运行病历质量检查表(使用版)
运行病历质量检查表

患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类(10分)
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药(15分)
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物(除抗生素外)
保外药品是否告知家属并签字
合理检查(10分)
是否有不合理检查现象
记
录
(40分)
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成(D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成)
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录,重危病人每天记录,一般病人至少1次/3~5天)
是否书写主治医师查房记录(≥1次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录(≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录(关联科室情况不扣分,记录备注)
备注(关联科室情况)
青山埋白骨,绿水吊忠魂。
抢救记录是否在抢救后6小时内完成,抢救记录与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(二类及二类以上手术)
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录)
护理运行病历质量评价查检表

11月护理运行病历质量评价查检表1. 姓名2. 床号3. 病案号( )4. 单否项--病历资料正确 [单选题]○是○否○不涉及5. 体温单--新入院及转入评估及时、准确 [单选题]○是○否○不涉及6. 体温单--住院一周评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项7. 体温单--手术后评估准确 [单选题]○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项8. 医嘱单--本人工号处理医嘱 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项9. 医嘱单--临时医嘱单签字及时规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项10. 医嘱单--紧急医嘱15min内完成 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项11. 检查单--眉栏页码正确、无空项 [单选题] ○是○不涉及依赖于第4题第1;3个选项12. 评估单--无空项 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项13. 评估单--按时完成 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项14. 评估单--异常症状体征填写齐全 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项15. 评估单--既往史全面,与医生一致 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项16. 评估单--自理能力风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项17. 评估单--压疮风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项18. 评估单--导管风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项19. 评估单--跌倒/坠床风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项20. 评估单---营养评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项21. 评估单---DVT评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项22. 评估单--按要求警示/签订风险告知书 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项23. 护理记录单--按频次书写 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项24. 护理记录单--应用医学术语、语句通顺,无错别字 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项25. 护理记录单--记录时间准确、具体到分钟 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项26. 护理记录单--医护记录一致 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项27. 护理记录单--病情描述简明扼要、重点突出 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项28. 护理记录单--病情观察到位、记录及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项29. 护理记录单--各引流管路关注到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项30. 护理记录单--阳性检查结果关注及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项31. 护理记录单--用药观察到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项32. 护理记录单--记录关注整体情况 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项33. 护理记录单--出入量记录准确规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项34. 护理记录单--余量标识在“入口“一栏中 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项35. 护理记录单--生命体征、监护、血氧描述准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项36. 护理记录单--输血记录时间正确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项37. 护理记录单--输血记录规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项38. 会诊单--护理会诊及时、填写规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项39. 交接单--记录准确、完整 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项40. 护理计划单--内容全面、填写齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项41. 护理计划单--护士长审核签字及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项42. 健康教育--内容齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项43. 健康教育--及时效果评价 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项44. 健康教育--补充宣教及时 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项45. 整体情况--均使用最新表单、文件整洁清晰无破损 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项。
运行病历医疗质量督导检查记录表

医师:及时()、不及时();
上级医师:及时()、不及时()。
医师:及时()、不及时();
上级医师:及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者:是()、否()
是否规范:是()、否()
恶性肿瘤患者:是()、否()
是否规范:是()、否()
麻醉、术前准备(术前检查、讨论、告知)
合格();不合格()
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室:
检查内容
住院号:管床医师:
住院号:管床医师:
转诊、转科
无转科(),转科合格()。
转科不合格()
无转科(),转科合格()。
转科不合格()
知情同意告知(
告知不合格(),告知合格()
告知不合格(),告知合格()
医嘱
合格(),不合格()
签名:有()、无()。
合格(),不合格()
签名:有()、无()。
病情评估(
病情评估:有()、无()。
病情评估:有()、无()。
院内会诊
无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况
及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房
及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写
及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
手术审批单:有()、无()。
合格();不合格()
手;
麻醉医师:有()、无();
手术护士:有()、无()。
手术医师:有()、无();
麻醉医师:有()、无();
手术护士:有()、无()。
手术风险评估
有()无();签名:有()无()
运行病历医疗质量督导检查记录表

无会诊、会诊合格。
无会诊、会诊合格。
入院记录完成情况
及时、不及时。
及时、不及时。
上级医师查房
及时、不及时。
及时、不及时。
病程记录书写
及时、不及时。
及时、不及时。
医师签名
医师:及时、不及时;
上级医师:及时、不及时。
医师:及时、不及时;
上级医师:及时、不及时。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者:是、否
是否规范:是、否
备注
反馈确认检查人:检查时Fra bibliotek:恶性肿瘤患者:是、否
是否规范:是、否
麻醉、术前准备术前检查、讨论、告知
合格;不合格()
手术审批单:有、无。
合格;不合格()
手术审批单:有、无。
手术安全核查
手术医师:有、无;
麻醉医师:有、无;
手术护士:有、无。
手术医师:有、无;
麻醉医师:有、无;
手术护士:有、无。
手术风险评估
有()无();签名:有无
有()无();签名:有无
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室:
检查内容
住院号:管床医师:
住院号:管床医师:
转诊、转科
无转科,转科合格。
转科不合格()
无转科,转科合格。
转科不合格()
知情同意告知(
告知不合格,告知合格()
告知不合格,告知合格()
医嘱
合格,不合格
签名:有、无。
合格,不合格
签名:有、无。
病情评估
病情评估:有、无。
病情评估:有、无。
术后首次病程完成
及时、不及时;
及时、不及时;
手术记录完成
运行病历检查表

医院名称: 科别: 病案号: 疾病名称:
检查项目
入院
记录
首 次
病程记录
病程
记录
上 级
医师查房
会诊
记录
病历
讨论
抢救
记录
知 情 同意书
阶段
小结
操作
记录
辅助
检查
护理
记录
其 它
问 题
减 分
结果:□ 1、合格 2、不合格
附表9 病房运行住院病历质量检查表(外科系统)
医院名称: 科别: 病案号: 疾病名称: 手术名称:
检查
项目
入院
记录
首 次
病程记录
病 程
记 录
上 级
医师查房
术 前
小 结
术 前
讨 论
术 前
住院天数
手术批准医师
麻醉科
记 录
知 情
同 意
手 术
记 录
辅 助
检 查
护 理
记 录
其 它
问 题
减 分
运行病历医疗质量督导检查记录表格模板

精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室:
检查内容
住院号:管床医师:住院号:管床医师:转诊、转科
无转科(),转科合格()。
转科不合格()无转科(),转科合格()。
转科不合格()知情同意告知(
告知不合格(),告知合格()告知不合格(),告知合格()医嘱
合格(),不合格() 签名:有()、无()。
合格(),不合格() 签名:有()、无()。
病情评估(病情评估:有()、无()。
病情评估:有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师:及时()、不及时();上级医师:及时()、不及时()。
医师:及时()、不及时();上级医师:及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者:是()、否() 是否规范:是()、否() 恶性肿瘤患者:是
()、否()
是否规范:是()、否()。
单县中心医院运行病历质量检查表

手术类
病历
有无术前讨论记录(中等及以上手术)
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录)
知
情
同
意
书
(5分)
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录)
是否按要求及时打印,医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
(5分)
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
(2分)
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录,重危病人每天记录,一般病人至少1次/3~5天)
是否书写主治医师查房记录(≥2次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录(பைடு நூலகம்1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
医院运行病历质量检查表

手术类
病历
有无术前讨论记录(中等及以上手术)
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录(不扣被检查
(5分)
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录)
交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印,医师签名
医院运行病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间:检查人:得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
(3分)
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查(专科情况)、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印,医师签名是否齐全
病
程
记
录
(10分)
是否按要求及时打印,医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
(5分)
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
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抢救记录在抢救后6小时内完成(包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称),抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印,医师签名齐全
3
手术类
病 历
术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ前完成常规检查(缺一项扣2分)
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
3
病程
记录
首次病程记录(入院后8小时内完成)书写规范
4
上级医师(48小时内完成)及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录,重危病人每天或随时记录,一般病人至少1次/3天);会诊及治疗有记录;病历记录内容前后一致
5
重要的检查结果和阳性结果有记录和分析
5
疑难讨论记录规范完善;有创诊疗操作当天有记录
5
手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范
5
麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全(书写质量不扣被检查科室分值)
8
知情同 意书
知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范
10
输血前检查报告,知情同意书、配血及回告单齐全和规范
4
其 它
规范签署授权委托书
2
规范书写医嘱、无涂改现象
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室: 检查部门: 检查时间: 年 月 日
项目
检查内容
分值
住院号: 患者姓名:
住院号: 患者姓名:
住院号: 患者姓名:
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范,无缺项(24小时内完成)
10
按要求及时打印,医师签名齐全
2
规范粘贴化验单(按时间顺序)
5
病历无涂改及错别字,修改有修改日期和修改人签名
2
总分
100
管床医师: 得分:
管床医师: 得分:
管床医师: 得分:
注:1.非手术科室项目分值说明:①入院记录:25分;②病程记录:50分。2.病历等级:甲级病历:≥90分;乙级病历:85-90分以内;丙级病历:<85分