医院运行病历质量检查表60516.pdf
医院病历质量监测指标检查表(2023版)
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
运行病历质控检查表
总计：
查单
科主任： 时间： 分值 1 5 1 2 1 1 1 2 1 扣分 得分
ห้องสมุดไป่ตู้
生：
签字：
请科室扣5分 请科室扣5分 请科室扣1分 请科室扣1分 请科室扣2分 请科室扣2分 请科室扣1分 请科室扣1分
分） 科室扣1分 被邀请科室：
运行病历质控检查单
科室： 被邀请科室： 项目 病案号： 临床诊断： 会诊医生： 主管医生： 评估人签字：
检查内容 有会诊无医嘱扣1分,有医嘱无会诊扣1分 发生在邀请科室扣5分 会诊记录单有涂改扣5分 发生在被邀请科室扣5分 发生在邀请科室扣1分 会诊记录单书写不规范扣1分 发生在被邀请科室扣1分 发生在邀请科室扣2分 会诊 无签名代签名扣2分 发生在被邀请科室扣2分 发生在邀请科室扣1分 会诊记录单时间未记录到分扣1分 发生在被邀请科室扣1分 医嘱时间与邀请会诊时间不一致扣1分 会诊医师资质不合格被邀请科室扣1分 无会诊后病程记录扣2分，无处理意见扣2分（最多2分） 普通会诊时间超过24小时扣1分 被邀请科室扣1分 邀请科室： 被邀请科室：
运行病历质量检查表
天全县人民医院运行病历质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：
检查者：
序
号
检查内容是否存在问题分析及整改措施
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2
鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的
疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9
病情变化时及时记录病情演变的过
程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11
对治疗中改变药物、治疗方式有理由
及记录。
医疗质量检查总表(病历方面)
临床医疗质量检查总表（病历方面）科室：检查人：检查时间：总分：
检查时各科室随机抽取住院运行病历的的20%进行检查，每份病历一份，科室总分为全部病历的平均分。
内容问题扣分
病历的及时性首次病程记录入院后8小时内完成
上级医师查房记录入院后48小时内完成
病程记录病危每天至少一次,病重至少2天1次，病情稳定至少3天1次病程记录有科主任（或副主任以上医师）查房至少每周1次
治疗变更要有原因、分析、记录
各种检查结果要有分析，并结合临床
住院时间超过1月要有阶段小结
会诊记录要在接到会诊申请后24小时内完成
出院记录不得涂改或漏项
出院记录在出院后24小时内完成
死亡病例抢救记录在抢救结束后6小时内完成补记
死亡讨论在死亡后1周内完成
知情同意制度病危患者要有病危通知书，必须有患者签字认可
有创操作（骨穿、腰穿、腹穿等），特殊治疗要有知情同意书特殊、高危检查应有知情同意书
贵重药品使用要有知情同意书
输血治疗同意书
患方拒绝检查、治疗记录
手术病历管理严格手术分级管理制度制度（不得擅自开展超范围的手术治疗活动）术前讨论（术前小结或术前讨论记录）
术后即时完成术后首次病程记录，24小时内完成手术记录
手术安全核查制度及落实
手术同意书
麻醉同意书
麻醉术前、术后访视制度
抗菌药物应用抗菌药物分级管理制度抗菌药物应用指征
细菌培养。
运行病历医疗质量督导检查记录表
无会诊、会诊合格。
无会诊、会诊合格。
入院记录完成情况
及时、不及时。
及时、不及时。
上级医师查房
及时、不及时。
及时、不及时。
病程记录书写
及时、不及时。
及时、不及时。
医师签名
医师：及时、不及时；
上级医师：及时、不及时。
医师：及时、不及时；
上级医师：及时、不及时。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是、否
是否规范：是、否
备注
反馈确认检查人：检查时Fra bibliotek：恶性肿瘤患者：是、否
是否规范：是、否
麻醉、术前准备术前检查、讨论、告知
合格；不合格（）
手术审批单：有、无。
合格；不合格（）
手术审批单：有、无。
手术安全核查
手术医师：有、无；
麻醉医师：有、无；
手术护士：有、无。
手术医师：有、无；
麻醉医师：有、无；
手术护士：有、无。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有无
有（）无（）；签名：有无
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科，转科合格。
转科不合格（）
无转科，转科合格。
转科不合格（）
知情同意告知（
告知不合格，告知合格（）
告知不合格，告知合格（）
医嘱
合格，不合格
签名：有、无。
合格，不合格
签名：有、无。
病情评估
病情评估：有、无。
病情评估：有、无。
术后首次病程完成
及时、不及时；
及时、不及时；
手术记录完成
运行病历检查表
医院名称： 科别： 病案号： 疾病名称：
检查项目
入院
记录
首 次
病程记录
病程
记录
上 级
医师查房
会诊
记录
病历
讨论
抢救
记录
知 情 同意书
阶段
小结
操作
记录
辅助
检查
护理
记录
其 它
问 题
减 分
结果：□ 1、合格 2、不合格
附表9 病房运行住院病历质量检查表（外科系统）
医院名称： 科别： 病案号： 疾病名称： 手术名称：
检查
项目
入院
记录
首 次
病程记录
病 程
记 录
上 级
医师查房
术 前
小 结
术 前
讨 论
术 前
住院天数
手术批准医师
麻醉科
记 录
知 情
同 意
手 术
记 录
辅 助
检 查
护 理
记 录
其 它
问 题
减 分
单县中心医院运行病历质量检查表
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（பைடு நூலகம்1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
医院运行病历质量检查表60516
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检 查 内 容
病历1
病历2
病历3
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
手术类
病历
有无术前麻醉医师查看病人记录
知
情
同
意
书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
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清苑区人民医院运行病历质量检查表
被检查科室：检查时间：检查科室：
项目检查内容
病历1 病历 2 病历 3 住院号
入院时间
存在问题存在问题存在问题
入院记录是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病程记录首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务
人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容病历 1 病历 2 病历 3 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录手术类
病历
有无术前麻醉医师查看病人记录
知情同意书手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请单及化验单质量患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书写问题有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误。