急诊科质量考核检查表

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准

总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注

一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，

在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估

检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计

划、有实施、有评估、有整改

5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有

记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量

自查发现的问题无改进措施扣2分/例次

2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人

员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故

等）报告体系、制度与报告程序

2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分

4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会

议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人

和科室有处理意见、整改措施等

2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨

论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例

次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次

5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5

分/例

6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的

人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一

票否决），倒扣20分

7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急

方案酌情扣0.5～1.0分

8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷

的扣1分/例次

二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分）

1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会

诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记

情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则

（以主要诊断为依据）

10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围

的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经

确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原

则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分

2、严格执行会诊制度 6 普通会诊应在24小时内到达，否则扣2分/例次；急会诊

应在10分钟内到达，否则扣6分/例次；查请会诊记录登

记本，无登记扣1分/例次，登记不全扣0.5分/项

3、查留观病历，了解三级医师查房制度执行情况10 了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣2分/例

次

4、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录12 根据患者病情及抢救经过，结合是否有请会诊记录、请上

级医生查看病人记录，是否运用医院现有抢救设备、设施

等进行综合评价其抢救过程和措施的合理性，有缺陷者酌

情扣1～6分/例次

5、查疑难病例讨论本 6 无记录不得分。记录不规范、不完整，扣0.5～2分/例

6、查死亡病历中的《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）、死亡病例讨论本6 无讨论记录不得分。未按时讨论、记录不规范扣0.5～2分

/例；参加死亡讨论的医生漏签名扣0.5分/人次

7、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类15 医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣1分/项；未按规

范书写，流于形式的扣0.5分/项

8、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况10 缺一日交班记录扣5分/次（此项可倒扣分）；值班人员未

签名扣0.5分/次；填写缺项扣0.2分/项；记录不规范酌

情扣0.5～1分/次

9、根据《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法（试行）》合理用血（Hb>100g/L、HCT>30%,不予输血，低于上述标准，可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量600毫升以内不予输血）

输血申请单填写规范，主治医师核准签字。

一次用血量≥2000ml，须经科主任批准，报医务科备案。10 无输血适应症输血不得分。无输血治疗同意书扣5分/例；

无输血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反

应回报单扣2分/项；上述输血文书填写缺项酌情扣0.2～2

分/项；其它事项执行有缺陷酌情扣分。

病程记录中缺输血记录扣1分/例次，记录不详细扣0.5分

/例次；

标本采集错误倒扣5分；

血标本项目填写不全，扣0.5分/项；

发生输血错误倒扣10分；

以输血科报表为依据，输血不良反应回报单未在24小时内

返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/

天/例次；

以输血科报表为依据，血袋未在24小时内返回输血科扣0.5

分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次；

三、急诊质量

管理

（45分）1、建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、

安全、便捷、有效

5 没有制定针对危急或危重患者快速处理、救治机制的不得

分，未能有效实施的扣0.5～1分

2、急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程

不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟

5 现场查看和查记录。有一项不能达到规定要求的不得分

3、留观指征掌握合理，非病房设置的急诊观察室、

输液室留观时间原则上不超过48小时，特殊情况不

超过72小时

5 病人留观时间超过72小时扣2分/例，超过72小时累计加

扣1分/例/天

4、对常见急危重病有相关抢救规范和医疗流程（包

括流程图）。危急患者到达急诊室后按照抢救流程图

或医疗指南立即救治。急危重症患者抢救成功达到

较高水平

5 无规范无流程，不按照相关抢救规范和医疗流程操作者不

得分。危重症患者抢救成功率≥80%，每下降1%扣0.5分

5、急救医师、护士在10分钟内携带急救设备、器

材随救护车出车，力争及时到达现场并开始实施抢

救

5 查看急救电话记录和出诊记录。不能达到规定要求的不得

分

6、急救电话记录及出诊记录准确，按照规范要求书

写。各种救治和抢救记录符合要求并符合逻辑

10 查看急救电话记录和出诊记录。不能达到规定要求的，未

达要求扣1分/例次

7、急诊科急救设备器材齐全完好，包括球囊面罩、

血压计、电除颤器、心电图机、氧气瓶、负压吸引

器、抢救车、心电监护仪和紧急手术设备等，各种

出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种齐全、符

合有效期管理要求。

医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药

物

10 急诊科内及救护车必备的急救仪器、设备和急救药品处于

备用状态，达不到规定要求不得分。

急救药品管理（定期检查、定点放置、符合规定数量、无

过期失效）不能达到规定要求的不得分。

医护人员不能正确使用急救设备和器材、药物的扣2分/例

次。

四、效能指标

（20分）1、甲级病案率≥90%，无丙级病历 6 有丙级病历不得分。乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下

降1%扣1分，扣完不倒扣分

2、急危重症抢救成功率≥80% 2 以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分