医院运行病历质量检查表60516.pdf

清苑区人民医院运行病历质量检查表

被检查科室：检查时间：检查科室：

项目检查内容

病历1 病历 2 病历 3 住院号

入院时间

存在问题存在问题存在问题

入院记录是否在患者入院后24小时内完成

主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断

是否按要求及时打印，医师签名是否齐全

病程记录首次病程记录是否在8小时内完成

上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成

是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）

是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）

是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）

重要的检查结果病程中是否有记录

有创诊疗操作当天病程有无记录

交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成

转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成

住院超过1月者是否有阶段小结

抢救记录是否在抢救后6小时内完成

抢救记录与抢救医嘱是否一致

抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务

人员及职称

病程记录是否按要求及时打印，医师签名

有无术前小结

手术类

病历有无术前讨论记录（中等及以上手术）

手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字

项目

检查内容病历 1 病历 2 病历 3 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录手术类

病历

有无术前麻醉医师查看病人记录

知情同意书手术类有无手术知情同意书

手术类有无麻醉知情同意书

输血类有无输血知情同意书

有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。

患者或家属及医师签名是否齐全

医嘱类医嘱有无涂改现象

每项医嘱内容是否按要求规范书写

是否按要求及时打印，医师签名是否齐全

申请单及化验单质量患者一般项目是否齐全

对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名

申请单是否有拟诊诊断

化验单粘贴是否张冠李戴

粘贴的化验单是否有结果标示

书写问题有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字

有无病历记录内容前后不一致

是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误