急诊科质量考核检查表
急诊科质量检查表
未做到不得分 一项不符合要求扣 1 分
一处不符合要求扣 1 分
一处不符合要求扣 1 分，有压疮 不得分 一项不清楚扣 1 分
一项不清楚扣 1 分
查记录，一处不符合扣 1 分
评分__________
扣分原因
扣得
分分
人管理，每日清点，用Biblioteka 及时补充、消毒，并有记录。
4．贵重、毒、麻药品定量存放，专柜、 4 专锁，用后及时补充，清点有记录。
四、 消毒隔离 1．严格执行无菌技术操作，认真执行各 3
项操作规程。
2．治疗室、手术间严格区分清洁区和污 5 染区，每日空气消毒，每月进行微生
物监测，结果达标，有记录。
3．氧气湿化瓶用后及时更换，消毒液浸 3 泡 30 分钟后，用清水冲净备用
一项不符合要求扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分 不符合要求，缺一项或一天扣 1 分
一项不符合要求扣 2 分，抽查在 岗护士，不熟悉扣 2 分
一人投诉,经核实后扣 5 分
一人无护送扣 1 分 查看登记本，缺一次扣 1 分，物 品不全或失效扣 2 分
看登记本，缺一次扣 1 分
现场直查看，一人不符合要求扣 1分 查看登记本，一项不符合要求扣 1分
重仪器定期保养和专人管理，每日检 查，并有记录。
4.抢救仪器性能完好，处于备用状态， 10 每人能熟练操作。
三、 危重病人抢救及急救药品管理
1．危重病人到后 5 分钟内得到处置，抢 10 救做到急、快、准，并有抢救记录。
2．对危重病人的安全转送制度和措施。 4 3．抢救用物齐全，急救药品及物品有专 5
4．实行一人一针一管一根止血带一消毒 4 5．电动吸引器消毒：吸引器管子用后在 5
急诊科医疗质量考核表
中江县中医医院急诊科医疗综合质量考核标准
被考核科室：得分：
考核人：考核时间：年月日
说明：考核办法：
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终末质量考核作出分数评定。
2、每个科室分值为100分，实行倒扣分制，扣完为止。
考核与科室绩效挂钩，考核分≥90分不扣绩效工资，考核分＜90分，每少1分扣科室绩效工资 200 元。
考核分≥90分，每上升1分，奖励科室50元计入科室绩效。
科室主任为科室具体负责人，科室考核得分即科室主任考核得分。
3、发生医疗事故赔偿的科室，本月科室绩效考核总分下降50%，当事医护按法定程序或医疗质量委员会责任划分，医责险赔付后，医院实际赔付损失金额由当事医护人员按责任权重承担，并取消年度评优。
4、其他项由医疗质量管理委员会视情况调整。
急诊科急救药品检查表
4.5拉舌钳、张口器、压舌板、电筒、血压计、电接线板等物品必备物品齐全，在消毒有效期内
4.6管理做到“五定一及时”（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定时消毒灭菌，及时补充维修）
4.7建立抢救车药品、物品有效期登记本。每月定时整理、清点、检查抢救车（专人及护士长）并有记录
使用中
氧气
（8）
1.3使用中的氧气筒有“严禁烟火”的标识。
一项不合格扣1分
1.4使用中的氧气筒放置合理有支架车或有效固定。
1.5非一次性使用湿化瓶每天清洗消毒。
1.6终末处理符合规范。
吸引器（20）
备用
吸引器
（10）
2.1备用电动及墙式吸引器表面清洁无积尘、瓶内清洁。吸引瓶干式保存。墙式吸引器性能良好，连接完整，取用方便。
急救物品、药品质量考核表（95分及格）
2016.02修订
检查者标准分：100分： 检查日期：得分：
考核项目
考核细则
扣分标准
检查情况
氧气设备（15）
备用
氧气
（7）
1.1备用氧气各部分装置性能完好、定点放置。氧气筒及氧气存放点有“严禁烟火”及“满”的标识，湿化瓶每天清洁消毒一次。
一项不合格扣1分性能完好，管道连接正确、无老化，定点放置处于备用状态，专人保管定期检修与保养。
2.3吸引器瓶管按院感要求消毒处理；玻璃接口清洁纱布包裹，纱布每周更换一次。
使用中
吸引器
（10）
2.4使用中电动吸引器表面清洁无积灰、瓶内清洁。吸引器储液瓶及时倾倒。
一项不合格扣1分
2.5使用中电动吸引器接头连接床边吸痰管，每日更换，床边备吸痰盘，气切病人备气切护理盘，盘内物品每日更换。
急诊科护理质量检查评分表
、烫伤、坠伤、足下垂等
Байду номын сангаас
重，另按差错处理
13、接应呼唤及时，能主动及时地 解决病人所需
8
未达要求者，一项扣1分
检查者：
总分：
4 未达要求全扣
10、各种导管护理正确，引流设施 定时更换及消毒，引流物及时倾倒
4
未达要求一项扣2分
11、密切观察患者动态，危重病人 记录及时、准确、完善
8
未达要求者，一项扣1分
12、各项护理落实，患者无护理不
由于护理不周引起任何一项并发
周性并发症，如压疮、各部位感染 10 症，此项全扣，并按情节、后果轻
患者所需，不靠陪人呼唤
6、危重患者离开病室，及时做好 终末料理工作
3 未达要求全扣
7、有清洁卫生处置安排，基础护 理有护士承担（不靠陪人）
4
无卫生处置者全扣，靠陪人执行者 扣2分
8、危重患者个人卫生良好，口腔 、会阴及全身皮肤清洁无臭、无压 9 未达要求，一项扣2分 痕
9、体位舒适正确，有防止坠床或 其他意外损伤的措施
急诊科基础护理检查评分表
总分：100分
合格分：90分
日期： 年 月 日
检查标准
分值
检查方法
扣分原因
1、护理设备齐全，护理车、护理 盘及其中各项用物齐备适用
6 未达要求一项扣1分
2、床单位摆放规范，清洁无污
迹，桌上物品放置有序，柜内物品 整齐，无变质食品及药物，床下整
10
未达要求一项扣0.5分
洁，便盆尿壶等放在规定位置
3、床铺整洁，被服干燥，无血迹
污迹，每7-10天更换一次，患者私 人衣物按规定叠放整齐，床垫下无
10
未达要求一项扣1分
急诊科质量考核检查表
10
推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
2、严格执行会诊制度
5
普通会诊应在24小时内到达，否则扣2分/例次；急会诊应在10分钟内到达，否则扣3分/例次；登记不全扣1分
4、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录
10
根据患者病情及抢救经过等进行综合评价其抢救过程和措施的合理性，有缺陷者酌情扣1～6分/例次
5、查分。记录不规范、不完整，扣0.5～2分/例
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%
5
每季度至少有一次科内培训和考试或考核（≥85分为合格），否则不得分；合格率每下降1%扣0.1分；
无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执行有缺陷的酌情扣分
及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下达的指令性任务
严格按照要求完成各种指令性任务完成效果不佳酌情倒扣1-2分；给医院造成重大不良影响的，倒扣5分/次
2、执行科内投诉处理程序，并有效实施
2
未按处理程序处理不得分。发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次
3、严格执行不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序
2
未有效执行不得分。执行有缺陷扣0.5～2分
4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等
急诊医疗质量与持续改进检查表
急诊医疗质量与持续改进检查表
1. 概述
此检查表旨在评估医疗机构的急诊医疗质量，并提供持续改进的方向。
通过对急诊医疗质量的全面评估，可以识别问题和改进机会，以确保患者获得高质量的急诊医疗服务。
2. 评估指标
以下是用于评估急诊医疗质量的关键指标：
2.1 人员配备
- 急诊科医生的数量与比例是否足够满足患者需求？
- 护士和医技人员的配备是否充足？
- 急救设备和药品的供应是否满足需求？
2.2 急诊流程
- 急诊科的排队时间是否合理？
- 接诊患者的等候时间是否过长？
- 急诊科与其他科室的协调是否有效？
2.3 医疗质量与安全
- 是否有及时报告严重医疗事故？
- 是否有医疗纠纷发生？有无有效的纠纷处理机制？
- 是否有医疗感染发生？有无有效的感染控制措施？
2.4 患者满意度
- 患者对急诊医疗服务的满意度如何？
- 是否进行匿名调查来获取患者反馈？
- 反馈意见是否得到及时处理和回应？
3. 持续改进方向
通过对急诊医疗质量的评估，可以识别出以下持续改进的方向：
- 提高人员配备，在人员数量、培训和技术能力等方面进行改进。
- 优化急诊流程，减少等待时间，提高患者的服务体验。
- 加强医疗质量与安全管理，加强医疗事故和医疗感染的防控。
- 关注患者满意度，及时处理和回应患者的反馈意见。
4. 结论
急诊医疗质量与持续改进检查表是评估医疗机构急诊医疗质量
的工具，通过评估关键指标可以识别问题和改进方向。
医疗机构应
根据检查表的结果，采取相应的措施进行持续改进，以提供高质量
的急诊医疗服务。
急诊科医疗质量考核评分表
郑州市第期： 质量项目指标 1、门诊与出院诊断符合率≧90% 2、急诊病历书写合格率 3、急诊处方书写合格率≧95% 4、留观病历甲级率≧90% 5、急诊危重患者抢救成功率≧80% 6、各种申请单合格率≧90% 7、传染病漏报率为0 8、急救药品器材配备完善、仪器完好率100% 9、死亡病例讨论100%（死亡一周内） 10、严格执行首诊医师负责制 11、严格用药，无大处方、人情方 12、三基及技术操作考核合格率100%（80分以上为合格） 13、做好急诊日志的登记工作 14、科内病历处方质控 15、医疗差错和医疗事故登记、上报率100% 16、无责任事故 17、观察室查房制度健全 评分标准：1、不达标准该项不得分。 2、达标项目按该得分比率计分。 3、非数量指标以不定期检查计分。 年 月 日 分值得分 扣分理由 5 10 10 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 检查人：
急诊科医疗质量与安全评价考核表(完成)
急诊科医疗质量与安全管理评价考核表总分：检查人员：检查日期：考核评分项目分值100要求考核检查方法扣分原因分值医疗质量组织与管理10有科主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、护士长手册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分。
医疗安全制度10严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理，杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医务科、医务科处理医疗纠纷一起扣3分，发生大差错、医疗事故的科室扣5分。
急诊首诊负责制度10落实“急诊首诊负责制”，按要求接诊并做到合理分流患者。
首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者。
如患者病情属他科疾病，应予收住相应科室。
对危重患者应就地抢救，待病情稳定后再转入病区。
在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
无“急诊首诊负责制”不得分；未落实扣5分；首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象扣5；首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣3分；对疑难、危重病例，首诊医师未按照有关规定诊治或进行会诊扣3分。
危重患者管理制度5落实“危重患者管理制度”，科室药加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时。
应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班。
无“危重患者管理制度”不得分；未落实扣5分；值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣3分。
急诊重点病种管理5按照急诊重点病种质量指标进行管理，并按时、按质完成填报，并能按期进行统计、分析和总结。
未规范开展急诊重点病种质量管理扣0.5分/例，未能按期进行统计、分析和总结扣1分/次。
急诊医疗质量与安全督导检查表
知情同意和告知
1．需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2．相关人员熟悉并遵循上述要求。
3．对医务人员进行维护患者合法权益．知情同意以及告知方面培训。
得分
3．有年度的培训计划并组织落实
4．急诊科，重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时问愿则上不超过2
年，有记录。
5．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
5．无毕业三年以下医护人员独立执业。
5
急救抢救
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门，各科室职责分工与服务时限要求。
3．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
4．下达口头医嘱应及时补记。
5
危急值报告制度
1．了解重要的检查（验）结果的危急值报告范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息。检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
急诊医疗质量与安全督导检查表
分值
检查项目
检查内容
检查及扣分情况
（每一小项次不达标口1-2分，每大项最低0分。）
得分
5
出入院
1．能为患者入院、出院，转科，转院提供指导和各种便民措施。
2．有为急诊患者提供合理、便捷的入院的制度与流程。
3．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
4．有为特殊患者（如残疾人．无近亲属陪护行动不便患者等）入院，出院提供多种服务的便民措施。
急诊科工作质量标准考核表-模板
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
有严格的时间概念，急患者所急；
工作中热情礼貌、主动周到。
4
不及时扣2分
规章制度健全，岗位职责明确。
6
少一项扣1分
各抢救仪器有详细的操作规程。
5
熟悉常见急症抢救方法及程序。
6
一人不熟悉扣1分
护理技术及配合医生抢救技术熟练（气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤、洗胃等）。
10
一项不熟练扣1分
熟悉急救药品药理作用、使用方法，并熟练掌握抢救仪器的使用，能排除一般故障。
10
一人回答上扣2分
各种抢救工作记录真实、完整、及时。
8
一项不符合要求扣1分
有传染病患者时做好消毒隔离工作。
5
做得差扣2分
急救药品、器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%。做到“一专”（专人负责），“五固定”（定位放置、定数量、定品种、定期消毒、定期检查维修）。
观察室护士应了解留观病人的床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理等，
5
一项不清楚扣1分
有突发公共卫生事件的应急预案和急诊抢救常规
5
无预案不得分
合 计
100
10
做得差扣2分
根据病情及时巡视观察病情变化，做到“四及时”（巡回及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时）。基础护理按标准要求执行。
10
做得差扣2分
急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练。
10
做的不到位扣2分
环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。
6
一项不符合扣1分
2023年三级医院急诊科考核评估表
福建省公立医院急诊质量控制考核评估表（20 2 3版.三级医院合用）
福建省急诊质量控制中心编制
2 0 23年8月
评估医院:
医院等级评估时间：
评估分数：
评估人员：
评审说明
1.《福建省公立医院急诊质量控制评估表》是福建省急诊质量控制中心根据卫生部《急救中心建设标准》、《福建省急诊专业
质控标准》（2023修订本）及《福建省公立医院医疗质量评价实行方案》编制。
2.评估总分1 00分，其中急诊科建设部分占85分，急诊护理部分占1 5分。
3.评估办法以现场评估为主，最后评估结果交福建省急诊质量控制中心统一上报卫生厅医政处。
福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（科室建设部分总分8 5分）。
急诊科医疗质量考核表
10
3.急救设备器械完好，有专人保管、检查
未达要求不得分
5
4.危重病人收住院或做检查必须有医护人员护送
发现一例未做到扣1分
5
5.出诊记录：及时书写，字迹清晰
易辨认，出诊医护人员签字不得代
签字；留观病人不得超过48小时
未做到一项扣0.5分，留观病人超过48小时一例扣0.5分
急诊科医疗质量考核表（总分100分）
日期：科主任签字：考核人（医务科）：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在问题
1.坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制;危重病人及时抢救并作好记录，不拒绝非急诊病人救治
违反规定一次扣2分，造成严重后果另行处理
10
2.接受“120”调度，接急救电话医护人员5分钟出诊
情同意书每例扣1分
3
8.处方书写合格
查处方，不合格者每张扣0.5分
5
9.合理检查，合理治疗，合理用药
违反每项扣1分
2
10.危重病人抢救成功率≥80%
每降低1%扣1分
5
11.做好科内交接班工作，有留观病人床头书面交接班并做好记录
未做到每次扣2分（查病历）
10
12.及时准确进行疫情报告，做好登记
未做到每例扣1分
10
13.各种记录完整、准确、及时（疑难、抢救、会诊、死亡、差错事故等记录）
不符合要求者扣1分，字迹不易辨认，有墨涂者扣0.5分
5
14.做好急诊科质量管理工作，每月有质量检查记录
未做到不得分
8
15.科内每月进行业务学习一次
无记录扣1分
5
三台县塔山中心卫生院
急诊科医疗质量考核表
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣5分；未统计的扣10分。
13、“三基”“三严”按照规定完成，操作熟练。5分
科室无计划、安排、要求的扣2分；无培训记录扣5分；无考试考核记录扣5分。
考核人签名：被考核科室负责人签名：年月日
发现超期，未进行医师监督规劝•例扣2分；发现一例次未做到交接班扣2分（查病历记载）。
7、认真执行医疗文书书写制度，书写及时、规范；认真执行病历评级相关规定，环节把关误差率＜10%。指标要求：急诊病历书写率、输液病人门诊观察记录书写率达100%（含留观病历）。甲级病历率290‰＞处方书写合格率298%。各种化验、检查申请单书写合格率298%。10分
急诊科医疗质■考核表
考核时段：总（IOo分）实得分:
考核内容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制。不拒绝非急诊病人就治。5分
发现一例次违犯规定扣2分，造成严重后果者另行处理。
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务态度好。
5分
科室值班医师缺位扣1分,经查擅离职守一次扣5分；病员投诉态度不好一次扣1分，吵架一次扣5分。
出现一例纠纷扣3分，一例出现赔偿扣5分。
10、疫情、颊i洪正博（牛、药虾般应、,赭死C弱皓准确、及时，并解之10分
报告不及时，不御角，翻身口2分，宓蝴艮咐盼
11、科室质量管理小组每月一次履行职责认真。完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极参加科室间质量互评。10分
质量管理小组履职差扣2分/月，检查、分析、反馈、追踪及奖惩等记录不全扣1分/月/项.科主任手册每缺一项记录扣2分.
一级医院急诊急救工作质量评分表(3).doc
一级（专科）医院急诊急救工作质量考核表（科室质量考核标准）得分：考核项目考核标准标准分扣分依据扣分原因得分1.各项制度和职责齐全，有急诊急救急诊室管理与质量控制（30分）急诊抢救室必备设备和药品 (40 分) 工作预案、急诊抢救流程、护理操作5缺一项扣 0.5 分，未流程，主要制度、职责和常见疾病抢上墙扣 1分救程序上墙。
2. 有急诊室抢救药物目录、急诊室抢5 缺一项扣 1分救器械目录（塑封）3. 有急诊室抢救药物交接班登记簿、缺一项扣 1分，一项抢救物品交接班登记簿、危重病人抢10内容不全扣 0.5 分。
救登记簿 , 及时规范记录4. 质控资料、培训资料齐全。
5 缺一项扣 1分。
5. 急诊绿色通道通畅 51. 多功能监护仪、心电图机、简易呼吸机或呼吸气囊、吸引器、全自动洗胃机、氧气瓶、氧气推车、抢救床、15 每缺一项扣 0.5 分急救箱、应急灯、血压计。
中心卫生院还需配备心脏除颤器、输液泵2. 缝合拆线包、静脉切开包、导尿包、胸穿包、腰穿包、气管切开包（气 5 每缺一项扣 1分管切开、气管插管导管各型号 2个）3. 药品：肾上腺素等 37种药品。
10每缺一种扣0.1分4. 急救药品及器械做到“四定”（定一项不符合要求扣1 品种、定数量、定位置、定专人分工10分管理检查），处于应急状态。
1. 有计划组织医务人员进行急诊急救知识的学习和技能的训练 , 每年至少2 5 未达标扣 1分次。
2. 制定基本急救技能考核评分表。
5急救技能培训和考核（20分）3. 值班医生和护士应掌握急诊医学基答题一般扣2分本知识 , 抽考急救医学基本知识 , 现场10答题较差扣3分考核急诊、急救基本技术。
答题差扣 5分考核人：考核时间：-7-。
急诊室质量考核表
检查日期： 年 月 日
序号
质量标准
护 ①衣、帽、裤、鞋按规定着装；
士 管
②工号牌、挂表佩戴符合要求，不佩戴外露首饰；
理 ③按需求弹性排班
①急诊工作制度
制 ②抢救室工作制度
度 ③危重病人抢救制度
与 护
④消毒隔离制度
理 ⑤值班交接班制度
常 ⑥查对制定
规
⑦安全管理制度
⑧急诊科护理常规
环
境 ①各室整洁、物品放置有序，地面清洁防滑
②熟练掌握抢救药品的剂量与主要药理作用；抢救物品药品齐全，确 抢 保各种设备功能完好，抢救物品做到“五定”
救
病 ③护理人员熟练配合抢救
人 处
a.严格按照抢救程序、操作规程实施抢救措施
30
理 b.在医生到达之前，根据初步的评估和判断对患者实施紧急处理，
流 医生到达后，应立即汇报处理情况和效果，并配合医生进行抢救
45
④各无菌包、抢救用物均在效期内
⑤室内物品存放有序，班班交接，帐物相符
接
抢
救
病 ①有专人负责出迎救护车，并护送病人到诊室；
10
人 ②遇到危急重症患者，立即通知医生进行抢救，对危重抢救病
流 人开通绿色通道，先抢救后挂号；
程
一项做不到 -10元/次
一项做不到 -10元
①熟练掌握常见急危重症抢救程序、熟悉各种设备性能和使用方法；
管 ②室内基本设施齐全、完好、清洁，处于备用状态
理
检查者：
标准 分扣分标准5一来自做不到 -5元/人/次10
一项做不到 -5元/人/次
15
一项做不到 -5元
①严格执行消毒隔离制度,严格执行无菌原则；
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武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准
总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注
一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，
在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估
检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计
划、有实施、有评估、有整改
5 无质控年度计划不得分。
每月至少一次科内质量自查并有
记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量
自查发现的问题无改进措施扣2分/例次
2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。
发生投诉经核实确属医务人
员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故
等）报告体系、制度与报告程序
2 未建立不得分。
执行有缺陷扣0.5～2分
4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会
议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人
和科室有处理意见、整改措施等
2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨
论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例
次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次
5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5
分/例
6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的
人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一
票否决），倒扣20分
7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急
方案酌情扣0.5～1.0分
8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷
的扣1分/例次
二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分）
1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会
诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记
情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则
（以主要诊断为依据）
10 推诿病人扣5分/例次。
生命体征不平稳的属其它专业范围
的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经
确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原
则收治扣5分/例次。
上述各项可倒扣分
2、严格执行会诊制度 6 普通会诊应在24小时内到达，否则扣2分/例次；急会诊
应在10分钟内到达，否则扣6分/例次；查请会诊记录登
记本，无登记扣1分/例次，登记不全扣0.5分/项
3、查留观病历，了解三级医师查房制度执行情况10 了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣2分/例
次
4、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录12 根据患者病情及抢救经过，结合是否有请会诊记录、请上
级医生查看病人记录，是否运用医院现有抢救设备、设施
等进行综合评价其抢救过程和措施的合理性，有缺陷者酌
情扣1～6分/例次
5、查疑难病例讨论本 6 无记录不得分。
记录不规范、不完整，扣0.5～2分/例
6、查死亡病历中的《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）、死亡病例讨论本6 无讨论记录不得分。
未按时讨论、记录不规范扣0.5～2分
/例；参加死亡讨论的医生漏签名扣0.5分/人次
7、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类15 医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣1分/项；未按规
范书写，流于形式的扣0.5分/项
8、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况10 缺一日交班记录扣5分/次（此项可倒扣分）；值班人员未
签名扣0.5分/次；填写缺项扣0.2分/项；记录不规范酌
情扣0.5～1分/次
9、根据《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法（试行）》合理用血（Hb>100g/L、HCT>30%,不予输血，低于上述标准，可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量600毫升以内不予输血）
输血申请单填写规范，主治医师核准签字。
一次用血量≥2000ml，须经科主任批准，报医务科备案。
10 无输血适应症输血不得分。
无输血治疗同意书扣5分/例；
无输血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反
应回报单扣2分/项；上述输血文书填写缺项酌情扣0.2～2
分/项；其它事项执行有缺陷酌情扣分。
病程记录中缺输血记录扣1分/例次，记录不详细扣0.5分
/例次；
标本采集错误倒扣5分；
血标本项目填写不全，扣0.5分/项；
发生输血错误倒扣10分；
以输血科报表为依据，输血不良反应回报单未在24小时内
返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/
天/例次；
以输血科报表为依据，血袋未在24小时内返回输血科扣0.5
分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次；
三、急诊质量
管理
（45分）1、建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、
安全、便捷、有效
5 没有制定针对危急或危重患者快速处理、救治机制的不得
分，未能有效实施的扣0.5～1分
2、急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程
不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟
5 现场查看和查记录。
有一项不能达到规定要求的不得分
3、留观指征掌握合理，非病房设置的急诊观察室、
输液室留观时间原则上不超过48小时，特殊情况不
超过72小时
5 病人留观时间超过72小时扣2分/例，超过72小时累计加
扣1分/例/天
4、对常见急危重病有相关抢救规范和医疗流程（包
括流程图）。
危急患者到达急诊室后按照抢救流程图
或医疗指南立即救治。
急危重症患者抢救成功达到
较高水平
5 无规范无流程，不按照相关抢救规范和医疗流程操作者不
得分。
危重症患者抢救成功率≥80%，每下降1%扣0.5分
5、急救医师、护士在10分钟内携带急救设备、器
材随救护车出车，力争及时到达现场并开始实施抢
救
5 查看急救电话记录和出诊记录。
不能达到规定要求的不得
分
6、急救电话记录及出诊记录准确，按照规范要求书
写。
各种救治和抢救记录符合要求并符合逻辑
10 查看急救电话记录和出诊记录。
不能达到规定要求的，未
达要求扣1分/例次
7、急诊科急救设备器材齐全完好，包括球囊面罩、
血压计、电除颤器、心电图机、氧气瓶、负压吸引
器、抢救车、心电监护仪和紧急手术设备等，各种
出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种齐全、符
合有效期管理要求。
医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药
物
10 急诊科内及救护车必备的急救仪器、设备和急救药品处于
备用状态，达不到规定要求不得分。
急救药品管理（定期检查、定点放置、符合规定数量、无
过期失效）不能达到规定要求的不得分。
医护人员不能正确使用急救设备和器材、药物的扣2分/例
次。
四、效能指标
（20分）1、甲级病案率≥90%，无丙级病历 6 有丙级病历不得分。
乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下
降1%扣1分，扣完不倒扣分
2、急危重症抢救成功率≥80% 2 以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分
3、急危重症中医治疗率≥30% 3 以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分
4、病理标本送检及报告返回率100% 3 达不到规定要求的不得分
5、入出院诊断符合率≥95% 6 以信息科月报表为准，每降低1%扣1分
五、常见病及中医优势病种诊疗方案、中医临床路径的执行情况（15分）优势病种诊疗方案≥3个，诊疗方案基本要素：中
西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等，
并有年度疗效分析、总结及评价情况；中医临床路
径≥2个。
15 无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣2分，
诊疗方案基本要素每少一个扣0.5分，科室人员不熟悉诊
疗方案0.5分/次，病历中未体现诊疗方案扣1分/例；未
执行临床路径扣2分。
六、“三基三
严”及论文
（5分）1、有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基
三严”培训及考核计划，并组织实施。
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%
5 每年有培训计划，无计划不得分，每季度至少有一次科内
培训和考试或考核（≥85分为合格），否则不得分；合格率
每下降1%扣0.1分；
无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执
行有缺陷的酌情扣分
2、论文科室年度内在省级及以上刊物发表论文1篇，未完成扣次
年1月份质量分2分，每增加1篇加1分
七、完成指令
性任务
（5分）及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下
达的指令性任务
5 未完成不得分，完成效果不佳酌情扣分；因此给医院造成
重大不良影响的，倒扣5分/次。