊂采取超高效液相色谱法测定全血中CsA的谷浓度[4]㊂1.3㊀统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理㊂计量数据以均数ʃ标准差( xʃs)表示,进行单因素ANOVA分析或t检验,P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀患者CsA血药浓度监测结果161例患者接受CsA血药浓度监测288例次,平均1.79次/例;平均CsA血药浓度为(123.23ʃ49.72)ng/ml,见表1㊂表1㊀患者CsA血药浓度监测结果Tab1㊀Blood concentration monitoring of CsA血药浓度范围/(ng/ml)例次数构成比/%平均血药浓度/( xʃs,ng/ml)平均日剂量/[mg/(kg㊃d)] <5018 6.2531.68ʃ39.11 2.61ʃ32.40 50~10010135.0778.37ʃ18.27 3.06ʃ20.04 >100~25015955.21150.55ʃ24.40 3.25ʃ20.06 >25010 3.47306.87ʃ19.18 3.76ʃ25.17 2.2㊀不同性别患者CsA血药浓度监测结果161例患者中,42例女性患者接受CsA血药浓度监测82例次,平均1.95次/例,平均CsA日剂量为(3.32ʃ21.25)mg/kg,平均CsA血药浓度为(114.86ʃ40.62)ng/ml; 119例男性患者接受CsA血药浓度监测206例次,平均1.73次/例,平均CsA日剂量为(3.09ʃ21.75)mg/kg,平均CsA血药浓度为(126.57ʃ52.15)ng/ml㊂女性平均CsA日剂量显著高于男性患者,差异有统计学意义(P=0.013);男女患者平均CsA血药浓度的差异无统计学差异(P>0.05)㊂2.3㊀不同年龄患者CsA血药浓度监测结果161例患者的年龄范围为5~76岁㊂<18岁患者的平均CsA血药浓度显著低于其他年龄段患者,差异有统计学意义(P<0.001);>65岁患者的平均CsA血药浓度显著高于<18㊁18~<45岁患者,差异有统计学意义(P<0.05);18~<45岁患者的平均CsA日剂量显著高于45~65㊁>65岁患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表2㊂表2㊀不同年龄段患者CsA血药浓度监测结果Tab2㊀Blood concentration monitoring of CsA in patientswith different ages年龄段/岁病例数构成比/%监测血药浓度总例次数平均值/(次/例)平均血药浓度/( xʃs,ng/ml)平均日剂量/[mg/(kg㊃d)] <182113.0435 1.6776.33ʃ61.38 3.19ʃ25.96 18~<457445.96136 1.84119.61ʃ42.93 3.31ʃ20.19 45~655232.3095 1.83137.02ʃ45.28 3.03ʃ19.84 >65148.7022 1.57160.77ʃ53.84 2.73ʃ25.15 2.4㊀CsA日剂量对血药浓度的影响对CsA的日剂量和血药浓度进行相关性分析,结果显示,两者有正相关性(P<0.001),相关系数r=0.282,相关性弱㊂2.5㊀不同类型银屑病患者CsA血药浓度监测结果将161例患者按照银屑病类型分为关节病型银屑病㊁红皮型银屑病㊁脓疱型银屑病和寻常型银屑病四组(其中有6例因2次不同时间入院,分型诊断不同,故合计167例次)㊂不同类型银屑病患者CsA血药浓度的差异无统计学意义(P> 0.05);寻常型银屑病患者的平均CsA日剂量显著低于红皮型银屑病和脓疱型银屑病患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表3㊂表3㊀不同类型银屑病患者CsA血药浓度监测结果Tab3㊀Blood concentration monitoring of CsAin patients with different disease types银屑病分型例次数构成比/%平均血药浓度/( xʃs,ng/ml)平均日剂量/[mg/(kg㊃d)]关节病型6 3.59100.95ʃ37.86 3.02ʃ12.00红皮型3822.75108.47ʃ40.53 3.25ʃ17.44脓疱型4526.95121.35ʃ47.77 3.37ʃ23.95寻常型7846.71132.32ʃ52.34 3.00ʃ21.34 2.6㊀联合用药情况及其对CsA血药浓度的影响本研究统计了每次监测CsA血药浓度时患者口服与静脉联合应用的药物品种和使用次数,共涉及85种药品;每次监测CsA血药浓度时联合使用其他药品1~12种,平均(4.02ʃ50.02)种㊂与CsA联合应用的药物种类分布见表4㊂由表4可以看出:(1)与CsA联合应用最多的药物为调节免疫功能药物,主要为复方甘草酸苷注射液㊁雷公藤多苷片㊁白芍总苷胶囊和雷公藤片㊂复方甘草酸苷的主要成分为甘草酸苷,具有糖皮质激素样作用,还有免疫调节㊁抗炎㊁抗过敏和保肝作用,用于银屑病的辅助治疗[5]㊂雷公藤制剂和白芍总苷具有较强的免疫调节和抗炎作用,对角质形成细胞增生具有显著的抑制作用,可有效提高银屑病的治疗效果[6]㊂(2)其次为抗组胺药㊂使用例次数排序居前10位的药品中有3种抗组胺药,分别为盐酸左西替利嗪片㊁富马酸酮替芬片和盐酸奥洛他定片㊂抗组胺药的应用主要为缓解银屑病患者的瘙痒㊂(3)与CsA联合应用的抗微生物药主要为注射用乳糖酸阿奇霉素㊂上呼吸道链球菌感染可诱发和加重急性点滴状银屑病㊁儿童银屑病等,可通过应用大环内酯类抗菌药物控制感染,发挥治疗作用[7]㊂此外,阿奇霉素还具有抗炎作用,能抑制角质形成细胞的过度增殖,减少树突状细胞㊁中性粒细胞和CD4㊁CD8T细胞在皮损中的聚集,减少白细胞介素(IL)17㊁IL-22和IL-23等与银屑病发病机制相关的细胞因子的表达[8]㊂(4)与CsA联合应用的维A酸类药物主要为阿维A胶囊㊂维A酸类药物联合CsA治疗银屑病,具有协同作用,可减少2种药物的剂量,以减少不良反应的发生,同时避免CsA减量时皮损复发加重㊂(5)盐酸多塞平属于三环类抗抑郁药,同时对H1和H2受体具有较强的拮抗作用,还是肾上腺素受体㊁胆碱能受体阻断剂,能抑制组胺的释放,也能缓解银屑病患者的焦虑[9]㊂表4㊀与CsA联合应用的药物种类分布Tab4㊀Distribution of drugs used in combination with CsA序号药物类别使用次数/次平均使用次数/次主要品种使用例次数占CsA血药浓度监测总例次的比例/%1调节免疫功能药物319 1.11复方甘草酸苷注射液25287.50雷公藤多苷片19 6.60白芍总苷胶囊17 5.90雷公藤片10 3.47 2抗组胺药1940.67盐酸左西替利嗪片8529.51富马酸酮替芬片4716.32盐酸奥洛他定片227.64 3抗微生物药1500.52注射用乳糖酸阿奇霉素11941.32 4维A酸类药物1220.42阿维A胶囊11840.97 5补钙类药物500.17碳酸钙D3片3311.46 6三环类抗抑郁药480.17盐酸多塞平片4816.67 7消化系统用药420.14多烯磷脂酰胆碱胶囊279.38 8抗高血压药360.13硝苯地平控释片12 4.17 9镇痛药280.10普瑞巴林胶囊289.72调节电解质㊁酸碱平衡药280.10氯化钾缓释片217.29抗糖尿病药280.10盐酸二甲双胍片15 5.21 12生物制剂180.062三磷酸腺苷二钠注射液8 2.78辅酶A注射液8 2.78㊀㊀注:平均使用次数=药品使用总次数/CsA血药浓度监测例次数Note:average number of use=total number of drug use/monitoring times of CSA plasma concentration㊀㊀对联合用药的品种数与CsA血药浓度进行相关性分析,结果显示,两者无显著相关性(P>0.05)㊂男性患者平均联合用药(4.04ʃ61.00)种,女性患者平均联合用药(3.95ʃ57.48)种,两者的差异无统计学意义(P>0.05)㊂寻常型银屑病患者联合用药品种数显著低于红皮型银屑病患者,差异有统计学意义(P=0.02)㊂2.7㊀局部用药的使用情况及其对CsA血药浓度的影响银屑病患者治疗时需根据皮损的特点和患者的需求选择不同剂型的外用药物,可选择的药物有外用糖皮质激素㊁维A 酸类药物㊁维生素D3衍生物㊁润肤剂㊁钙调磷酸酶抑制剂和角质促成剂等㊂住院患者多数使用我院自制制剂,包括复方维A酸软膏㊁复方咪康唑软膏㊁哈西奈德溶液㊁复方尿囊素洗剂㊁硼砂软膏和硫柳软膏等㊂不同作用机制的外用药物联合应用可以获得协同治疗效果㊂本研究统计了患者使用外用药物的品种数,每次监测CsA血药浓度时联合使用其他外用药物2~ 11种,平均(6.73ʃ36.41)种㊂对联合应用的外用药物品种数与CsA血药浓度进行相关性分析,结果显示,两者无显著相关性(P>0.05)㊂男性患者平均联合应用外用药物(6.60ʃ47.14)种,女性患者平均联合应用外用药物(6.88ʃ35.20)种,两者的差异无统计学意义(P>0.05)㊂寻常型银屑病患者使用外用药物品种数显著高于红皮型㊁脓疱型银屑病患者,差异有统计学意义(P<0.05)㊂3㊀讨论3.1㊀CsA血药浓度与剂量、疗效的关系CsA治疗再生障碍性贫血的成人口服剂量为3~ 5mg/(kg㊃d),目标血药浓度(谷浓度)为100~200ng/ml[10];治疗肾病综合征初始治疗期的剂量为3mg/(kg㊃d),血药谷浓度为100~150ng/ml[11]㊂在银屑病治疗中,CsA初始剂量为3~5mg/(kg㊃d),没有明确的谷浓度范围㊂本研究中,161例患者进行CsA血药浓度监测288次, 90%患者的CsA血药浓度在50~250ng/ml范围内㊂银屑病患者使用CsA的剂量与再生障碍性贫血㊁肾病综合征初始剂量一致,通过临床观察认为CsA血药浓度<50ng/ml属于浓度较低,除儿童㊁老年患者外,可增加CsA剂量以提高疗效,同时加强血药浓度监测,避免发生不良反应㊂由于CsA药动学个体差异较大,且CsA血药浓度受联合用药㊁食物等影响,其剂量与血液浓度的相关性较弱㊂3.2㊀性别对CsA血药浓度的影响本研究中,男性和女性患者的平均CsA血药浓度相近,男性患者的平均CsA日剂量略低于女性患者㊂关于性别对CsA 血药浓度的影响,文献报道不一,可能存在样本量差异的原因[12-13]㊂3.3㊀年龄对CsA血药浓度的影响本研究结果显示,年龄对CsA血药浓度有显著影响㊂>65岁患者的平均CsA血药浓度比18~<45岁患者高(P<0.05),且>65岁患者的平均CsA日剂量最小㊂这与老年患者分布容积小㊁药物清除率低的特点有关,且与老年患者的各项器官功能减退㊁体内脂蛋白水平偏高有关[14]㊂161例患者中,<18岁的患者有21例,其中年龄最小者5岁,平均年龄14.31岁,平均CsA血药浓度为(76.33ʃ61.38)ng/ml,均低于其他年龄段患者,差异有统计学意义(P< 0.001)㊂同时,<18岁患者的平均CsA日剂量与18~<45岁患者相近(P>0.05)㊂由于银屑病患儿使用CsA治疗时血药谷浓度无明确参考范围,且儿童身体㊁各器官均在发育生长期,临床可先以低剂量用药,并积极开展CsA血药浓度监测,在达到治疗目的的同时避免因不良反应导致的机体损伤㊂对银屑病患儿进行治疗的同时,关注其心理健康也非常重要㊂因为银屑病的损容性和反复性会对患儿的生活质量产生负面影响,因此,及时与患儿和家长沟通,使其及时了解病情的发展㊁预后㊁用药以及平时生活护理的注意事项,对疾病的治疗有着积极的意义[15]㊂3.4㊀联合用药、食物对CsA血药浓度的影响对多次进行血药浓度监测的患者,本研究分析了其联合用药情况,发现14例患者因联合用药影响了CsA血药浓度㊂其中7例患者联合应用阿奇霉素,其CsA血药浓度为联合用药前的1.79~2.79倍;2例患者联合应用罗红霉素,其CsA血药浓度为联合用药前的2.60倍;1例患者联合应用硝苯地平,其CsA血药浓度为联合用药前的2.60倍;1例患者联合应用更昔洛韦,其CsA血药浓度为联合用药前的2.42倍;2例患者联合应用塞来昔布,其CsA血药浓度为联合用药前的2.05~2.35倍㊂其中,大环内酯类抗菌药物和钙通道阻滞剂为CYP3A酶抑制剂,可增加CsA的吸收并抑制其代谢,使CsA 血药浓度升高[16-17]㊂而CYP3A酶诱导剂则会使CsA血药浓度降低㊂同时,不可忽视中药的影响㊂本研究中,有1例患者因联合应用脉管复康片,CsA血药浓度升高1.4倍㊂可能由于脉管复康片中含有丹参,其主要成分隐丹参酮㊁丹参酮Ⅰ㊁原儿茶醛和丹参素均可抑制CYP3A酶[18]㊂其他中药大黄㊁五味子都可通过CYP3A酶影响CsA血药浓度㊂此外,食物对CsA血药浓度也有影响㊂曾有1例门诊患者服用CsA的同时食用大量柚子,导致CsA血药浓度升高㊂临床用药中可通过评估联合用药之间的影响,利用药物相互作用使CsA血药浓度升高,在降低CsA剂量的同时获得满意的治疗效果,还能减少不良反应的发生,减少患者治疗支出㊂患者的遗传因素如CYP3A5基因型的差异对CsA的代谢也有影响,进而可对CsA的血药浓度产生影响[19-20]㊂本研究未反映银屑病患者的遗传因素与CsA血药浓度的关系,需进一步开展银屑病患者遗传因素对CsA血药浓度影响的研究,为制定CsA的个体化给药方案提供参考依据㊂综上所述,剂量㊁年龄㊁联合用药以及食物都可能影响CsA 血药浓度㊂临床应用CsA治疗银屑病的过程中,应加强CsA 血药浓度监测,并充分考虑上述影响因素,为银屑病患者的个体化给药提供参考依据,促进CsA使用的安全性和有效性㊂参考文献[1]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南(2018完整版)[J].中华皮肤科杂志,2019,52(10):667-710.[2]Gisondi P,Altomare G,Ayala F,et al.Italian guidelines on thesystemic treatments of moderate-to-severe plaque psoriasis[J].JEur Acad Dermatol Venereol,2017,31(5):774-790. 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中国银屑病诊疗指南（2018完整版）
中国银屑病诊疗指南（2018完整版）一、病因及发病机制银屑病的确切病因与发病机制尚未完全阐明。
遗传背景、环境诱因、免疫应答异常等因素相互作用，最终导致角质形成细胞异常增殖和/或关节滑膜细胞与软骨细胞的炎症反应。
二、银屑病诊断与分型诊断主要依据皮疹特点，同时还要结合病史资料，包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状、治疗反应等，既往史和家族史具有重要参考价值，必要时还须借助皮肤镜、影像技术等辅助检查帮助确诊，皮肤组织病理表现对于银屑病确诊有重要的诊断价值。
银屑病主要分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型银屑病。
三、治疗治疗目的：控制及稳定病情，减缓发展进程，减轻红斑、鳞屑、斑块增厚等皮损加重及瘙痒等症状。
尽量避免复发及诱发加重的因素，减少治疗的近期与远期不良反应。
控制与银屑病相关的并发症，提高患者生活质量。
本病治疗只能达到近期疗效，不能防止复发，因此治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。
治疗原则：①规范，强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法；②安全，各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要原则，不能为追求近期疗效而忽略严重不良反应发生的可能；③个体化，在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合制定合理的治疗方案。
1. 局部治疗药物：外用药物适用于绝大多数银屑病患者，并且是首选治疗方法。
治疗时需根据皮损的特点和患者的需求选择不同剂型的外用药物。
外用药物治疗银屑病的原则：根据患者年龄和病史、银屑病的类型和病程、皮损的严重度和部位，为患者制定安全、有效、可行的个体化治疗方案。
治疗方案的选择：轻度局限性银屑病，可单独采取外用药物治疗；中、重度银屑病，除外用药物外还可联合物理疗法和系统疗法。
结合对生活质量的影响程度，如双手掌皮损虽仅累及2% BSA，但明显影响生活质量可考虑系统药物治疗。
2. 物理治疗：临床用于银屑病治疗的紫外线包括窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308 nm准分子激光、308 nm准分子光和长波紫外线（UVA）等。
银屑病诊疗PPT课件
维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法／光化学疗法、 生物制剂、支持治疗、联合疗法
维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、 联合疗法
非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、 硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、 联合治疗
银屑病治疗方法
外用药物治疗
物理疗法
内用药物
•蒽林
•焦油与UVB
•皮质类固醇类霜剂、洗剂 Goeckerman
、软膏、凝胶、生泡剂、香 波、溶液
•焦油制剂 •维生素D类（霜、软膏、溶
•UVB •窄波UNB
•PUVA
液）
•卡泊三醇
•维A酸类
•外用免疫试剂
•吡美莫司
•维生素A类 •阿维A酸 •口服他扎罗汀 •细胞毒素免疫调节疗 法
• 80年代欧美国家开始制定一些指南，我国 到2000后才开始。
中国银屑病治疗指南简介
时间：中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组于2008年 制定。
目标：规范银屑病的治疗，根据临床研究的依据加以修 改和完善。
郑志忠持笔，参加冯捷、杨雪琴、顾军、刘晓明、方栩、 郑敏、潘祥龙、孙青。
来源：本治疗指南已在“中华皮肤科杂志2009年第3期” 刊登
香港 台湾 中国大陆
发病率% 0.3-1.2
0.7 2.6 4-5.5 <1 0.23 0.123,0.47
银屑病严重影响生活质量
慢性充血性心力衰竭 银屑病
II 型糖尿病 慢性肺病 心肌梗塞 关节炎 高血压 抑郁症 癌症 皮炎 健康
11
10
9
8
7
6
5
2
4
3
中国银屑病诊疗指南(2018简版)
中国银屑病诊疗指南（2018简版）银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。
一、流行病学银屑病患病率在世界各地有显著差异。
欧美患病率为1%～3%［1-2］；我国1984年报告银屑病患病率为0.123%［3］，2008年调查6个城市患病率为0.47%，依此推算，中国银屑病患者约在600万以上［4］。
银屑病可发生于各年龄段，无性别差异。
30%的患者有家族史，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。
二、诊疗现状典型皮损易于诊断。
若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力，易造成误诊。
银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。
三、本次指南的编写背景中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则，在《中国银屑病治疗指南（2008版）》和《中国银屑病治疗专家共识（2014版）》的基础上［5-6］，参考国内外最新指南，并结合我国国情，邀请西医和中医领域权威专家组成指南编写委员会，制定出包括中医药治疗在内的具有中国特色的《中国银屑病诊疗指南》，指导我国银屑病诊疗行为。
四、本指南的适用范围及有关声明本指南供皮肤科医生及其他涉及银屑病诊疗的医生使用。
在编写过程中，尽可能纳入当前有循证医学证据的银屑病诊疗信息，但因取舍标准难以完全统一，指南仍有不尽人意之处。
我们鼓励读者学习该指南发布后出现的新知识。
五、病因及发病机制尚未完全清楚。
西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。
中医认为本病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。
六、银屑病的诊断、分型与分期西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。
《银屑病诊疗指南》word版参考模板
《银屑病诊疗指南》银屑病是皮肤科中的常见病，由于目前尚无根治疗法，患者数量逐年增加，估计我国银屑病患者已达数百万。
然目前主要是不规范的治疗使银屑病病情加重，导致疾病的恶性循环，甚至产生其他脏器的并发症，威胁生命，从而严重影响患者的生活质量。
为减轻患者的痛苦、国家和个人的经济负担，规范银屑病的治疗，避免医源性伤害的发生，在循证医学原则的指导下，根据中国国情，借鉴国外银屑病治疗指南，制定银屑病诊疗指南。
专家组将不断地根据临床研究成果的依据，定期对《指南》加以修改完善，来适应临床的需要，为病人提供最佳的医疗服务，从而最大程度地提高银屑病患者的生活质量。
本《指南》只是帮助医生对银屑病诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决银屑病诊治中的所有问题。
因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
一、概述银屑病（psoriasis）又名“牛皮癣”，是一种常见的以皮肤红斑、表面覆盖多层银白色鳞屑，刮去皮屑有薄膜现象和点状出血为特点的慢性复发性皮肤病，边界清楚，好发于头皮、四肢伸侧及背部。
可见于任何年龄，以青壮年多见，男性多于女性。
春冬季节容易复发或加重，而夏秋季多缓解。
病因不明。
干癣等名称已不通用，长期以来，一直被称为牛皮癣，但症状不像牛皮癣，也不是真菌所致的癣病，病名又易和中医所称的牛皮癣(见神经性皮炎)混淆，因而一般改称为银屑病。
全球有1%-3%的人口受累于银屑病。
属中医“白庀”范畴。
由于本病发病率高，易于复发，病程长，对患者的身体健康和精神影响甚大，因此银屑病是当前皮肤科领的重点研究疾病之一。
二、症状初起皮损往往是红包或棕红色小点或斑丘疹，有干燥的鳞屑，以后逐渐扩展而成棕红色斑块，边界清楚，相邻的可以互相融合。
鳞屑是银白色，逐渐加厚。
搔抓时，鳞屑呈碎末纷纷飞落，露出红色光滑基面，称为薄膜现象，剥去薄膜有针头大的小点状出血，这种薄膜状鲜红表面有点状出血的情况被称为奥斯匹兹现象。
银屑病诊疗指南
《银屑病诊疗指南》银屑病是皮肤科中的常见病，由于目前尚无根治疗法，患者数量逐年增加，估计我国银屑病患者已达数百万。
然目前主要是不规范的治疗使银屑病病情加重，导致疾病的恶性循环，甚至产生其他脏器的并发症，威胁生命，从而严重影响患者的生活质量。
为减轻患者的痛苦、国家和个人的经济负担，规范银屑病的治疗，避免医源性伤害的发生，在循证医学原则的指导下，根据中国国情，借鉴国外银屑病治疗指南，制定银屑病诊疗指南。
专家组将不断地根据临床研究成果的依据，定期对《指南》加以修改完善，来适应临床的需要，为病人提供最佳的医疗服务，从而最大程度地提高银屑病患者的生活质量。
本《指南》只是帮助医生对银屑病诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决银屑病诊治中的所有问题。
因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
一、概述银屑病（psoriasis）又名“牛皮癣”，是一种常见的以皮肤红斑、表面覆盖多层银白色鳞屑，刮去皮屑有薄膜现象和点状出血为特点的慢性复发性皮肤病，边界清楚，好发于头皮、四肢伸侧及背部。
可见于任何年龄，以青壮年多见，男性多于女性。
春冬季节容易复发或加重，而夏秋季多缓解。
病因不明。
干癣等名称已不通用，长期以来，一直被称为牛皮癣，但症状不像牛皮癣，也不是真菌所致的癣病，病名又易和中医所称的牛皮癣(见神经性皮炎)混淆，因而一般改称为银屑病。
全球有1%-3%的人口受累于银屑病。
属中医“白庀”范畴。
由于本病发病率高，易于复发，病程长，对患者的身体健康和精神影响甚大，因此银屑病是当前皮肤科领的重点研究疾病之一。
二、症状初起皮损往往是红包或棕红色小点或斑丘疹，有干燥的鳞屑，以后逐渐扩展而成棕红色斑块，边界清楚，相邻的可以互相融合。
鳞屑是银白色，逐渐加厚。
搔抓时，鳞屑呈碎末纷纷飞落，露出红色光滑基面，称为薄膜现象，剥去薄膜有针头大的小点状出血，这种薄膜状鲜红表面有点状出血的情况被称为奥斯匹兹现象。
银屑病(皮肤科)
寻常型银屑病临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为寻常型银屑病（不伴有并发症）（ICD-10：L40.001）二、诊断依据：根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。
1、原发损害为粟粒至绿豆大小淡红色丘疹，上覆多层银白色鳞屑，刮除后可见薄膜和点状出血现象。
病程中皮损形态可有点滴状到钱币状再到地图状演变。
边界清，常伴程度不等的瘙痒。
2、皮损好发于头皮和四肢伸侧。
头发上损害常致毛发成簇状外观，但不伴脱发。
3、少数病例可累及睑缘、口唇、颊粘膜、龟头及包皮。
4、甲板常呈点状凹陷，亦可变黄、增厚及指甲剥离。
5、一般为冬重夏轻，常反复发作。
6、组织病理有辅助诊断价值，示表皮角化不全，可见微脓疡形成，棘层肥厚，钉突规则地下伸，真皮乳头呈棒状，内有弯曲而扩张的毛细血管。
7、严重程度的分类：在给银屑病患者制订合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。
一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病皮损面积>10%即为重度银屑病。
BSA<3％为轻度，3％－10％为中度。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。
银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。
治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。
中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应当给予联合、轮换或序贯治疗。
王玉玺治疗银屑病之经验
银屑病中医学称之为“白疕”，是一种由多种免疫细胞参与的慢性炎症性皮肤病，主要表现为皮肤红斑、鳞屑等，不具有传染性，局限或广泛分布，具有病程长、易复发甚则罹患终身等特点，严重影响患者的身心健康，降低生活质量[1-3]。
根据一项大样本、多地区的调查，该病在我国发病率为0.47%，其临床分型以寻常型为主，约占97.06%[4]。
银屑病的病因病机比较复杂，多数医家认为银屑病初起多外有风寒或风热之邪侵袭，内有湿热蕴积，耗伤阴血津液，阻滞经脉气血，郁闭玄府，肌肤不荣，发为该病；或病程日久，血虚风燥；或气滞血瘀，肌肤失养；或肝肾不足，冲任失调等导致。
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师王玉玺教授从事中医外科临床、教学工作50余载，对银屑病的治疗有着十分丰富的临床经验，取得良好的临床疗效，现将王教授治疗银屑病之经验介绍如下。
1 审证求因，因地制宜王教授认为风、寒、湿邪是北方银屑病致病的主要因素。
《医宗金鉴·白疕》云：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。
”风邪致病，不仅包括外风，亦有内风引起。
“伤于风者，上先受之”[5]122，风为阳邪，易袭阳位，侵袭人体，多由上而发，故患者发病多起于头面。
风邪客于肌肤腠理，与血气相搏，扰于营卫皮肉之间，不能冲击为痛，便发为痒。
久病耗伤阴血，血虚化燥生风，致肌肤干燥脱屑、瘙痒。
风性善行而数变，走窜无定，故银屑病或发于躯干，或发于四肢，或发于头部，或发于全身，发无定处。
患者遍身瘙痒，皮疹处上覆鳞屑，抓刮渗血，鳞屑散落。
王教授认为营卫郁滞、风盛血燥为银屑病的基本病机[6]。
《素问·异法方宜论》[5]56有言：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食。
”黑龙江地处北方寒冷之地，高寒多风，阴冷潮湿，冬季漫长，极易感受风寒湿邪。
寒为阴邪，寒邪侵袭人体，易耗伤阳气。
一方面，阳气的耗伤会导致机体抵抗病邪的能力下降，容易引起疾病的发生；另一方面，寒性凝滞，风寒湿邪侵袭肌肤，气血津液运行受阻，或郁而化热，发于肌肤，或经脉阻滞，肌肤失于濡养，干燥脱屑而发为本病。
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中国银屑病诊疗指南(2018简版)银屑病就是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导得慢性、复发性、炎症性、系统性疾病,典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块,局限或广泛分布,无传染性,治疗困难,常罹患终身。
一、流行病学银屑病患病率在世界各地有显著差异。
欧美患病率为1%～3%［1-2］;我国1984年报告银屑病患病率为0、123%［3］,2008年调查6个城市患病率为0、47%,依此推算,中国银屑病患者约在600万以上［4］。
银屑病可发生于各年龄段,无性别差异。
30%得患者有家族史,多数患者冬季复发或加重,夏季缓解。
二、诊疗现状典型皮损易于诊断。
若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力,易造成误诊。
银屑病得治疗以控制症状、改善生活质量为主。
三、本次指南得编写背景中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则,在《中国银屑病治疗指南(2008版)》与《中国银屑病治疗专家共识(2014版)》得基础上［5-6］,参考国内外最新指南,并结合我国国情,邀请西医与中医领域权威专家组成指南编写委员会,制定出包括中医药治疗在内得具有中国特色得《中国银屑病诊疗指南》,指导我国银屑病诊疗行为。
四、本指南得适用范围及有关声明本指南供皮肤科医生及其她涉及银屑病诊疗得医生使用。
在编写过程中,尽可能纳入当前有循证医学证据得银屑病诊疗信息,但因取舍标准难以完全统一,指南仍有不尽人意之处。
我们鼓励读者学习该指南发布后出现得新知识。
五、病因及发病机制尚未完全清楚。
西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素,通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与得免疫反应,引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。
中医认为本病多属血分热毒炽盛,营血亏耗,瘀血阻滞,化燥生风,肌肤失养。
六、银屑病得诊断、分型与分期西医诊断主要依据皮疹特点(包括皮疹形态、境界与分布等)与病史(包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状与治疗反应等),结合既往史与家族史,必要时可借助组织病理与影像学技术(如皮肤镜等)明确诊断。
1、寻常型银屑病:(1)点滴状银屑病:诊断依据:①起病急,皮疹为0、3～0、5 cm大小丘疹、斑丘疹,色泽潮红,覆以鳞屑,广泛分布;②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史;③白细胞计数及中性粒细胞比例升高,抗链球菌溶血素O升高;④经适当治疗,皮疹在数周内消退,少数转为慢性病程。
(2)斑块状银屑病:最常见得类型,约占90%。
诊断依据:①皮疹基本特点为境界清楚得暗红色斑块或浸润性红斑,上附白色、银白色鳞屑;②查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”(Auspitz征)与“束状发”等;③皮疹好发于头皮、背部与四肢伸侧;④伴或不伴瘙痒;⑤进行期可有同形反应;⑥皮损反复发作多数冬重夏轻。
(3)分期:①进行期,旧皮损无消退,新皮损不断出现,皮损炎症明显,周围可有红晕,鳞屑较厚,有“同形反应”;②静止期,皮损稳定,无新发皮损,炎症较轻,鳞屑较多;③退行期,皮损缩小或变平,炎症基本消退,遗留色素减退或色素沉着斑。
(4)疾病严重度分类:①轻度,皮损面积< 3%体表面积(BSA),甚少影响患者生活质量,基本无需治疗,皮肤病生活质量指数(DLQI)2～5分;②中度,皮损累及3%～10% BSA,影响生活,患者期望治疗能改善生活质量,DLQI 6～10分;③重度,皮损面积> 10% BSA,极大地影响患者生活质量,DLQI > 10分。
2、脓疱型银屑病:(1)局限性脓疱型银屑病:①掌跖脓疱病:掌跖部位红斑基础上发生脓疱,伴或不伴其她部位银屑病皮损,病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱;②连续性肢端皮炎:指(趾)末端发生得红斑、脓疱,常有外伤等诱因,可从1个指(趾)逐渐累及多个指(趾),甲脱落、萎缩,病理同掌跖脓疱病。
(2)泛发性脓疱型银屑病:①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱,密集分布;②片状脓湖,全身分布,肿胀疼痛;③红皮病改变、关节与指(趾)甲损害;④寒战与高热(呈弛张热型)。
3、红皮病型银屑病:诊断依据:①一般有其她类型银屑病病史;②疾病本身加重或由于用药不当或其她刺激诱发病情急剧加重,发生弥漫性红斑、肿胀与脱屑,皮损大于90% BSA;③有时仍可见寻常型银屑病皮损;④可伴发热等系统症状与低蛋白血症。
4、关节病型银屑病:诊断依据:①一般有其她类型银屑病病史;②指(趾)关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛,可有明显“晨僵”现象;③X线、核磁共振成像与B超等影像学检查示附着点炎,受累关节腔积液、滑膜增厚,严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏;④C反应蛋白升高,红细胞沉降率加快,类风湿因子常阴性,脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。
5、中医辨证诊断:基本证型包括血热证(见于进行期,炎症为主)、血瘀证(见于静止期,增生为主)、血燥证(见于退行期,皮肤屏障功能障碍为主)、热毒炽盛证(见于红皮病型或泛发性脓疱型)、湿热蕴结证(见于局限性脓疱型)与风湿痹阻证(见于关节病型)。
各证型间可互相转化、演变、兼夹。
七、银屑病共病银屑病不仅就是一种皮肤病,更就是一种系统性疾病。
特别就是中、重度患者,可罹患高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病与动脉粥样硬化性心血管疾病等系统性疾病。
八、银屑病得治疗目得与原则治疗目得:控制与稳定病情,减缓向全身发展得进程;消除或减轻红斑、鳞屑、斑块等皮损;避免复发或诱发加重得因素;减少不良反应;提高生活质量。
银屑病有局部治疗、物理治疗与系统治疗等多种疗法。
临床医师应权衡利弊,根据个体病因、疾病亚型、严重程度与治疗要求合理制定治疗方案。
对中、重度银屑病患者,若单一疗法效果不佳,应予联合、交替或序贯治疗。
治疗原则:①正规,强调使用指南推荐得治疗药物或方法;②安全,以确保安全为首要,尽量避免不良反应;③个体化,应综合考量患者得病情需求、耐受性经济承受能力、既往治疗史与药物不良反应等制定合理得治疗方案。
九、银屑病得局部治疗1、外用药物治疗:常用于轻度银屑病患者。
优点就是药物直接作用于皮损,起效快,使用方便,全身不良反应少。
缺点就是长期使用可出现局部不良反应,皮损泛发者使用不便,患者依从性差异较大。
应根据皮损特点与患者需求,选择不同种类及剂型得外用药物。
常用外用药物包括润肤剂、保湿剂、维生素D3衍生物、维A酸类、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、抗人白细胞介素8(IL-8)单克隆抗体与焦油制剂等。
复方制剂可提高疗效、减轻不良反应,便于患者使用,如复方卡泊三醇(卡泊三醇+ 倍她米松)、复方丙酸氯倍她索(维A酸+ 丙酸氯倍她索)及复方她扎罗汀(她扎罗汀+ 倍她米松)等。
皮肤屏障功能不全与银屑病得复发密切相关,因此保护皮肤屏障在预防银屑病复发中至关重要。
坚持外用含神经酰胺/类神经酰胺得保湿剂能降低银屑病复发率与减轻复发时得严重程度。
目前,非药物局部保湿剂就是国际公认得治疗银屑病得一种标准化辅助治疗方法。
2、光疗:紫外线包括长波紫外线(UVA,波长320～400 nm)、中波紫外线(UVB,波长290～320 nm)与短波紫外线(UVC,波长180～290 nm)。
临床应用最广泛得就是窄谱UVB(NB-UVB),适用于中重度寻常型银屑病、关节病型银屑病。
红皮病型与脓疱型银屑病患者慎用。
NB-UVB治疗方法:首先测定患者得最小红斑量(MED);初始剂量以0、5～0、7 MED照射;每周治疗3次。
根据患者照射后得反应,递增前次剂量得10%～20%或固定剂量(0、05 J/cm2或0、1 J/cm2);治疗后如无明显红斑,可递增照射剂量;出现轻度红斑,维持原剂量照射;出现中、重度红斑,待红斑消退可继续治疗,但照射剂量需减前次剂量得10%～20%;出现痛性红斑或水疱,应暂停治疗并作对症处理。
减量:皮疹消退超过80%时,可减少至每周2次,维持1个月,然后每周1次,维持1个月,最后每2周1次,维持2个月以上,剂量视患者接受照射后得反应与耐受情况减少15%～25%。
总治疗时间需要4个月或更长。
UVA联合光敏剂补骨脂素(psoralen)治疗(简称PUVA)及308 nm准分子激光与308 nm滤过紫外线可用于局限性顽固皮损［7-11］。
3、中医外治法:分为中药外治法与非药物疗法。
中药外治法包括涂擦、封包、药浴、熏蒸、溻(渍)与穴位注射疗法等。
非药物疗法包括火罐、针刺、穴位埋线、火针、三棱针与耳针疗法等。
应辨证施治,掌握适应证、禁忌证与操作规范。
十、银屑病得系统治疗药物1、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):MTX对中重度斑块状、关节病型、红皮病型、泛发性脓疱型银屑病均显示较好得疗效,对甲银屑病与掌跖部位银屑病也有疗效。
在光疗、光化学疗法与其她系统治疗无效时尤为适用。
常用推荐剂量为5～25 mg/周,起始剂量2、5～7、5 mg/周,可单次口服或分3次口服(每12小时服药1次,每周连续服药3次),每2～4周增加2、5 mg,逐渐增加剂量到15～25 mg/周［12］。
病情控制后至少维持1～2个月后逐渐减量,每4周减2、5 mg,直到最小维持量。
MTX疗效在12周或16周较好,如无明显疗效,则停止治疗改用其她药物治疗。
MTX治疗期间须定期检测血常规、肝肾功能。
若连续累积剂量大于1 500 mg,须定期检测Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢNP),预防及监测肝纤维化。
使用MTX治疗得患者就是否补充叶酸目前观点不一［13-14］,建议补充叶酸者认为可以减少MTX得不良反应,不会降低疗效［15］。
补充叶酸有两种建议,一就是1 mg/d连用5 d,二就是5 mg/12 h每周3次,在最后1次服用MTX后12 h开始服用［16-17］。
2、环孢素(cyclosporine A):环孢素对各型银屑病均有效,推荐用于严重病例与其她疗法失败得中重度银屑病患者。
环孢素常用推荐剂量为3～5 mg•kg-1•d-1,可用每日2次得给药方法［18］。
治疗银屑病得推荐起始剂量一般为2、5 mg•kg-1•d-1,治疗4周,接着按每2周增加0、5 mg•kg-1•d-1至最大剂量5 mg•kg-1•d-1。
如果患者服用可以耐受得最大剂量超过6周后还没有满意得疗效则必须停药［19］。
症状控制后逐渐减量,每2周减0、5～1 mg•kg-1•d-1,直至最低有效剂量维持治疗。
环孢素逐渐减量比突然停用复发率低、缓解期长［20-21］。
环孢素停药后病情易反复,常在2周至2个月内恢复到治疗前得程度,故应小剂量长期维持治疗。
环孢素使用方法:①间歇式短程疗法(intermittent short-term therapy),短期口服环孢素(12～16周)至银屑病症状明显改善后停止用药［18,20,22］;②持续性长程疗法,CyA初始剂量为4 mg•kg-1•d-1,当临床症状明显好转或基本治愈后,继续以最低剂量治疗,以维持疗效［23］,维持剂量一般为3～3、5 mg•kg-1•d-1［24］;③救援疗法(rescue therapy),指对于一些重度银屑病患者短期使用环孢素治疗,使环孢素快速发挥其治疗作用,接着用其她药物替代治疗,作为“救援” 或“桥接”治疗［25］,主要用于红皮病型银屑病、亚红皮病型银屑病及泛发性脓疱型银屑病得治疗;④交替治疗(rotational therapy),为了减少环孢素持续用药治疗得时间与可能得不良反应,可交替使用其她系统药物治疗(如阿维A、延胡索酸酯、MTX、霉酚酸酯)［22,25］。