终末病历质量检查反馈表
上海市新医院综合评审终末病历质量检查表
附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
1附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
2附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
3附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
终末病历质量评分表
终末病历质量评分表
总得分：检查者签名：检查时间：年月日
评价办法：
a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级
病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病案；
70-89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
医疗终末质量住院病历终末质量评分表
治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施
-3/处
三级医师查房记录有缺陷
-1/处
缺上级医师日常查房、同意出院的记录
-1/处
上级医师查房记录无上级医师签名
-1/处
专科病历
专科病历缺专科情况病程记录
-5/乙级
专科病历应有专科情况病程记录。
发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
24小时制记录
未采用24小时制记录
-0.2/处
书写清楚
字迹潦草
-0.5/处
病历眉栏填写不全
-5/乙级
本次疾病发生、发展变化过程描述不清
-2
缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录
-2
发病后诊治情况记述不清
-1
症状描述不全（如疼痛五要素等）
-1
发病诱因描述不清
-0.5
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
-2/项
与主要诊断相关内容有重要缺陷
-1/处
病理诊断
有病理报告，未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
手术、操作名称
未填写
-2
填写有缺陷
-0.5/项
出院情况
填写有缺陷
-0.5/项
医院感染
未填写
-0.5
市妇幼保健院终末住院病历质量评价用表
单项否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
2/项
死亡记录缺医师签名
5
死亡记录无死亡原因和时间
2/项
2．死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
缺死亡病例讨论记录
单项否决
死亡病例讨论记录不规范
2
知情同意书R
1．手术、麻醉、输血及有创操作等病例应有患者签署意见并签名的知情同意书（手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书）
1／次
5．记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名（对病情危重患者，病程中未记录向患者亲属告知的相关情况）
2／次
6．普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成，急会诊10分钟内到位（无会诊意见或未按规定时间完成）
单项否决
7．会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的（会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的）
2
无主治医师以上职称医师签字
2
一般项目D
一般项目填写齐全、准确，注意患者性别、出生地、婚否、入院及记录时间等（缺项或写错或不规范）
0.5/项
主诉E
1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断（主诉超过20个字、未导出第一诊断）
1
2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替（主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的）
单项否决
2．手术、麻醉、输血及有创操作等知情同意及授权委托书等记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等(缺项或写错或不规范)
2/项
3．使用自费项目、体内植入物等应有患者签署意见并签名的知情同意书(使用自费项目或体内植入物无患者签名的知情同意书)
住院病历终末质量评分表
科别：病人姓名：住院号：主管医生：缺陷内容扣分标准扣分缺陷内容扣分标准扣分病案首页10 分*首页医疗信息未填写乙级体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 *传染病漏报乙级体格检查顺序颠倒 1 缺科主任或副主任医师以上人员签字 3 体格检查记录有缺陷 1 缺主治医师签字 2 表格病历体格检查记录有漏项0.2/项缺住院医师签字 2 需写专科情况的病历缺专科情况 3 门（急）诊诊断未填写 1 专科情况有缺陷0.5/项门（急）诊填写有缺陷0.5 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 入院诊断未填写 2 辅助检查抄写有缺陷0.5/项入院诊断填写有缺陷0.5 缺初步诊断 3 出院诊断未填写 2 初步诊断书写有缺陷 1 出院诊断填写有缺陷（每项）0.5 缺住院医师（或上级医师）签字 3 出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项病程记录40分*缺首次病程记录（实习医师代写视为无）或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2 *缺由主治及上级医师签名确认诊疗方案乙级手术操作名称填写有缺陷0.5/项病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 5 有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写有缺陷0.5 首次病程记录缺某一部分2/部分药物过敏栏空白或填写错误 2 首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项未按规定书写日常病程记录名1/次入院记录20 分*缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级病程记录中重要的病情变化未记录2/次未在患者入院24小时内完成入院记录 5 病程记录中重要的治疗措施未记录2/次未按规定书写再次或多次入院记录 1 病情记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次患者一般项目填写不全0.2/项病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺主诉 3 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次主诉描述有缺陷 1 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次缺现病史 5 有抢救医嘱缺抢救记录2/次主诉与现病史符合 2 未在6小时内补记抢救记录2/次现病史发病诱因描述不清 1 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 *死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级发病后诊治情况记述不清楚 1 缺交（接）班记录3/次症状描述不全（如疼痛五要素） 1 交（接）班记录有缺陷1/处缺既往史 2 未在规定时限内完成交（接）班记录2/次既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺转出（入）记录3/次缺个人史 2 转出（入）记录有缺陷1/处个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺婚育史 1 缺阶段小结3/次缺家族史 2 阶段小结有缺陷 2 家庭史中与主要诊断相关内容有重要 1 缺会诊记录单2/次缺体格检查 5 会诊记录有缺陷1/处体格检查遗漏主要阳性体征 3 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1科别：病人姓名：住院号：主管医生：缺陷内容扣分标准扣分缺陷内容扣分标准扣分缺特殊检查（治疗）操作记录 5检查5分有医嘱但缺辅助检查报告单1/项特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 病程中记录某项辅助检查结果，缺相应的检查报告单 1 缺出院前一天病程记录 1缺死亡讨论记录 3 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外） 2死亡讨论记录有缺陷 1 已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项上级查房：缺上级医师首次查房记录 5 报告、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处首次查房记录未在48小时内完成 2基本要求及医嘱单5分*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级首次查房记录有缺陷（每次） 1*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3*在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处住院2周以上缺副主任或主任医师以上人员查房记录5排版格式、字体字号字型明显混乱无规律 3字迹潦草难认或有三处以上错别字 2日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次修改处缺修改日期或修改人签名1/处缺出院前上级医师同意出院记录 2 正常修改明显影响病历整洁 1 手术相关记录：择期手术缺手术前小结 3 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文习惯的排版1/处缺术前讨论（中等以上手术） 3*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认乙级用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1缺医嘱时间0.5/处缺术前第一手术者查看病人的记录 2 医嘱单缺医嘱签名1/处缺术前麻醉师查看病人的记录 2 医嘱中有非医嘱内容1/处缺麻醉记录单 5知情同意书10分*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级麻醉记录有缺陷1/项*缺手术记录乙级*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级手术记录内容有明显缺陷2/处有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项手术记录未在术后24小时内完成或无术者签字 5有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次缺术后当天病程记录 3术后病程记录有缺陷 1缺术后连续3天病程记录（每缺一天） 1 使用自费项目（自费药品、材料、治疗等）缺有患者签名同意书2/项缺术后3天内上级医师查看病人的记录 2出院记录10分*缺出院（或死亡）记录乙级输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书 2 未在出院后24小时内完成出院记录书写 5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名 3 出院（死亡）记录某部分内容不全1/部分出院记录缺医师签名2/每处放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名 3辅助*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级知情同意书类书写内容有缺陷1/处住院超过48小时缺血尿常规化验结果 1。
病历质量评分表(终末)
终末病历质量评分表
科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期备注
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
检查人：检查时间：。
病历反馈情况表
吸机辅助呼吸，胃肠减压未写，首页内镜下胃
√√√
息肉切除术未做此手术。
首页主治医师未签字 伊永富
√√
首页主治医师未签字 伊永富
√√
首页主任医师未签字 伊永富
√√
术前讨论未签名
术前讨论时间错误
首页主要诊断选择错误，静脉溶栓首页未填， 离院方式错误。
√√√√
首页主诊“冠状动脉性心脏病”与病历中“冠 状动脉粥样硬化性心脏病”诊断名称不一致
√√√
首页出院诊断不全
√√
首页出院诊断三尖瓣疾病与出院记录出院诊断 不一致
√
√
病程中倪主任多处未签字
首页及病程中倪主任多处未签字
√√
首程刘相平未签字
术前讨论任大利未签字
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
首页及病例中倪主任多处未签字
√√
主要手术及操作心外按压首页未写
√
√
首页诊断“心功能Ⅲ级”与病历中“心功能Ⅱ 级”不一致
√
√
手术记录中手术名称错误
术前讨论未签名
手术记录中手术名称错误
首页主诊选择错误
√
√√
出院记录宋志刚未签名
首诊断不完整
√√
首页主治医师宋志峰未签字
√√
首页主要诊断选择错误
√
√√
“扩张型心肌病”“心功能Ⅲ级”入院病情错 误，“冠状动脉造影”首页未填
√
√√
首页主要诊断选择是否合理
√
√√
首页“肠系膜淋巴结炎”“上呼吸道感染”入 院病情错误
√
√
首页变异情况未写
2014年第一季度终末病历质量检查反馈(内儿科)
2014年一季度医疗质量检查反馈科室：内儿科检查时间：2014年4月15日一、传染病管理专项检查：1、内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。
2、欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。
3、欠传染病知识培训记录。
4、传染病知识应知应会：提问传染病处理流程3人，只有1名医护人员能回答。
5、欠科内自查内容的资料。
提出整改意见：1、建立管理小组。
2、补充1-3月的传染病工作分析。
3、补充传染病培训工作。
4、加强传染病流程的学习。
二、医疗质量与安全管理专项检查：八大本建立情况：1、建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中3月15日、16日、17日，只有1名医师值班签字。
3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏记交接班记录。
2、业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。
3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。
4、危重症抢救记录本，抢救记录内容欠过多。
5、疑难病例讨论记录本，欠1季度疑难病例讨论记录。
6、质量控制记录本：欠3月份的质控内容。
7、差错事故记录本：无差错事故。
8、科务会记录本：有记录，只有3次，与院开会内容相差过多。
三、医疗质量（一）、住院诊疗管理与持改1、出院指导与随访工作无2014年的相关记录。
出院指导内容不足，对随访工作没有追踪记录。
2、对住院时间超过30天的患者无记录本，没有进行管理评价。
3、有质量与安全工作小组，职责，工作计划。
但质量与安全工作小组无会议记录。
4、病房运行住院病历环节质控未做。
终末病历质控率达100%，但是无反馈与整改的记录。
5、无2014年质量与安全管理培训和教育工作记录。
（有2013年的）6、内科平均住院天数为11.5天，无对入出院诊断符合率的统计。
（二）、急诊医学管理与持改1、有转诊转院登记本，但无2014年的转诊转院的记录。
2、随机抽查提问一名医师，不能正确回答转诊转院流程。
住院医师终末病历检查评分表
病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
12
上级医师
查房记录
在规定时间内完成；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
2
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
4
10
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
8
诊疗计划
简明合理，具体
5
病程记录
时 间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。
3Hale Waihona Puke 内 容准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
2
出院诊断
完整、规范
2
出院医嘱
全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间）
2
病历规格
书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改、无摹仿他人签字
4
合计
100
考核教师签名: 日期：
既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）
2
体格检查
各大系统无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；
10
辅助检查
有诊断意义的辅助检查
2
诊 断
主要诊断及次要诊断规范
3
签 名
字迹清楚
1
病例摘要
2015年6月终末病历质量检查反馈报告
2015年6月终末病历质量检查反馈报告本月检查病历588份，缺陷例数70份，缺陷比11.9%。
存在问题如下：内一科：检查病历118份，缺陷10份，缺陷比8.4%。
问题如下:1、住院医师空2、入院病情未填写3、用笔颜色不合要求4、药物中毒外因未填写5、医师手签名未签内三科：检查病历70份，缺陷4份，缺陷比5.7%。
问题如下：1、身份证空2、用笔颜色不合要求妇产科：检查病历100份，缺陷11份，缺陷比11%。
问题如下：1、手术分级空2、门诊诊断漏填3、编码错误4、漏填入院病情5、手术记录未签名6、皮试与用药医嘱时间不符7、出院医嘱执行护士未签名与时间五官科：检查病历31份，缺陷3份，缺陷比9.6%。
问题如下：1、医师手签名未签2、漏填门诊诊断理疗科：检查病历24份，缺陷3份，缺陷比12.4%。
问题如下：1、路径表单医师未签名2、医师手签名未签内五科：检查病历30份，缺陷5份，缺陷比16.7%。
问题如下：1、漏填门诊诊断2、住院医师空3、主要诊断选择错误4、用笔颜色不符要求5、医师手签名未签普外科：检查病历50份，缺陷1份，缺陷比2%问题如下：1、外伤原因未填骨外科：检查病历60份，缺陷11份，缺陷比18.3%。
问题如下：1、医师手签名未签2、外伤原因未填3、身份证空4、漏填门诊诊断5、住院医师空内二科：检查病历105份，缺陷12份，缺陷比11.4%。
问题如下：1、入院病情未填2、中毒外因未填3、出院医嘱执行护士未签名4、皮试时间与用药医嘱时间不符5、医师手签名未签6、身份证空病案室2015年7月5日。