病历质量环节质控方法及质控点
(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构对病历文件进行审核和评估，以确保病历的完整、准确和规范。
通过对病历质量的检查，可以发现和纠正病历中的错误和不规范之处，提高医疗质量和安全性。
一、病历质控检查的目的和意义1. 提高医疗质量：通过对病历的质控检查，发现和纠正病历中的错误和不规范之处，提高医疗质量和安全性。
2. 保护医疗机构和医务人员的合法权益：病历是医务人员诊疗行为的重要依据，规范病历的书写和管理，可以保护医务人员的合法权益。
3. 提高医疗机构的声誉和竞争力：规范、完整、准确的病历可以提高医疗机构的声誉和竞争力，吸引更多的患者就医。
二、病历质控检查的内容和要求1. 病历书写规范：检查病历是否按照规定的格式和要求进行书写，包括病历首页、病程记录、医嘱单等内容的书写是否规范、清晰。
2. 病历完整性：检查病历是否包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要的内容，确保病历的完整性。
3. 病历准确性：检查病历中的诊断、治疗方案等是否准确无误，是否与患者实际情况相符。
4. 病历时间记录：检查病历中的时间记录是否准确，包括就诊时间、医嘱时间、护理记录时间等。
5. 病历签名和盖章：检查病历中的医务人员的签名和盖章是否齐全、准确，确保病历的合法性和真实性。
6. 病历修改和注销：检查病历中的修改和注销记录是否规范，是否有合理的解释和说明。
7. 病历保密性：检查病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否严格按照相关法律法规进行管理。
8. 病历存档和管理：检查病历的存档和管理是否规范，包括病历的归档、整理、查阅等环节。
三、病历质控检查的方法和流程1. 抽样检查：根据一定的抽样方法，从医疗机构的病历库中随机抽取一定数量的病历进行检查，以代表性的样本来评估病历质量。
2. 审核和评估：对抽取的病历进行审核和评估，针对病历的书写规范、完整性、准确性等方面进行检查，记录并分析存在的问题和不足。
3. 反馈和改进：将检查结果反馈给相关医务人员和管理人员，提出改进意见和建议，引导医务人员加强病历质量的管理和提高。
9月份病历质量质控
9月份病历质量质控第一篇：9月份病历质量质控2017年9月份病历质量考核情况反馈经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：一、内科1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。
三级查房中：尿酸457umol/l、血钾 3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。
发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。
入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。
病重通知书中无抢救措施的具体选项。
26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。
得分94分3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。
病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。
鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。
诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。
“二便”描述不准确（扣2分）。
上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。
入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。
得分92分4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。
授权委托书填写不完整（扣2分）。
诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。
得分94分5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。
9.27入院无三级查房记录（扣2分）。
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、住院病历环节质量的质控工作由各科主任和科室病历质控员负责。
检查各级医务人员是否按照规定及时、正确地书写各种医疗文件。
督促医务人员在患者出院后及时做好病历资料的收集与整理。
对已整理好的病历进行全面检查，做好出院病历的质控工作。
并确保出院病历按规定时限及时归档。
二、病案室负责病历终末质量的质控工作。
按时回收病历，检查病历的质量，发现问题，及时通知有关人员到病案室修改。
每月将病历质量情况汇总，报主管院领导及医务科。
三、医务科不定期下科室抽查病历，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
四、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控员提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
病历质控方案
病历质控方案引言随着医疗保健的不断发展，病历质量的重要性也日益凸显。
病历是医务人员记录病人病情、治疗过程和医疗结果的重要文档，对于医疗保健质量的评估和改进具有至关重要的作用。
因此，建立一个有效的病历质控方案，对于提高医疗保健的质量和安全水平至关重要。
在本文档中，我们将介绍一个综合的病历质控方案，包括病历质量评估、质量改进和培训措施等方面。
病历质量评估病历质量评估是病历质量管理的基础，通过对病历进行全面、客观、可靠的评估，可以发现存在的问题并及时纠正。
评估指标为了全面评估病历质量，我们需要制定一些评估指标，如下：1.完整性：病历是否包含全部必要的信息，包括个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案等。
2.准确性：病历中的信息是否准确，如病人的基本信息是否正确、诊断是否准确等。
3.逻辑性：病历中的信息是否有条理，是否符合常规诊疗流程。
4.可读性：病历的书写是否清晰、易读。
5.时效性：病历是否及时完成和及时更新。
评估方法病历质量评估可以采用随机抽样和自查相结合的方式进行。
通过随机抽取一定数量的病历，进行评估，可以获取全面、客观的评估结果。
同时，也可以要求医务人员进行自查，并提交自查表格以供评估。
质量改进措施病历质量评估是发现问题的重要手段，但更为重要的是及时采取有效的质量改进措施。
建立反馈机制建立一个有效的病历质量反馈机制，使评估结果能够及时反馈给医务人员。
评估人员可以针对评估结果给出改进建议，并与医务人员进行讨论。
提供培训和教育针对评估结果中发现的问题，组织相应的培训和教育活动。
可以邀请专家进行讲座，向医务人员传授病历书写的技巧和规范。
也可以组织内部培训，分享经验和案例，帮助医务人员提高病历质量。
设立激励机制为了激励医务人员积极参与病历质量改进工作，可以设立相应的激励机制，如表彰优秀个人或团队、给予一定的奖励等。
培训措施为了确保病历质量的持续改进，需要加强医务人员的培训。
病历质控
住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。
2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。
3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。
(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。
(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。
(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。
(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
(6)无麻醉记录或缺手术记录。
(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。
(8)首页医疗信息未填写。
(9)手术病例缺手术安全核查表。
(10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。
(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。
2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。
病历质控方案及细则
病历质控方案及细则一、背景病历质量是医疗机构医疗质量管理中的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、确保患者安全具有重要意义。
为了加强对病历质量的管理和控制，制定病历质控方案及细则是必要的。
二、目的本病历质控方案旨在建立一套科学、规范的病历质控机制，通过开展病历质量评价、持续改进工作，提高病历质量，提升医疗服务质量。
三、评价内容按照国家相关政策、法律法规以及医疗机构内部要求，对病历进行全面、系统的评价。
主要评价内容包括：1.病历书写规范：包括病历格式、书写规范、签名日期等。
2.病历完整性：包括病史、体格检查、实验室检查、病理检查、诊断、治疗等内容的完整性。
3.病历信息准确性：包括主要病情描述、诊断和治疗等信息的准确性。
4.病历合理性评价：包括诊断和治疗方案的合理性评价。
5.病历记录的及时性：包括病历记录时间与实际操作时间的符合程度。
四、评价方法评价方法主要采用抽样的方式，分别从住院病案和门诊病历中抽取一定比例的病历进行评价。
评价时需对病历质量评价表进行填写，记录评价结果，并根据评价结果制定相应的改进措施。
五、评价周期病历评价应每月至少进行一次。
对评价结果较差的科室或个人，可根据情况进行特殊评价或指导辅导，确保医疗服务质量的持续改进。
六、改进措施根据病历评价结果，医疗机构应制定针对性的改进措施。
具体包括：1.加强病历书写培训：对书写不规范的医务人员进行培训，提高病历书写质量。
2.建立病历书写规范：制定病历书写细则，明确书写要求，有效规范病历书写行为。
3.强化病历信息采集：加强对病历信息的采集，提高病历完整性，防止遗漏重要信息。
4.建立病历审核机制：设置专门的病历审核岗位，对病历进行审核，提高病历准确性和合理性。
5.定期开展病历质量培训：定期开展病历质量培训，提高医务人员对病历质量的重视程度。
七、目标与监测通过开展病历质量评价和持续改进工作，逐步提高病历质量，确保医疗服务质量的提升。
为达到该目标，需要设立监测指标，并进行定期监测。
病历质量控制总结
病历质量控制总结引言概述：病历是医疗机构的重要组成部分，对于医疗质量和安全具有重要意义。
因此，病历质量控制是医疗机构不可忽视的重要工作。
本文将从五个方面分析和总结病历质量控制的重要性以及实施方法。
一、规范病历书写1.1 病历书写格式：医务人员应按照规定的病历书写格式进行记录，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 书写清晰准确：医务人员应使用规范的医学术语和词汇，确保病历内容的准确性。
同时，书写应清晰易懂，避免出现模糊、含糊不清的描述。
1.3 时间记录完整：医务人员应准确记录就诊时间、就诊时长、医嘱时间等信息，确保病历的时间线完整。
二、完善病历内容2.1 主诉详细准确：医务人员应仔细询问患者主诉，详细描述患者的症状和不适，确保主诉准确性。
2.2 详细记录病史：医务人员应详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等，以便医生进行全面的诊断和治疗。
2.3 辅助检查结果：医务人员应准确记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保结果准确可靠。
三、确保诊断准确性3.1 病情分析细致入微：医务人员应对患者的病情进行仔细的分析，包括病情发展过程、症状变化等，确保诊断的准确性。
3.2 诊断依据明确：医务人员应在病历中明确诊断的依据，包括症状、体征、辅助检查结果等，以便其他医务人员能够理解和参考。
3.3 诊断与治疗方案一致：医务人员应确保病历中的诊断与治疗方案一致，避免出现矛盾或不合理的情况。
四、加强病历审核4.1 审核人员的角色：医务人员应设立专门的审核人员，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 审核标准明确：医务人员应制定明确的审核标准，包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性等，以便审核人员能够有针对性地进行审核。
4.3 审核结果反馈：医务人员应及时将审核结果反馈给书写人员，并对存在的问题进行指导和纠正，以提高病历质量。
病历质控检查
病历质控检查病历质控是医疗机构内部质量管理的重要环节，通过对病历的检查和评估，旨在提高医疗质量、确保医疗安全、规范医疗行为。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括病历质控的目的、内容、方法和结果分析等。
一、目的病历质控检查的目的是评估医疗机构的病历质量，发现问题，提出改进措施，确保病历的准确、完整、规范和合法。
二、内容1. 病历书写规范性检查：检查病历书写是否规范，包括病历首页、门诊病历、住院病历等各部分的书写是否完整、清晰、准确。
2. 病历信息完整性检查：检查病历中的各项信息是否完整，包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
3. 病历诊断准确性检查：检查病历中的诊断是否准确，是否符合病情，是否有明确的诊断依据。
4. 病历治疗方案合理性检查：检查病历中的治疗方案是否合理，是否符合临床指南、规范和标准。
5. 病历医嘱执行情况检查：检查医嘱是否按照病历要求执行，是否存在医嘱执行不到位或错误的情况。
6. 病历随访记录完整性检查：检查病历中的随访记录是否完整，是否包括患者的随访情况、治疗效果评估等内容。
三、方法1. 抽样检查：根据一定比例和随机原则，抽取一定数量的病历进行检查。
2. 定期检查：按照一定的时间间隔，对医疗机构的病历进行检查，确保检查的全面性和连续性。
3. 多学科评审：邀请多个科室的专家对病历进行评审，提高评估的客观性和准确性。
四、结果分析1. 发现问题：对检查中发现的问题进行记录，包括病历书写不规范、信息不完整、诊断不准确、治疗方案不合理等。
2. 提出改进措施：根据问题的性质和严重程度，提出相应的改进措施，包括加强培训、完善制度、优化流程等。
3. 跟踪改进效果：对改进措施的实施效果进行跟踪评估，确保问题得到解决和改进。
病历质控检查是医疗机构内部质量管理的重要环节，通过对病历的规范性、完整性、准确性和合理性进行检查，可以及时发现问题，提出改进措施，提高医疗质量和安全性。
病历质控方案
XX医院病历质量控制方案根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定本质控方案。
病历是记录医疗活动全过程的重要医疗文书，其质量高低直接影响医院医疗质量水平，因此，全院各临床医、护、医技人员务必按照《病历书写基本规范》认真书写门诊病历、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术科室相关记录、上级医师查房记录、辅助检查报告、医嘱、护理记录等各种医疗文书，签订各种知情同意书，确保我院甲级病历达到90%以上。
一、建立质控组织1、院部质控小组：职责：每月抽查住院部各病区出院重点病历不低8份（每名医生1-2份）。
组长：副组长：成员：日常工作由XX同志负责。
2、科室病历质控小组：职责：一是负责检查本科病历质量，二是按照院部安排审核相应科室重点及普通病历30份，确保所审核病历质量达到甲级病历质量水平。
妇产科：组长：成员；外二科、五官科：组长：成员：XX内科：组长：成员：XX治科：组长：成员：外一科：组长：成员：内科：组长：成员：审核科室每月抽取被审核科室在院的死亡病历、疑难病历、危重抢救病历、输血病历等30份进行审核，审核人必须在所审病历上签名；院病历质控小组每月随机抽取出院病历48份（每科抽取8份）进行检查（做好检查签字）。
二、检查方式及具体安排检查方式：科科之间采取循环方式，由科主任组织对被检科室在院的重点病历进行审阅(电子部分可在电脑上审阅，记录检查情况并通知主管医生修改完情况，重点病历的纸质部分在病人出院时交由审核科室检查，审核科室接到病历必须在两天内完成，以确保病历按时入病案室。
)，对存在的问题如实记录由主管医生签字确认并修改完善病历。
具体安排如下：三、审核评分标准及要求：1、出院病历，按照《四川省住院病历质量评分标准(2010)》进行检查打分。
2、在院病历实行缺陷扣分，其扣分标准为：2、各科主任务必做好病历审核组织工作，按时按质按量完成审核任务，并将审核结果于每月10号之前报医务科。
病历质控重点与方法探讨
一、病历质控重点
（十三）医嘱与其他记录 1、是否规范
2、病志有无记录
3、医患谈话记录及授权委托书
二、病历质控方法
1、静心、专心、细心，一气呵成； 2、记住症状和体征与数据，前后对照； 3、病志—医嘱—检查结果三结合； 4、熟知《病历书写规范与质量评定标准》
谢谢！
一、病历质控重点
（三）首次病志 3、鉴别诊断：2~3个、恰当 4、诊疗计划：全面、具体
一、病历质
一、病历质控重点
（四）日常病志 3、疗效分析、重要医嘱更改
4、诊断、会诊意见
5、出院病志：小结，上级医师查房
一、病历质控重点
（五）上级医师查房记录 1、当日的病情 2、具体指导性意见
一、病历质控重点
（六）疑难病例讨论记录
1、时机：5日未确诊； 病危3天、病重5天病情无好转
2、重点内容：下一步具体诊疗措施
一、病历质控重点
（七）会诊记录 1、专科的问诊和体查 2、具体诊断和或检查、治疗措施
一、病历质控重点
（八）术前讨论记录 1、手术组医师及主刀 2、主刀参加并签名
一、病历质控重点
病历质控重点与方法探讨
长沙市病历质控中心副主任 时慧君 2019.5
一、病历质控重点
（一）病案首页 1、完整：没有空格
2、准确：能选数字填数字，否则“—”
3、主要诊断选择
一、病历质控重点
（一）病案首页 4、联系人:填患者本人不当
5、病案质量与质控医师：科质控
6、死亡患者尸检与离院方式
一、病历质控重点
（二）入院记录 1、主诉： ⑴能否导出第一诊断 ⑵是否有症状/体征未描述
一、病历质控重点
（二）入院记录
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分化内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的首要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否得当，现病史中与本次疾病有关的首要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分化是在二级根蒂根基上进一步细化，直至直接记录，首要看能否表现出病历内涵质量及医疗水平。
制订检查表格：根据质量控制办公室发觉日常检查存在的首要隐患，如中心制度落实情况不力，针对性制订三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个题目举行检查，计较达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
[医院病历质控标准(试行)]
![[医院病历质控标准(试行)]](https://img.taocdn.com/s3/m/a27aef56f11dc281e53a580216fc700abb6852fb.png)
[医院病历质控标准（试行）]诚德医院病历质控标准（试行）（一）质控目的：为加强对我院住院病历的管理，提高我院医疗质量，推进我院发展的进程；为我院创建二级医院做好准备，经医院室讨论后决定：将病案质控结果作为医务人员考核、奖惩、绩效及晋升、晋级的重要依据，并记入个人档案。
（二）质控方法：1、自控：由医务人员每天对自己书写的病历进行自查。
2、科控：由科室负责人每天对本科室的在架病历和出院病历严格进行检查。
3、院控：由院医务科、护理部每周抽查在架病历一次；出院病历由医务科、护理部进行质控、归档、保存。
（三）质控标准病历实行100分制，每个轻度缺陷扣2分，中度缺陷扣5分，重度缺陷扣10分，一票否决的缺陷扣20分。
1、91—100分为甲级病历。
2、81—90分为乙级病历。
3、≤80分为丙级病历。
（四）奖、惩标准：1、科室每月甲级病历达100%，奖励全科医生200.00元/人，科主任500元，护士长（包括手术室）奖励300.00元。
2、每月评选2份优秀病历，奖励管床医师100.00元/份。
3、每月甲级病历达到100%的管床医生，奖励200元。
4、每月甲级病历超过90%且无丙级病历的管床医生，奖励100元。
5、每月甲级病历不足90%且无丙级病历的管床医生，不奖励不处罚。
6、发现每一份丙级病历，该管床医生不享受该病历的管床奖金，并责令其及时整改，直至符合归档要求，且负连带责任处罚管床医生50元、科主任30元、护士长20元。
三、病历缺陷评分标准(试行)（一）轻度缺陷（每个扣2分）1、病历封面、病案首页、出院小结、各种表格和申请单填写错误或漏项，无内容填写未画“/”，每处记轻度缺陷一个。
2、一页病历修改不得超过3处，每处记轻度缺陷一个。
3、字迹潦草、签名不清，每处记轻度缺陷一个。
5、不按我院规定使用红、黑墨水书写病历，每处记轻度缺陷一个。
6、主、次诊断排列错误或混乱，每处记轻度缺陷一个。
7、任何医疗文件无签名或无带教老师签名，记责任人轻度缺陷一个。
病历质控方法与流程管理改进措施
病历质控方法与流程管理改进措施病历质控是医疗机构和临床医生进行质量管理的重要内容。
良好的病历质控能够提高医疗机构的服务质量，提升患者的满意度。
本文将介绍病历质控的方法与流程管理改进措施。
一、病历质控方法1. 建立病历书写规范：医院应制定病历书写规范，明确病历的必要内容、书写格式和要求。
通过规范化的病历书写，可以减少病历的错误和遗漏，提高病历的可读性和科学性。
2. 实施病历审核制度：医院可以设立专门的病历审核部门，负责对医生的病历进行审核。
通过审核，及时发现和纠正病历中的错误和不合规的情况，提高病历的准确性和规范性。
3. 进行病历查房：医院可以设立病历查房制度，定期对医生的病历进行查房。
通过查房，可以了解医生书写病历的规范情况和科学性，发现和纠正病历中存在的问题。
4. 进行病历复核：医院可以设立复核制度，对病历进行复核。
复核可以发现和纠正病历中的错误和不合规的情况，提高病历的质量和准确性。
5. 制定病历质量评价指标：医院可以制定病历质量评价指标，对医生的病历质量进行评价和考核。
通过评价和考核，可以激励医生改进病历质量，提高医疗质量和患者满意度。
二、病历质控流程管理改进措施1. 建立病历管理流程：医院应建立科学、合理的病历管理流程。
包括病历的创建、修改、复查、存储和销毁等环节。
通过流程管理，可以规范病历的管理过程，提高病历的质量和安全性。
2. 完善病历质控制度：医院应建立健全的病历质控制度，包括规范病历书写、审核、查房、评价和考核等。
通过制度的建立和完善，可以提高病历的质量和准确性。
3. 强化病历质控培训：医院应加强病历质控培训，提高医生对病历质量的重视和意识。
培训内容可以包括病历书写规范、审核要求、查房技巧等。
通过培训，可以提高医生的病历质量水平，改进病历质控工作。
4. 开展病历质量监测：医院可以开展病历质量监测，定期对医生的病历进行抽查和评估。
通过监测，可以了解病历质量的整体水平和存在的问题，及时采取措施进行改进。
病历环节质控整改措施
病历环节质控整改措施1. 背景介绍病历是医生诊断和治疗的依据，是医疗质量的重要写照。
病历环节是医院医疗服务质控中的一个重要部分，因为病历记录的准确性和完整性直接关系到患者的诊疗质量和医院的医疗服务质量，同时也是医患关系的重要保障。
然而，在实际工作中，病历环节存在着种种问题，如不规范的书写、重复性较高的内容、信息缺失等，这些问题严重影响了医疗服务的质量和效率。
2. 问题分析在病历环节质控中，存在以下几个主要问题：（1）书写不规范：医生书写病历时存在错别字、缺字漏字等问题，导致部分内容不易辨认；（2）重复性高：部分病历内容存在大量重复性的描述，耗费医生宝贵的时间；（3）信息缺失：部分病历中有重要信息缺失，可能会对患者的诊疗造成影响。
3. 整改措施为改善病历环节存在的问题，提高医疗服务质量，我们制定了以下整改措施：（1）建立规范标准：制定病历书写规范标准，明确书写要求和规范，规定书写字体、大小、格式等，加强医生的书写培训和规范。
（2）加强病历审核：建立完善的病历审核制度，每份病历写完后都要经过专人审核，确保病历内容的准确性和完整性，重点审核病历中的重要信息是否缺失。
（3）优化病历内容：对现有病历模板进行优化，减少重复性比较高的内容，提高医生书写病历的效率。
（4）推广电子病历系统：逐步推广电子病历系统，提高信息化水平，减少书写和存档的工作量，提高病历质量和数据安全性。
4. 实施方案及效果评估为了保证整改措施的顺利实施，我们将制定以下实施方案：（1）明确责任人：由院内质控科设立病历质控小组，确定负责人和具体工作任务，明确责任分工；（2）定期评估：设立定期评估机制，对质控效果进行评估，并根据评估结果及时调整整改措施；（3）培训医生：加强医生病历书写培训，提高医生的书写水平和规范意识；（4）强化监督：建立严格的病历质控机制，对未按规范书写病历的医生进行通报批评，对存在严重问题的医生进行惩处。
通过以上整改措施的实施，我们相信能够有效改善病历环节存在的问题，提高医院的医疗服务质量，提高医院的整体管理水平和声誉。
病历质控的基本方法与价值
病历质控的基本方法与价值
病历质控是医疗质量管理的重要组成部分，其基本方法和价值
对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
首先，病历质控的基本方法包括：
1. 审查病历完整性和规范性，通过检查病历的完整性和规范性，确保病历记录的全面性和准确性，避免遗漏关键信息。
2. 分析病历书写质量，对医务人员书写的病历进行评估，确保
书写清晰、准确，避免因书写不清导致的误诊或错漏。
3. 检查医疗操作符合规范，审查医疗操作是否符合规范标准，
包括诊断、治疗、用药等，以确保医疗行为符合医疗指南和规范。
4. 进行病例讨论和评估，定期组织医务人员进行病例讨论和评估，发现问题并及时进行纠正和改进。
其次，病历质控的价值体现在以下几个方面：
1. 保障患者安全，通过病历质控，可以及时发现和纠正医疗错误和不规范行为，减少医疗事故的发生，保障患者的安全。
2. 提高医疗质量，病历质控有助于发现医疗过程中存在的问题和不足，促使医务人员改进工作方式和提高服务质量。
3. 促进医疗标准化，通过病历质控，可以促使医疗机构规范医疗行为，提高医疗操作的规范性和标准化水平。
4. 降低医疗纠纷风险，病历质控有助于提高医疗记录的准确性和完整性，减少因医疗纠纷而带来的法律风险。
总之，病历质控的基本方法和价值在医疗质量管理中起着重要作用，通过不断改进和完善病历质控工作，可以提高医疗质量，保障患者安全，促进医疗标准化，降低医疗风险，对于医疗机构和患者都具有重要意义。
病历质控方法与流程管理
病历质控方法与流程管理病历质控是医疗质量管理的重要环节之一，对于提高医疗服务质量、保障医患权益具有重要意义。
病历质控方法与流程管理是实施病历质控的具体操作步骤，下面将介绍病历质控方法与流程管理的内容和要点。
一、病历质控方法1.定期查阅病历定期查阅病历并进行质量评估是病历质控的基本方法之一、可以采取随机抽取病历的方法进行评估，对病历的完整性、准确性、规范性等进行评估，发现问题及时纠正。
2.制定病历质控指标制定相应的病历质控指标是进行病历质控的前提。
可以依据病历编写规范和医疗服务规范进行制定，包括病历的基本信息、入院记录、诊断与治疗计划、病程记录、手术记录、出院记录等方面的指标。
3.评估病历质量对于病历质量的评估可以采用自评、同行评估和专家评估等多种方法。
可以通过定期召开质控小组会议、开展内部培训和病历评估活动等方式进行，发现病历质量问题并制定相关改进措施。
4.优化病历编写流程病历编写流程的规范化和优化对于改善病历质量非常重要。
可以对病历编写的各个环节进行分析和优化，包括书写要求、文书格式、填写顺序等方面的规范。
二、病历质控流程管理1.确定病历质控目标医疗机构应当制定明确的病历质控目标，并将其与医疗质量管理的整体目标相衔接。
目标的制定应充分考虑实际情况及需求，确保目标的可行性和有效性。
2.确定病历质控责任医疗机构应当明确病历质控的责任主体，并明确各责任主体的具体职责和权限。
包括医务部门、科室负责人、医生和护士等各级人员，每个责任主体都应明确自己的责任范围和任务。
3.进行病历质控工作计划医疗机构应当制定详细的病历质控工作计划，包括工作内容、时间节点、责任主体和资源保障等方面的安排。
工作计划应具体可行，确保各项工作有序推进。
4.开展病历质控活动根据病历质控工作计划，医疗机构要定期开展病历质控活动。
包括病历审核、病历评分、病历整改、病历培训等方面的活动，确保病历质量的不断提升。
5.监督检查并改进病历质控医疗机构应建立健全的病历质控监督检查机制，对病历质控工作的实施情况进行监测和评估。
病历质控管理
病历质控管理病历质控管理是医疗机构的重要工作之一，旨在提高病历书写质量、规范诊疗流程、保障医疗安全。
有效的病历质控管理能够有效地减少医疗风险，保障患者的权益，提升医疗服务水平。
本文将就病历质控管理的重要性、流程、方法及实施步骤进行分析和探讨。
一、病历质控管理的重要性病历是患者就诊过程中的重要文书，它不仅是医生诊断的重要依据，也是医院的正规经营活动。
因此，病历的质量直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过病历质控管理，可以及时发现和纠正医疗差错，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
二、病历质控管理的流程病历质控管理的流程主要包括病历书写、审核、质控及反馈。
医务人员在书写病历时应当认真仔细，按照规范要求填写各项内容，准确记录患者病情和诊疗过程。
审核环节主要由专门的医疗质控人员对病历进行审核，发现问题及时指出并要求医生做出修改。
质控环节是对病历整体质量进行综合评价，以确保每份病历的质量符合规定标准。
最后是反馈环节，及时向医生反馈审核结果，并指导医生加强自我学习，提高病历书写质量。
三、病历质控管理的方法病历质控管理的方法有很多种，其中包括定期召开病历质控会议、建立质控档案、开展病历质控检查等。
通过定期召开病历质控会议，可以及时发现问题、总结经验，提高医务人员对病历工作的重视程度。
建立质控档案可以对医疗过程进行溯源，及时查找问题发生的原因，并采取相应措施加以改进。
开展病历质控检查是确保质控工作有效进行的重要手段，检查的内容主要包括病历完整性、准确性、合理性以及规范性等方面。
四、病历质控管理的实施步骤要实施好病历质控管理，首先要建立健全相关的制度和流程。
其次要加强医务人员的培训，提高其对病历工作的重视程度。
同时要根据不同科室的实际情况，制定具体的质控方案，并定期对执行情况进行检查和评估。
最后要注重患者的参与，了解他们对医疗质量的评价，及时进行改进。
在病历质控管理中，每一个环节的落实都需要全体医务人员的共同努力，需要医院领导的高度重视和支持。
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病历质量环节质控方法及质控点
一、病历质控环节
根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：
病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：
1、病案首页：
主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：
书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：
分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：
将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：
根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法
1、重点对象：
新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：
门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：
(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
(2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。
(3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。
(4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。
(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。
(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。
(7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。
4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使
用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。
5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告并修正，24～４８小时内再复查。
6、及时反馈：对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。