病历质控方法与流程管理
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质控管理
病历质控管理病历质控管理是医疗机构的重要工作之一，旨在提高病历书写质量、规范诊疗流程、保障医疗安全。
有效的病历质控管理能够有效地减少医疗风险，保障患者的权益，提升医疗服务水平。
本文将就病历质控管理的重要性、流程、方法及实施步骤进行分析和探讨。
一、病历质控管理的重要性病历是患者就诊过程中的重要文书，它不仅是医生诊断的重要依据，也是医院的正规经营活动。
因此，病历的质量直接关系到医疗质量和医疗安全。
通过病历质控管理，可以及时发现和纠正医疗差错，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
二、病历质控管理的流程病历质控管理的流程主要包括病历书写、审核、质控及反馈。
医务人员在书写病历时应当认真仔细，按照规范要求填写各项内容，准确记录患者病情和诊疗过程。
审核环节主要由专门的医疗质控人员对病历进行审核，发现问题及时指出并要求医生做出修改。
质控环节是对病历整体质量进行综合评价，以确保每份病历的质量符合规定标准。
最后是反馈环节，及时向医生反馈审核结果，并指导医生加强自我学习，提高病历书写质量。
三、病历质控管理的方法病历质控管理的方法有很多种，其中包括定期召开病历质控会议、建立质控档案、开展病历质控检查等。
通过定期召开病历质控会议，可以及时发现问题、总结经验，提高医务人员对病历工作的重视程度。
建立质控档案可以对医疗过程进行溯源，及时查找问题发生的原因，并采取相应措施加以改进。
开展病历质控检查是确保质控工作有效进行的重要手段，检查的内容主要包括病历完整性、准确性、合理性以及规范性等方面。
四、病历质控管理的实施步骤要实施好病历质控管理，首先要建立健全相关的制度和流程。
其次要加强医务人员的培训，提高其对病历工作的重视程度。
同时要根据不同科室的实际情况，制定具体的质控方案，并定期对执行情况进行检查和评估。
最后要注重患者的参与，了解他们对医疗质量的评价，及时进行改进。
在病历质控管理中，每一个环节的落实都需要全体医务人员的共同努力，需要医院领导的高度重视和支持。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构对病历文件进行审核和评估，以确保病历的完整、准确和规范。
通过对病历质量的检查，可以发现和纠正病历中的错误和不规范之处，提高医疗质量和安全性。
一、病历质控检查的目的和意义1. 提高医疗质量：通过对病历的质控检查，发现和纠正病历中的错误和不规范之处，提高医疗质量和安全性。
2. 保护医疗机构和医务人员的合法权益：病历是医务人员诊疗行为的重要依据，规范病历的书写和管理，可以保护医务人员的合法权益。
3. 提高医疗机构的声誉和竞争力：规范、完整、准确的病历可以提高医疗机构的声誉和竞争力，吸引更多的患者就医。
二、病历质控检查的内容和要求1. 病历书写规范：检查病历是否按照规定的格式和要求进行书写，包括病历首页、病程记录、医嘱单等内容的书写是否规范、清晰。
2. 病历完整性：检查病历是否包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要的内容，确保病历的完整性。
3. 病历准确性：检查病历中的诊断、治疗方案等是否准确无误，是否与患者实际情况相符。
4. 病历时间记录：检查病历中的时间记录是否准确，包括就诊时间、医嘱时间、护理记录时间等。
5. 病历签名和盖章：检查病历中的医务人员的签名和盖章是否齐全、准确，确保病历的合法性和真实性。
6. 病历修改和注销：检查病历中的修改和注销记录是否规范，是否有合理的解释和说明。
7. 病历保密性：检查病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否严格按照相关法律法规进行管理。
8. 病历存档和管理：检查病历的存档和管理是否规范，包括病历的归档、整理、查阅等环节。
三、病历质控检查的方法和流程1. 抽样检查：根据一定的抽样方法，从医疗机构的病历库中随机抽取一定数量的病历进行检查，以代表性的样本来评估病历质量。
2. 审核和评估：对抽取的病历进行审核和评估，针对病历的书写规范、完整性、准确性等方面进行检查，记录并分析存在的问题和不足。
3. 反馈和改进：将检查结果反馈给相关医务人员和管理人员，提出改进意见和建议，引导医务人员加强病历质量的管理和提高。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
病历质控检查旨在评估和监测医疗机构的病历书写质量，确保病历的准确性、完整性和规范性。
本文将详细介绍病历质控检查的目的、方法和流程，并提供一些常见的质控指标，以便医疗机构能够更好地进行病历质控工作。
1. 目的病历质控检查的主要目的是确保病历的准确性、完整性和规范性，以提高医疗质量和保障患者的安全。
具体目标包括：- 确保病历内容真实、准确，反映患者的病情和治疗过程；- 确保病历书写规范，符合相关法律法规和标准规定；- 发现和纠正病历中的错误和缺陷，提高医疗质量；- 改进病历书写和管理流程，提高工作效率。
2. 方法和流程病历质控检查的方法和流程可以分为以下几个步骤：- 确定检查范围和目标：根据医疗机构的实际情况，确定需要检查的科室、病种或特定病例类型。
- 制定检查标准和指标：根据相关法律法规、标准规定和医疗机构的内部要求，制定病历质控检查的标准和指标，包括病历内容、书写规范、签名和盖章要求等。
- 抽取样本：根据抽样原则，从医疗机构的病历档案中抽取符合检查范围和目标的样本。
- 进行检查：对选定的样本进行详细的病历质控检查，包括病历内容的准确性、完整性和规范性等方面。
- 记录和分析结果：将检查结果记录在检查表格或系统中，并进行统计和分析，发现问题和改进的空间。
- 提出改进建议：根据检查结果，提出相应的改进建议，包括病历书写培训、流程优化、信息系统改进等方面。
- 跟踪和评估：对改进措施进行跟踪和评估，确保问题得到解决和改进效果的实现。
3. 质控指标病历质控检查的指标可以根据具体情况进行调整，以下是一些常见的质控指标供参考：- 病历完整性：检查病历是否包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、疗效评估等必要内容。
- 病历准确性：检查病历中的诊断、治疗方案、用药等是否准确，是否符合患者的实际情况。
病历质控工作制度
病历质控工作制度第一章总则第一条为了规范病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《四川省打印病案暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。
第二条本制度适用于我院各科室病历的质控管理工作。
第三条病历质控工作坚持以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保病历质量符合国家法律法规和行业标准。
第四条病历质控工作应当遵循科学性、客观性、公正性、保密性原则，确保病历质控结果的真实、准确和公正。
第二章病历质控组织机构与职责第五条医院设立病历质控委员会，负责全院病历质控工作的组织、协调和监督。
病历质控委员会由医务科、护理部、临床科室等部门负责人组成。
第六条病历质控委员会下设病历质控小组，负责具体执行病历质控工作。
病历质控小组成员由各临床科室具有丰富病历管理经验的医师和护士组成。
第七条各临床科室设立病历质控责任人，负责本科室病历质控工作的组织实施。
病历质控责任人由科室主任或副主任医师担任。
第八条病历质控组织机构职责：（一）病历质控委员会职责：1. 制定和修订病历质控工作制度；2. 监督病历质控工作的实施；3. 定期分析病历质控结果，提出改进措施；4. 处理病历质控工作中的争议和问题。
（二）病历质控小组职责：1. 执行病历质控工作计划；2. 对本科室病历进行质控检查，提出改进措施；3. 定期向病历质控委员会报告病历质控工作进展；4. 协助科室病历质控责任人处理病历质控工作中的问题。
（三）科室病历质控责任人职责：1. 组织实施本科室病历质控工作；2. 对本科室病历质量进行监督和检查；3. 组织本科室医护人员进行病历质控培训；4. 及时发现和处理病历质控工作中存在的问题。
第三章病历质控工作内容与流程第九条病历质控工作内容包括：（一）病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，其他病历资料按照相关规定及时书写。
（二）病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、医嘱等内容。
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分化内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的首要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否得当，现病史中与本次疾病有关的首要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分化是在二级根蒂根基上进一步细化，直至直接记录，首要看能否表现出病历内涵质量及医疗水平。
制订检查表格：根据质量控制办公室发觉日常检查存在的首要隐患，如中心制度落实情况不力，针对性制订三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个题目举行检查，计较达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历终末质量质控制度
病历终末质量质控制度在医疗保健领域，病历是关键的医学文件，记录了患者就诊情况、诊断结果、治疗方案等重要信息。
病历的质量直接影响医疗效果和服务质量，因此建立病历终末质量质控制度十分必要。
一、病历管理流程规范化病历终末质量质控制度的第一步是规范化病历管理流程。
包括患者就诊信息的收集、医生诊断和治疗记录、护士护理记录等内容。
各个环节都应该按照标准流程操作，确保每份病历的完整性和准确性。
二、医师书写规范化医师的书写质量直接影响病历的质量。
为了提高病历终末质量，医师应该在书写病历时注意用词准确、语句通顺、逻辑清晰，避免错别字、潦草字迹等现象。
三、医疗信息的完整性和准确性病历中包含了大量的医疗信息，包括患者的个人信息、病史、检查结果、诊断结论、治疗方案等。
为了确保病历质量，这些信息必须完整、准确、及时地记录在病历中，避免遗漏或错误。
四、病历审核和监督机制建立完善的病历审核和监督机制是保障病历质量的重要措施。
医院可以设立专门的病历审核小组，对每份病历进行审核和评估，及时发现和纠正问题，提高病历质量水平。
五、关于责任追究和信赖问题在病历终末质量质控制度中，应当设立责任追究机制，明确各个岗位之间的责任义务和审查事项。
如实际考效平得不好的病历医生，由医务科长审查，如不合格由护士申诉，查实后可以进行书写通知，根据情节轻重给予批评教育、警告记分或通级目次等处理，并登入个人档案。
综上所述，建立病历终末质量质控制度是提高医疗质量和服务水平的有效途径。
医疗机构应该重视病历质量，建立规范化流程，加强医师书写规范，确保医疗信息的完整性和准确性，并建立审核和监督机制，以提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
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（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据 造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
• 病历质量有不同的认识： • 病人眼中的病历质量 • 医生眼中的病历质量 • 医保眼中的病历质量 • 律师眼中的病历质量 • 质量管理者眼中的病历质量
（4）制定实施方案
• A、检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，培训检查人员，使检查标 准统一，检查结果量化，具有可比性； • B、检查制度化：考核方式方法形成规范的 制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反 馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段 总结和计划等； • C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工 作质量的指标。
病 历 首 页 填 写 情 况
病 历 书 写 质 量
医 疗 制 度 落 实 情 况
医 疗 指 标 完 成 情 况
建立相关档案 院办公室
医务科 考核结果公示提出整改意见 反馈科室 提出整改建议
落实奖惩措施
（五）明确评价奖惩措施
1 病历分级标准 2 病历奖惩标准 3 病历评比结果公示
朝阳医院2011年 月病历质量考评情况汇总(非手术科室)
（六）病历质控机构职能的转变
1 2
从职能管理向职能服务转变 从单纯质控向综合质控转变
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误 • • • • A、及时性：未按规定时限完成 B、病历资料不完整 C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 D、知情同意书缺失或不规范
（2）病案质控组织进行原因分析
• • • • • A、缺乏认识 B、病历书写能力不够 C、犯错误成本低 D、科室重视不够 E、质控措施不到位
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如手术科室、急诊科，医疗服务的链 接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗 等。 • B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。 • C、完善院科两级病历质控管理体系 • D、改变奖惩机制
（四）建立合理的质控流程
• 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、 公平的原则。
医务科、病历质控办公室
制定实施病历质控标准实施方案 制定当月检查计划
运行病历
出院病历
病 历 书 写 质 量
病 历 完 成 及 时 性
医 疗 制 度 落 实 情 况
室 进 行 评 比 汇 总
病 历 质 量 管 理 办 公
死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确 ,有抢救过程
辅助 检查 及 检验
5
检查合理及时 ,申请单填写 准确齐全,结 果在病程中有 记录。
住院48小时后无血/尿常规化验结果
缺对诊断治疗起决定作用的检查报告
缺输血前相关检查结果
缺在医嘱中有记录的某项检查报告单 检查申请单填写不规范 报告单、检验单粘贴不规范
病理诊断未填写或书写错误
药物过敏未填写或填写错误 除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷
项目 出院 记录
分值
基 本要 求
缺 陷 内 容
扣分标准
内容完整真实 未在出院24小时内完成出院记录书写 ,出院情况及 出院记录所诉内容和病历不一致 用药具体详细。 自动出院病历无出院当天病程记录
5
无出院后注意事项,出院治疗的具体用药 ,病情转归,随诊等内容
• 由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量
--保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益
2 保证医疗行为可追溯性
--医疗、教学、科研、预防
3 提供医疗评价数据
--质量评价、服务评价
（五）病历质控理念的转变
（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已 成舟，为时已晚”
病历质控方法与流程管理
朝阳医院医务科
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
项目 住 院 处
分 值
基 本 要 求 打印位置准 确,内容属 实
缺 陷 内 容 打印位置不准或字迹不清 内容不真实或矛盾 有空项 入院/出院诊断错误或未填写
扣分 标准
3
病 历 首 页
无相关医师签字
手术信息未填写或填写错误(术后) 临 床 科 室 7 准确填写首 页各项,不 能有空项 出院情况未填写,有空项/漏项 血型书写错误或未填写
• • • • • • • •
1 .一般项目填写不准确、不完善 2出院诊断不规范或漏诊断 3 现病史描述不详细、欠准确 4 “既往史”、“家族史”的询问、记录不详细 5 医生记录与护士记录不一致 6 记录缺项或重点不突出，缺少实质性内容 7 病历书写不及时或出现前后不一致 对病情变化，尤其 是抢救、会诊记录、死亡讨论未能在规定时间内完成。 8 诊疗计划缺乏针对性 9 不重视病人的知情同意权
（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、 科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准
（四）、建立合理的质控流程
（五ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
（一）
病历的意义
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
（二）
病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
• 医务科对所有运行病历与出院病历进行随 机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病 历质量管理办公室的考核结果进行评价。 医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同 时提出整改建议。
（三）明确病历质控内容及标准
• 按照选定项目、分配分值、量化内容、确 立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据
1、《病历书写基本规范》 2、《广东省住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》
• • • •
面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病 历质量的下滑影响医疗质量。
• 病案质控工作要有新的认识高度： • 高质量的病历来源于高标准、严要求 • 书写完整而规范的病历，是培养临床医师 临床思维能力的基本方法，是提高临床医 师业务水平的重要途径。 • 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
（一）建立科学合理的组织机构
• 机构组织 建立四级病历质量管理体系。 • 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历 质量全 面管理。 • 第二级：各科室成立病历质量管理组，科 主任任组长并任命成员。 • 第三级：医务科负责对病历质量管理各环 节的监督执行及公示奖惩。 • 第四级:主管院长不定时检查。
（二）明确各级质控组织的职能
• 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。 • 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
• 病案室病历质量管理办公室对各科5%的运 行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及 出院病历的20%进行系统、完整的考核，对 所有出院病历的外在质量进行全面考核， 将考核结果填入住院病历考核项目确认表， 并对住院部及科室考核结果做出汇总。
门诊病历
• （1）门诊诊断的依据不充分，体检、病 史的询问及病情记录较简单，缺乏必要的 辅助检查。（2）治疗药物只写名称而没有 服用剂量、服用时间及用法。（3）对病情 复杂、门诊三次不能确诊者没有请会诊并 详细记录。（4）没有必要的建议，如:建 议数天后来院复查，病情有变化立即来院 复诊等。
住院病历
• • • • • •
目前病历质控工作中存在的问题： 评价标准不统一，格式不规范， 医院、科室领导重视不够 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 培训教育方法单一，医务人员对病历书写 要求掌握不够 • 病历监控流程不规范，配套政策不落实， 造成检查效果不理想
（四）病历质控的目标的转变
谢 谢
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文 字记录
立足工作实际、突出医院特色
• 确定标准时，要充分理解相关文件的精神， 结合本医院的实际情况确定标准。
知情 同意 书 5
及时正确填写 ,履行告知义 务,保证患者 或家属自愿签 字支持。
缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各 种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知 情同意书 使用自费药品、材料、检查、治疗等自 费项目时缺有患者或家属签字的同意书 使用200元以上的 贵重检查、药品、耗 材等缺有患者或家属签字的同意书
名 次 1 科 室 病 历 份 数 甲 级 病 历 份数 甲级病 历率 份 数 乙 级 病 历 扣分 总数 扣金 额数 份 数 丙 级 病 历 扣分 总数 扣金 额数 合计 金额 平均分