病历质量环节质控方法及质控点
(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为3级。
一级环节:病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单,重点检查有无严重缺项。
二级环节:1、病案首页:主要分为病人一般情况,门(急)诊诊断,入院时情况,入院诊断,入院确诊日期,出院诊断,医院感染名称,病理诊断,损伤、中毒原因,诊疗效果转归、诊断符合情况,抢救及抢救成功标准,住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志:书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录:分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等,其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节:将二级分解内容再次细化,如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性,词语使用是否恰当,现病史中与本次疾病有关的主要诱因,起病情况,伴随症状,有鉴别意义的症状及体征描述等,三级分解是在二级基础上进一步细化,直至直接记录,主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格:根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患,如核心制度落实情况不力,针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表,每次查房针对一个问题进行检查,计算达标率。
二、质控方法1、重点对象:新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位:门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节:(1)时限控制点,针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素,采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历质控检查

病历质控检查病历质控检查是医疗机构对病历文件进行审核和评估,以确保病历的完整、准确和规范。
通过对病历质量的检查,可以发现和纠正病历中的错误和不规范之处,提高医疗质量和安全性。
一、病历质控检查的目的和意义1. 提高医疗质量:通过对病历的质控检查,发现和纠正病历中的错误和不规范之处,提高医疗质量和安全性。
2. 保护医疗机构和医务人员的合法权益:病历是医务人员诊疗行为的重要依据,规范病历的书写和管理,可以保护医务人员的合法权益。
3. 提高医疗机构的声誉和竞争力:规范、完整、准确的病历可以提高医疗机构的声誉和竞争力,吸引更多的患者就医。
二、病历质控检查的内容和要求1. 病历书写规范:检查病历是否按照规定的格式和要求进行书写,包括病历首页、病程记录、医嘱单等内容的书写是否规范、清晰。
2. 病历完整性:检查病历是否包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要的内容,确保病历的完整性。
3. 病历准确性:检查病历中的诊断、治疗方案等是否准确无误,是否与患者实际情况相符。
4. 病历时间记录:检查病历中的时间记录是否准确,包括就诊时间、医嘱时间、护理记录时间等。
5. 病历签名和盖章:检查病历中的医务人员的签名和盖章是否齐全、准确,确保病历的合法性和真实性。
6. 病历修改和注销:检查病历中的修改和注销记录是否规范,是否有合理的解释和说明。
7. 病历保密性:检查病历中的患者隐私信息是否得到保护,是否严格按照相关法律法规进行管理。
8. 病历存档和管理:检查病历的存档和管理是否规范,包括病历的归档、整理、查阅等环节。
三、病历质控检查的方法和流程1. 抽样检查:根据一定的抽样方法,从医疗机构的病历库中随机抽取一定数量的病历进行检查,以代表性的样本来评估病历质量。
2. 审核和评估:对抽取的病历进行审核和评估,针对病历的书写规范、完整性、准确性等方面进行检查,记录并分析存在的问题和不足。
3. 反馈和改进:将检查结果反馈给相关医务人员和管理人员,提出改进意见和建议,引导医务人员加强病历质量的管理和提高。
9月份病历质量质控

9月份病历质量质控第一篇:9月份病历质量质控2017年9月份病历质量考核情况反馈经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下:一、内科1.马绍云:85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范;诊疗计划过于简单,未具体注明所使用药物(扣2分)。
三级查房中:尿酸457umol/l、血钾 3.37umol/l、血常规:WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l,蛋白TB47.5,ALB26.3均无诊断及分析(扣2分)。
得分96分2.王长龙:85916现病史文字记录不精练;月经婚育史:14岁(初潮)、已婚、丧偶?(扣1分)。
发育正常,推入病房(平车、轮椅未注明)。
“颈软、罗音”书写不规范(扣1分)。
首次病程记录排列混乱,鉴别诊断过少(应不少于3个),缺胸腔积液诊断(扣2分)。
入院谈话记录中诊疗计划过于简单,无具体用药(扣1分)。
病重通知书中无抢救措施的具体选项。
26日至29日无病程记录及三级医师查房记录(扣2分)。
得分94分3.马晓元:85878三测单中标示请假,但病历中无外出请假申请单(扣1分)。
病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范(扣1分)。
鉴别诊断:未围绕第一诊断进行鉴别。
诊疗计划过于简单,未具体注明的使用药物。
“二便”描述不准确(扣2分)。
上级医师查房记录肝功能异常未分析;无主任医师确认签名(扣2分)。
入院谈话记录中,诊疗计划过于简单(扣2分)。
得分92分4.黄秀忠:85900患者9.25日入院至29日无病程记录,无上级查房(扣2分)。
授权委托书填写不完整(扣2分)。
诊疗计划过于简单,无具体用药(扣2分)。
得分94分5.宁晨:85944现病史记录不详细,太简单(扣1分)。
“颈软、罗音”书写不规范(扣1分)。
首次病程记录排列混乱,鉴别诊断不少于3个,诊疗计划过于简单(扣2分)。
9.27入院无三级查房记录(扣2分)。
医院病历质量控制制度

病历质量控制制度
一、住院病历环节质量的质控工作由各科主任和科室病历质控员负责。
检查各级医务人员是否按照规定及时、正确地书写各种医疗文件。
督促医务人员在患者出院后及时做好病历资料的收集与整理。
对已整理好的病历进行全面检查,做好出院病历的质控工作。
并确保出院病历按规定时限及时归档。
二、病案室负责病历终末质量的质控工作。
按时回收病历,检查病历的质量,发现问题,及时通知有关人员到病案室修改。
每月将病历质量情况汇总,报主管院领导及医务科。
三、医务科不定期下科室抽查病历,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式,指出存在的病历(报告)缺陷,指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。
病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
四、对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控员提出建议,报分管院长批准后,由人事科负责通知科室对其采取下岗培训,集中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资。
病历质控方案

病历质控方案引言随着医疗保健的不断发展,病历质量的重要性也日益凸显。
病历是医务人员记录病人病情、治疗过程和医疗结果的重要文档,对于医疗保健质量的评估和改进具有至关重要的作用。
因此,建立一个有效的病历质控方案,对于提高医疗保健的质量和安全水平至关重要。
在本文档中,我们将介绍一个综合的病历质控方案,包括病历质量评估、质量改进和培训措施等方面。
病历质量评估病历质量评估是病历质量管理的基础,通过对病历进行全面、客观、可靠的评估,可以发现存在的问题并及时纠正。
评估指标为了全面评估病历质量,我们需要制定一些评估指标,如下:1.完整性:病历是否包含全部必要的信息,包括个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案等。
2.准确性:病历中的信息是否准确,如病人的基本信息是否正确、诊断是否准确等。
3.逻辑性:病历中的信息是否有条理,是否符合常规诊疗流程。
4.可读性:病历的书写是否清晰、易读。
5.时效性:病历是否及时完成和及时更新。
评估方法病历质量评估可以采用随机抽样和自查相结合的方式进行。
通过随机抽取一定数量的病历,进行评估,可以获取全面、客观的评估结果。
同时,也可以要求医务人员进行自查,并提交自查表格以供评估。
质量改进措施病历质量评估是发现问题的重要手段,但更为重要的是及时采取有效的质量改进措施。
建立反馈机制建立一个有效的病历质量反馈机制,使评估结果能够及时反馈给医务人员。
评估人员可以针对评估结果给出改进建议,并与医务人员进行讨论。
提供培训和教育针对评估结果中发现的问题,组织相应的培训和教育活动。
可以邀请专家进行讲座,向医务人员传授病历书写的技巧和规范。
也可以组织内部培训,分享经验和案例,帮助医务人员提高病历质量。
设立激励机制为了激励医务人员积极参与病历质量改进工作,可以设立相应的激励机制,如表彰优秀个人或团队、给予一定的奖励等。
培训措施为了确保病历质量的持续改进,需要加强医务人员的培训。
病历质控

住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平,保障医疗质量和医疗安全,维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查,发现问题及时整改。
2、环节质量控制,每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查,对发现的问题及时向科室质控小组反馈。
3、终末质量控制,由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查,对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈,责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范; 2、体现医疗质量核心制度的内容; 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容; 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定,结合医院实际制定,并在实际工作中持续改进加以完善。
(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下: 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。
(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。
(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。
(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
(6)无麻醉记录或缺手术记录。
(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。
(8)首页医疗信息未填写。
(9)手术病例缺手术安全核查表。
(10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。
(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。
2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历: (1)已输血病历无输血前九项检查,手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书,直接扣 25 分。
病历质控方案及细则

病历质控方案及细则一、背景病历质量是医疗机构医疗质量管理中的重要组成部分,对于提高医疗服务质量、确保患者安全具有重要意义。
为了加强对病历质量的管理和控制,制定病历质控方案及细则是必要的。
二、目的本病历质控方案旨在建立一套科学、规范的病历质控机制,通过开展病历质量评价、持续改进工作,提高病历质量,提升医疗服务质量。
三、评价内容按照国家相关政策、法律法规以及医疗机构内部要求,对病历进行全面、系统的评价。
主要评价内容包括:1.病历书写规范:包括病历格式、书写规范、签名日期等。
2.病历完整性:包括病史、体格检查、实验室检查、病理检查、诊断、治疗等内容的完整性。
3.病历信息准确性:包括主要病情描述、诊断和治疗等信息的准确性。
4.病历合理性评价:包括诊断和治疗方案的合理性评价。
5.病历记录的及时性:包括病历记录时间与实际操作时间的符合程度。
四、评价方法评价方法主要采用抽样的方式,分别从住院病案和门诊病历中抽取一定比例的病历进行评价。
评价时需对病历质量评价表进行填写,记录评价结果,并根据评价结果制定相应的改进措施。
五、评价周期病历评价应每月至少进行一次。
对评价结果较差的科室或个人,可根据情况进行特殊评价或指导辅导,确保医疗服务质量的持续改进。
六、改进措施根据病历评价结果,医疗机构应制定针对性的改进措施。
具体包括:1.加强病历书写培训:对书写不规范的医务人员进行培训,提高病历书写质量。
2.建立病历书写规范:制定病历书写细则,明确书写要求,有效规范病历书写行为。
3.强化病历信息采集:加强对病历信息的采集,提高病历完整性,防止遗漏重要信息。
4.建立病历审核机制:设置专门的病历审核岗位,对病历进行审核,提高病历准确性和合理性。
5.定期开展病历质量培训:定期开展病历质量培训,提高医务人员对病历质量的重视程度。
七、目标与监测通过开展病历质量评价和持续改进工作,逐步提高病历质量,确保医疗服务质量的提升。
为达到该目标,需要设立监测指标,并进行定期监测。
病历质量控制总结

病历质量控制总结引言概述:病历是医疗机构的重要组成部分,对于医疗质量和安全具有重要意义。
因此,病历质量控制是医疗机构不可忽视的重要工作。
本文将从五个方面分析和总结病历质量控制的重要性以及实施方法。
一、规范病历书写1.1 病历书写格式:医务人员应按照规定的病历书写格式进行记录,包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 书写清晰准确:医务人员应使用规范的医学术语和词汇,确保病历内容的准确性。
同时,书写应清晰易懂,避免出现模糊、含糊不清的描述。
1.3 时间记录完整:医务人员应准确记录就诊时间、就诊时长、医嘱时间等信息,确保病历的时间线完整。
二、完善病历内容2.1 主诉详细准确:医务人员应仔细询问患者主诉,详细描述患者的症状和不适,确保主诉准确性。
2.2 详细记录病史:医务人员应详细记录患者的现病史、既往史、家族史等,包括疾病名称、发病时间、治疗情况等,以便医生进行全面的诊断和治疗。
2.3 辅助检查结果:医务人员应准确记录患者的辅助检查结果,包括实验室检查、影像学检查等,确保结果准确可靠。
三、确保诊断准确性3.1 病情分析细致入微:医务人员应对患者的病情进行仔细的分析,包括病情发展过程、症状变化等,确保诊断的准确性。
3.2 诊断依据明确:医务人员应在病历中明确诊断的依据,包括症状、体征、辅助检查结果等,以便其他医务人员能够理解和参考。
3.3 诊断与治疗方案一致:医务人员应确保病历中的诊断与治疗方案一致,避免出现矛盾或不合理的情况。
四、加强病历审核4.1 审核人员的角色:医务人员应设立专门的审核人员,负责对病历进行审核,确保病历的准确性和完整性。
4.2 审核标准明确:医务人员应制定明确的审核标准,包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性等,以便审核人员能够有针对性地进行审核。
4.3 审核结果反馈:医务人员应及时将审核结果反馈给书写人员,并对存在的问题进行指导和纠正,以提高病历质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
病历质量环节质控方法及质控点
一、病历质控环节
根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为3级。
一级环节:
病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单,重点检查有无严重缺项。
二级环节:
1、病案首页:
主要分为病人一般情况,门(急)诊诊断,入院时情况,入院诊断,入院确诊日期,出院诊断,医院感染名称,病理诊断,损伤、中毒原因,诊疗效果转归、诊断符合情况,抢救及抢救成功标准,住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志:
书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录:
分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等,其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节:
将二级分解内容再次细化,如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性,词语使用是否恰当,现病史中与本次疾病有关的主要诱因,起病情况,伴随症状,有鉴别意义的症状及体征描述等,三级分解是在二级基础上进一步细化,直至直接记录,主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格:
根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患,如核心制度落实情况不力,针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表,每次查房针对一个问题进行检查,计算达标率。
二、质控方法
1、重点对象:
新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位:
门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节:
(1)时限控制点,针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素,采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
(2)查房质控点:三级医师查房制度完成情况,出诊会诊制度落实情况,三日内确诊率等。
(3)手术质控点:术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。
(4)麻醉质控点:麻醉术前访视、麻醉记录。
(5)会诊质控点:请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。
(6)抢救质控点:抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。
(7)输血质控点:输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。
4、抗生素合理使用:实施抗生素分级管理落实情况,限制性及非限制性使
用药物情况,病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。
5、现场处理:对环节质控每份病历存在缺陷记录在册,当事人在现场立即修正,当事人不在现场,由上级医师及科主任确认,转告并修正,24~48小时内再复查。
6、及时反馈:对环节质控发现问题,及时汇总,结合终末质控情况,提出整改措施,作出月报季评,院周会及质量管理委员会上通报,予以奖惩兑现。