病历质量检查表(修订)
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医院病历质量监测指标检查表(2023版)
是
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
医院住院出院病历质量检查表
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
运行病历质量检查表
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成(D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
备注（关联科室情况）
书
（15分）
有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）
病重、病危病人是否有病危告知书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成(D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
备注（关联科室情况）
书
（15分）
有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）
病重、病危病人是否有病危告知书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
医院运行病历质量检查表
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院记录Biblioteka (3分）是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分)
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书.
有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书.
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书.
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
(5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天)
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院记录Biblioteka (3分）是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分)
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书.
有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书.
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书.
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
(5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天)
医院住院出院病历质量检查表
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分,在备注栏中记录)
知
情
同
意
书
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
医院病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划,上级医师是否签名
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结(每月1次,最长不超过31天）
抢救记录是否在抢救后即刻完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用
主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成,是否有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分,在备注栏中记录)
知
情
同
意
书
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
医院病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划,上级医师是否签名
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结(每月1次,最长不超过31天）
抢救记录是否在抢救后即刻完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用
主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成,是否有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见
住院病历质量检查评分表(修订)
3、发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。
4、发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。
5、记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗得其她疾病情况。
1、发病得时间、地点、起病缓急,可能得原因不清楚,扣0、5分/次。
2、按发生得先后顺序描述主要症状得部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0、5分/处。
3、按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记,至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危(重)应及时通知家属。最后一个出院病程记录可适当延长至3-5天。
4、重要化验、特殊检查、病理检查等得结果要有记录与分析其临床意义,有处理措施、效果观察。
2、术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现得意外及防范措施、注明参加讨论者得姓名及职称、讨论意见及主持人小结等(二级以上手术或疑难危重患者必须进行术前讨论)。
3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。
4、手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字;内置物术前谈话中应记明可能选择得类型。
未在24小时内完成单项否决;未及时打印扣2分。
一般 项目
1
书写规范,要求12项齐全、准确。
有缺项或不准确,扣0、5分/项。
主诉
2
简明扼要不超过20个字,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。
在病史中发现主诉不符合要求扣2分。
现病史
6
1、发病情况。
2、主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义得资料与伴随症状。
3、拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4、发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。
5、记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗得其她疾病情况。
1、发病得时间、地点、起病缓急,可能得原因不清楚,扣0、5分/次。
2、按发生得先后顺序描述主要症状得部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0、5分/处。
3、按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记,至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危(重)应及时通知家属。最后一个出院病程记录可适当延长至3-5天。
4、重要化验、特殊检查、病理检查等得结果要有记录与分析其临床意义,有处理措施、效果观察。
2、术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现得意外及防范措施、注明参加讨论者得姓名及职称、讨论意见及主持人小结等(二级以上手术或疑难危重患者必须进行术前讨论)。
3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。
4、手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字;内置物术前谈话中应记明可能选择得类型。
未在24小时内完成单项否决;未及时打印扣2分。
一般 项目
1
书写规范,要求12项齐全、准确。
有缺项或不准确,扣0、5分/项。
主诉
2
简明扼要不超过20个字,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。
在病史中发现主诉不符合要求扣2分。
现病史
6
1、发病情况。
2、主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义得资料与伴随症状。
3、拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
医院病历质量检查表
手术类有无手术知情冋意书
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
病历质量检查表
减1〜3分，由此而影响诊断治疗减2〜3分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、 医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅 助检查结果报告单减1~2分。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
录每项减3分。
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不 及时扣3分。
4、 非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74
分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法Байду номын сангаас扣分最多不超过本项目的标
11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
录每项减3分。
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不 及时扣3分。
4、 非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74
分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法Байду номын сангаас扣分最多不超过本项目的标
11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
修改版康复科病历内容质量检查表
康复医学科病历内容质量检查表
病人姓名：住院号：主管医师：运行/出院检查时间：检查人：总得分
检查内容及分值
存在问题及扣分
病案首页10分
1、姓名、性别、年龄、身份证号漏填（每项1分）；2、诊断填写错误或漏填（2分）；3、损伤和中毒的温饱原因未填或错填（1分）；4、病理报告未填（1分）；5、血型未填或错填（1分）；6、药敏情况填写（1分）；7、手术情况（1分）；8、麻醉情况（1分）；9、医师签名及时规范（1分）。
入院记录20分
1、主诉突出病人主要症状+部位+时间，概括准备、准确，描述清楚（3分）；2、现病史必须与主诉相关、相符（3分）；3、既往史：与本病相关的各种过去病史要详细（每项1分）；4、个人历史无遗漏（每项1分）；5、家族史无缺项（每项1分）；6、体格检查项目齐全，记录去、系统全面（3分）；7、专科检查对诊断有关的阳性体征和阴性体征有记录（3分）；8、鉴别诊断准确详尽（2分）；9、入院诊断：规范、主次有序（2分）；10、医生签名是否及时（1分）。
小计
问题点数：
病程记录பைடு நூலகம்0分
1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据及诊疗计划(缺项3分）；2、诊疗计划：根据诊断定出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）(缺项3分）；3、日常病程记录应及时记录病情发展和变化的分析判断，处理措施及治疗效果等（3分）；4、记录各种检查结果的分析处理剂治疗意见(2分）；5、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及理由要有记录(2分）；6、上级医师查房记录规范到位和会诊医师的意见要记录详细(2分）；7、阶段小结要详细到位(3分）；8、治疗用药选择要合理(2分）；9、更改重要医嘱要有记录(2分）；10、医患沟通详细到位(2分）；11、修订和（或）增加诊断有说明记录(3分）；12、抢救有记录(2分）；13、医师签名要及时(1分）。
病人姓名：住院号：主管医师：运行/出院检查时间：检查人：总得分
检查内容及分值
存在问题及扣分
病案首页10分
1、姓名、性别、年龄、身份证号漏填（每项1分）；2、诊断填写错误或漏填（2分）；3、损伤和中毒的温饱原因未填或错填（1分）；4、病理报告未填（1分）；5、血型未填或错填（1分）；6、药敏情况填写（1分）；7、手术情况（1分）；8、麻醉情况（1分）；9、医师签名及时规范（1分）。
入院记录20分
1、主诉突出病人主要症状+部位+时间，概括准备、准确，描述清楚（3分）；2、现病史必须与主诉相关、相符（3分）；3、既往史：与本病相关的各种过去病史要详细（每项1分）；4、个人历史无遗漏（每项1分）；5、家族史无缺项（每项1分）；6、体格检查项目齐全，记录去、系统全面（3分）；7、专科检查对诊断有关的阳性体征和阴性体征有记录（3分）；8、鉴别诊断准确详尽（2分）；9、入院诊断：规范、主次有序（2分）；10、医生签名是否及时（1分）。
小计
问题点数：
病程记录பைடு நூலகம்0分
1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据及诊疗计划(缺项3分）；2、诊疗计划：根据诊断定出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）(缺项3分）；3、日常病程记录应及时记录病情发展和变化的分析判断，处理措施及治疗效果等（3分）；4、记录各种检查结果的分析处理剂治疗意见(2分）；5、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及理由要有记录(2分）；6、上级医师查房记录规范到位和会诊医师的意见要记录详细(2分）；7、阶段小结要详细到位(3分）；8、治疗用药选择要合理(2分）；9、更改重要医嘱要有记录(2分）；10、医患沟通详细到位(2分）；11、修订和（或）增加诊断有说明记录(3分）；12、抢救有记录(2分）；13、医师签名要及时(1分）。
医院病历质量检查表
二〇一四年十月制
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录,一般病人至少1次/3～5天）
是否主治医师查房记录（≥2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
知情同意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
辅助
检查
化验单粘贴有无误归入
粘贴的化验单,辅助检查排序是否整齐有序
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录(按手术级别定)
有无术前、术后主刀医师查房记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等）
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值,在备注栏中记录）
书
写
问
题
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院期间的评估
入院时对病人进行疼痛评估(特殊患者）
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录,一般病人至少1次/3～5天）
是否主治医师查房记录（≥2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
知情同意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
知情同意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
辅助
检查
化验单粘贴有无误归入
粘贴的化验单,辅助检查排序是否整齐有序
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录(按手术级别定)
有无术前、术后主刀医师查房记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等）
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值,在备注栏中记录）
书
写
问
题
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院期间的评估
入院时对病人进行疼痛评估(特殊患者）
医院运行病历质量检查表
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24h内完成
清苑区人民医院运行病历质量检查表
被检查科室：检查时间：检查科室：
项目
检查内容
病历1
病历2
病历3
住院号
入院时间
存在问题
存在问题
存在问题
入院
记录
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24h内完成
清苑区人民医院运行病历质量检查表
被检查科室：检查时间：检查科室：
项目
检查内容
病历1
病历2
病历3
住院号
入院时间
存在问题
存在问题
存在问题
入院
记录
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容
医院运行病历质量检查表
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
修订住院病历质量检查表
黑龙江农垦神经精神病防治院黑龙江农垦第二医院住院病历质量检查表科室病历号住院医师主治医师科主任该病历查出缺陷：项，共计扣分：分。
该病历得分：分，甲、乙、丙、其他需要说明的事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
同样局部可运用于其他各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时〔1〕首先用单项否决法进行筛选，病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
〔2〕经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
〔3〕对每一书写工程扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写工程的标准分值。
如：病程记录局部，标准分值为40分，在病程记录局部内的扣分累计最高可达40分。
〔4〕对复杂疑难患者病历、查房内容表达国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
〔5〕总分100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病历；≥70分为乙级病历；﹤70丙级病历。
附：病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历1病历质评分<90分；2首页医疗信息未填写3传染病漏报4首次病程未在患者入院8小时内完成5患者入院48 小时内无主治医师查房记录6入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录7无疑难病例讨论记录8疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录9无交接班记录10 24 小时内未完成转入记录或无转出、转入记录11无阶段小结( 每月一次，最长不超过30 天)12抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致13放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字14死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6 小时内补记抢救记录15手术方案无主治及以上的上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术方案是否正确，并签名确认。
门诊病历书写质量检查表【可编辑范本】
医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣１分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确,扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分,现病史与主诉不相符，过于简单,无鉴别内容扣5分.复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体Hale Waihona Puke 检查２0初诊者缺血压,一般情况,心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣１分,复诊者缺病情变化后查体，扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符,检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分,病案欠整洁扣３分
附注:奖惩办法总分:
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣１分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确,扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分,现病史与主诉不相符，过于简单,无鉴别内容扣5分.复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体Hale Waihona Puke 检查２0初诊者缺血压,一般情况,心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣１分,复诊者缺病情变化后查体，扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符,检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分,病案欠整洁扣３分
附注:奖惩办法总分:
相关主题
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知
授权委托书
情
诊疗方案选择知情冋意书，诊疗计划完善有针对性。
同
医用高值耗材选择使用知情冋意书（患者需选择并签字）
意
输血类输血知情冋意书是否缺项、病程中是否有输血记录
书
有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。
特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书
书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求
外请专家按中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》执行
是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
禁止使用“模板拷贝复制病历记录”
有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表
项
目
检查内容
患者姓名
住院号（主管医师）
入院时间
存在冋题
存在冋题
存在冋题
存在冋题
病
案 首 页
患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有 依据
出 院 病 历
病历中是否存在其他缺陷
出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。
死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面（含主要死因、直接死因、辅助死因）；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。
科室有病历质控原始资料
出院病历及时上交病案室：72小时归档率90%、7日归档率100%
病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
入院
疋否在患者入院后24小时内完成
被检查科室:
检查时间:
检查人：医务科：护理部:
质控办:
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。
现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。
体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名
护 理 文 书
入院评估记录ຫໍສະໝຸດ 护理记录单质量体温单质量临床路径、单病种护理表单
医嘱单
健康教育计划单
跌倒/坠床评估单
压疮评估单
压疮观察记录单
管道滑脱评估单
书 写 原 则
手术记录是否在术后24小时内规范完成并术者签子。
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。
医嘱
类
每项医嘱内容按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请 单及 化验 单质 量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
次/3〜5天）
是否书写主治医师查房记录（》2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
住院患者有无风险评估表以及再评估表
重要的检查结果 及阳性体征，病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
转出记录疋否在转出时兀成，转入记录疋否在转入后24h内兀成
住院超过1月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录
患者沟通频次、家属及医师签名是否齐全
手术
麻醉
管理
手术类手术知情同意书
手术类麻醉知情同意书
手术类病历有无手术风险评估表并填写规范
有无术前小结，术式选择正确；
有无术前讨论记录（三级及以上手术）有第二手术方案；手术意外、并发症防范措施正确、全 面。
手术安全核查记录表并填与规范
手术人员组成符合医生分级手术有关规定；
诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在 末页左卜方；第一诊断的修止一般在入院72h内完成。
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程 记 录
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1
输血治疗有无输血病程记录
输血治疗有无疗效评估记录
抢救记录疋否在抢救后6小时内兀成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和 处理方案。
授权委托书
情
诊疗方案选择知情冋意书，诊疗计划完善有针对性。
同
医用高值耗材选择使用知情冋意书（患者需选择并签字）
意
输血类输血知情冋意书是否缺项、病程中是否有输血记录
书
有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。
特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书
书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求
外请专家按中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》执行
是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
禁止使用“模板拷贝复制病历记录”
有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表
项
目
检查内容
患者姓名
住院号（主管医师）
入院时间
存在冋题
存在冋题
存在冋题
存在冋题
病
案 首 页
患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有 依据
出 院 病 历
病历中是否存在其他缺陷
出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。
死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面（含主要死因、直接死因、辅助死因）；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。
科室有病历质控原始资料
出院病历及时上交病案室：72小时归档率90%、7日归档率100%
病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
入院
疋否在患者入院后24小时内完成
被检查科室:
检查时间:
检查人：医务科：护理部:
质控办:
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。
现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。
体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名
护 理 文 书
入院评估记录ຫໍສະໝຸດ 护理记录单质量体温单质量临床路径、单病种护理表单
医嘱单
健康教育计划单
跌倒/坠床评估单
压疮评估单
压疮观察记录单
管道滑脱评估单
书 写 原 则
手术记录是否在术后24小时内规范完成并术者签子。
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。
医嘱
类
每项医嘱内容按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请 单及 化验 单质 量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
次/3〜5天）
是否书写主治医师查房记录（》2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
住院患者有无风险评估表以及再评估表
重要的检查结果 及阳性体征，病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
转出记录疋否在转出时兀成，转入记录疋否在转入后24h内兀成
住院超过1月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录
患者沟通频次、家属及医师签名是否齐全
手术
麻醉
管理
手术类手术知情同意书
手术类麻醉知情同意书
手术类病历有无手术风险评估表并填写规范
有无术前小结，术式选择正确；
有无术前讨论记录（三级及以上手术）有第二手术方案；手术意外、并发症防范措施正确、全 面。
手术安全核查记录表并填与规范
手术人员组成符合医生分级手术有关规定；
诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在 末页左卜方；第一诊断的修止一般在入院72h内完成。
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程 记 录
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1
输血治疗有无输血病程记录
输血治疗有无疗效评估记录
抢救记录疋否在抢救后6小时内兀成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和 处理方案。