病历质量检查表(修订)
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医院病历质量监测指标检查表(2023版)
是
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
医院住院出院病历质量检查表
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
运行病历质量检查表
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成(D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
备注（关联科室情况）
书
（15分）
有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）
病重、病危病人是否有病危告知书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成(D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
备注（关联科室情况）
书
（15分）
有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）
病重、病危病人是否有病危告知书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
医院运行病历质量检查表
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院记录Biblioteka (3分）是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分)
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书.
有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书.
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书.
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
(5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天)
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院记录Biblioteka (3分）是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分)
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书.
有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书.
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书.
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
(5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天)
医院住院出院病历质量检查表
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分,在备注栏中记录)
知
情
同
意
书
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
医院病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划,上级医师是否签名
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结(每月1次,最长不超过31天）
抢救记录是否在抢救后即刻完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用
主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成,是否有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分,在备注栏中记录)
知
情
同
意
书
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
医院病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划,上级医师是否签名
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结(每月1次,最长不超过31天）
抢救记录是否在抢救后即刻完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用
主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成,是否有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见
住院病历质量检查评分表(修订)
3、发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。
4、发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。
5、记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗得其她疾病情况。
1、发病得时间、地点、起病缓急,可能得原因不清楚,扣0、5分/次。
2、按发生得先后顺序描述主要症状得部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0、5分/处。
3、按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记,至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危(重)应及时通知家属。最后一个出院病程记录可适当延长至3-5天。
4、重要化验、特殊检查、病理检查等得结果要有记录与分析其临床意义,有处理措施、效果观察。
2、术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现得意外及防范措施、注明参加讨论者得姓名及职称、讨论意见及主持人小结等(二级以上手术或疑难危重患者必须进行术前讨论)。
3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。
4、手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字;内置物术前谈话中应记明可能选择得类型。
未在24小时内完成单项否决;未及时打印扣2分。
一般 项目
1
书写规范,要求12项齐全、准确。
有缺项或不准确,扣0、5分/项。
主诉
2
简明扼要不超过20个字,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。
在病史中发现主诉不符合要求扣2分。
现病史
6
1、发病情况。
2、主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义得资料与伴随症状。
3、拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4、发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。
5、记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗得其她疾病情况。
1、发病得时间、地点、起病缓急,可能得原因不清楚,扣0、5分/次。
2、按发生得先后顺序描述主要症状得部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0、5分/处。
3、按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记,至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危(重)应及时通知家属。最后一个出院病程记录可适当延长至3-5天。
4、重要化验、特殊检查、病理检查等得结果要有记录与分析其临床意义,有处理措施、效果观察。
2、术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现得意外及防范措施、注明参加讨论者得姓名及职称、讨论意见及主持人小结等(二级以上手术或疑难危重患者必须进行术前讨论)。
3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。
4、手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字;内置物术前谈话中应记明可能选择得类型。
未在24小时内完成单项否决;未及时打印扣2分。
一般 项目
1
书写规范,要求12项齐全、准确。
有缺项或不准确,扣0、5分/项。
主诉
2
简明扼要不超过20个字,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。
在病史中发现主诉不符合要求扣2分。
现病史
6
1、发病情况。
2、主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义得资料与伴随症状。
3、拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
医院病历质量检查表
手术类有无手术知情冋意书
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
病历质量检查表
减1〜3分，由此而影响诊断治疗减2〜3分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、 医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅 助检查结果报告单减1~2分。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
录每项减3分。
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不 及时扣3分。
4、 非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74
分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法Байду номын сангаас扣分最多不超过本项目的标
11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
录每项减3分。
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不 及时扣3分。
4、 非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74
分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法Байду номын сангаас扣分最多不超过本项目的标
11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。
医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。
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知
授权委托书
情
诊疗方案选择知情冋意书，诊疗计划完善有针对性。
同
医用高值耗材选择使用知情冋意书（患者需选择并签字）
意
输血类输血知情冋意书是否缺项、病程中是否有输血记录
书
有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。
特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书
书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求
外请专家按中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》执行
是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
禁止使用“模板拷贝复制病历记录”
有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表
项
目
检查内容
患者姓名
住院号（主管医师）
入院时间
存在冋题
存在冋题
存在冋题
存在冋题
病
案 首 页
患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有 依据
出 院 病 历
病历中是否存在其他缺陷
出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。
死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面（含主要死因、直接死因、辅助死因）；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。
科室有病历质控原始资料
出院病历及时上交病案室：72小时归档率90%、7日归档率100%
病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
入院
疋否在患者入院后24小时内完成
被检查科室:
检查时间:
检查人：医务科：护理部:
质控办:
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。
现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。
体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名
护 理 文 书
入院评估记录ຫໍສະໝຸດ 护理记录单质量体温单质量临床路径、单病种护理表单
医嘱单
健康教育计划单
跌倒/坠床评估单
压疮评估单
压疮观察记录单
管道滑脱评估单
书 写 原 则
手术记录是否在术后24小时内规范完成并术者签子。
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。
医嘱
类
每项医嘱内容按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请 单及 化验 单质 量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
次/3〜5天）
是否书写主治医师查房记录（》2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
住院患者有无风险评估表以及再评估表
重要的检查结果 及阳性体征，病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
转出记录疋否在转出时兀成，转入记录疋否在转入后24h内兀成
住院超过1月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录
患者沟通频次、家属及医师签名是否齐全
手术
麻醉
管理
手术类手术知情同意书
手术类麻醉知情同意书
手术类病历有无手术风险评估表并填写规范
有无术前小结，术式选择正确；
有无术前讨论记录（三级及以上手术）有第二手术方案；手术意外、并发症防范措施正确、全 面。
手术安全核查记录表并填与规范
手术人员组成符合医生分级手术有关规定；
诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在 末页左卜方；第一诊断的修止一般在入院72h内完成。
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程 记 录
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1
输血治疗有无输血病程记录
输血治疗有无疗效评估记录
抢救记录疋否在抢救后6小时内兀成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和 处理方案。
授权委托书
情
诊疗方案选择知情冋意书，诊疗计划完善有针对性。
同
医用高值耗材选择使用知情冋意书（患者需选择并签字）
意
输血类输血知情冋意书是否缺项、病程中是否有输血记录
书
有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。
特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书
书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求
外请专家按中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》执行
是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
禁止使用“模板拷贝复制病历记录”
有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表
项
目
检查内容
患者姓名
住院号（主管医师）
入院时间
存在冋题
存在冋题
存在冋题
存在冋题
病
案 首 页
患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有 依据
出 院 病 历
病历中是否存在其他缺陷
出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。
死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面（含主要死因、直接死因、辅助死因）；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。
科室有病历质控原始资料
出院病历及时上交病案室：72小时归档率90%、7日归档率100%
病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
入院
疋否在患者入院后24小时内完成
被检查科室:
检查时间:
检查人：医务科：护理部:
质控办:
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。
现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。
体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名
护 理 文 书
入院评估记录ຫໍສະໝຸດ 护理记录单质量体温单质量临床路径、单病种护理表单
医嘱单
健康教育计划单
跌倒/坠床评估单
压疮评估单
压疮观察记录单
管道滑脱评估单
书 写 原 则
手术记录是否在术后24小时内规范完成并术者签子。
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。
医嘱
类
每项医嘱内容按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请 单及 化验 单质 量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
次/3〜5天）
是否书写主治医师查房记录（》2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
住院患者有无风险评估表以及再评估表
重要的检查结果 及阳性体征，病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
转出记录疋否在转出时兀成，转入记录疋否在转入后24h内兀成
住院超过1月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录
患者沟通频次、家属及医师签名是否齐全
手术
麻醉
管理
手术类手术知情同意书
手术类麻醉知情同意书
手术类病历有无手术风险评估表并填写规范
有无术前小结，术式选择正确；
有无术前讨论记录（三级及以上手术）有第二手术方案；手术意外、并发症防范措施正确、全 面。
手术安全核查记录表并填与规范
手术人员组成符合医生分级手术有关规定；
诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在 末页左卜方；第一诊断的修止一般在入院72h内完成。
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程 记 录
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1
输血治疗有无输血病程记录
输血治疗有无疗效评估记录
抢救记录疋否在抢救后6小时内兀成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和 处理方案。