2017年11-12月份终末病历质控分析

2017年11-12月份终末病历质控分析质控科对全院11月份的终末病历进行质控，按照住院病历质量考评标准的要求，对每份病历的规范性、及时性、准确性和其内涵质量进行检查，同时按照病历质量评价标准进行评分。书写缺陷 26份。并将抽查查结果标明错误，及时填写漏、错项，并及时反馈到科室，要求按时修正。同时对突出的问题在简报中向全院进行公布，希望引起全院医生的高度重视。

一、存在问题

1、入、出院记录中年龄后面有零；首程不精练，长嘱不规范；首页中责任护士未签名；出院记录打印不规范，阳性体征表达不明确，排版不规范。

2、病程中辅助检查抄写不规范，委托书患者签名处未写代签，长嘱护理级别与患者体征不符。

3、入院记录中查体未按望、触、叩、听的顺序写；术后小结中术前准备未写麻醉师是否查看病人，未记录手术时间、术中出血量及用药情况。

4、首页中地址未写到村组，主要诊断只能写一个，出院记录中血常规书写不规范，入院时间书写错误；

5、手术安全核查表、手术风险评估表填写不全，少部分未签字。

6、术前小结写硬腰联合麻醉，术后小结及术前上级医师记录写全麻。

7、上级意识查房记录鉴别诊断不规范，现病史中对疼痛描述不全，初步诊断排版不规范。

8、委托书未用统一模板，现病史中疼痛加重未写有无诱因。

11月份各科室病历书写缺陷数

二、存在问题，原因分析如下：

三、改进措施：

2、管床医生病历书写完毕应认真阅读和审核，确保病历的逻辑性、准确性、完整性。

3、进一步规范电子病历系统的模板。

4、科主任和质控员重视质量管理，及时审签病历，督催管床医生及时修改，严把质量关。

5、科室定期检查病历的书写内涵质量。 四、通过质控科检查，结果如下：

全院12月份的终末病历进行质控，按照《住院病历质量考评标准》的要求，对每份病历的规范性、及时性、准确性和其内涵质量进

科 室

内一科

内二科 普外科 骨 科 妇

产

科 儿

科 新生儿 眼科 理疗科 急诊科 口腔科 皮肤科 ICU 合

计 11月缺陷终末病历数 3

4

4

4

1

1

4

2

3

0 0

26

行检查，同时按照病历质量评价标准进行评分。质控终末病历1327份，书写缺陷 27份，各科主要存在的问题见附表：

各科终末病历质控汇总表

12月终末病案书写合格率为98.2%，与上月（98.1%）上升

了1% ，书写质量较上月稍提高。但仍存在以下问题：

各临床科室11、12月份缺陷终末病历数对比情况

通过上述措施的落实，各临床科室

12月份缺陷终末病历

数对比情况，书写缺陷呈下降趋势

科 室

内一科

内二科

普外科 骨 科 妇

产

科

儿

科

新生儿

眼科 理疗科 急诊科 口腔科 皮肤科 ICU 合

计 抽查终末病历数 175 245 127 100 189 278 67 29 21 0 0 3 3 1327 书写合格数 173 241 123 95 187 276 65 29 18 0 0 3 3 1303 缺陷终末病历数 2 4 4 5 2 2 2 0 3 0 0 0 0 24 11月缺陷终末病历数 3

4

4

4

1

1

4

2 3

0 0

0 0 26 12月终末病历书写合

格率

99% 98% 97% 95% 99% 99% 97% 100%

86% 0 0

100%

100%

98.2%

通过对比，12月终末病历书写书写合格率较11月提高0.1%。

2017年12月28日

质控科