运行病历质量检查表(使用版)

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运行病历质量检查表

有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类（10分）
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
记
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
备注（关联科室情况）
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）

护理运行病历质量评价查检表

11月护理运行病历质量评价查检表1. 姓名2. 床号3. 病案号( )4. 单否项--病历资料正确 [单选题]○是○否○不涉及5. 体温单--新入院及转入评估及时、准确 [单选题]○是○否○不涉及6. 体温单--住院一周评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项7. 体温单--手术后评估准确 [单选题]○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项8. 医嘱单--本人工号处理医嘱 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项9. 医嘱单--临时医嘱单签字及时规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项10. 医嘱单--紧急医嘱15min内完成 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项11. 检查单--眉栏页码正确、无空项 [单选题] ○是○不涉及依赖于第4题第1;3个选项12. 评估单--无空项 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项13. 评估单--按时完成 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项14. 评估单--异常症状体征填写齐全 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项15. 评估单--既往史全面，与医生一致 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项16. 评估单--自理能力风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项17. 评估单--压疮风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项18. 评估单--导管风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项19. 评估单--跌倒/坠床风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项20. 评估单---营养评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项21. 评估单---DVT评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项22. 评估单--按要求警示/签订风险告知书 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项23. 护理记录单--按频次书写 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项24. 护理记录单--应用医学术语、语句通顺，无错别字 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项25. 护理记录单--记录时间准确、具体到分钟 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项26. 护理记录单--医护记录一致 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项27. 护理记录单--病情描述简明扼要、重点突出 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项28. 护理记录单--病情观察到位、记录及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项29. 护理记录单--各引流管路关注到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项30. 护理记录单--阳性检查结果关注及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项31. 护理记录单--用药观察到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项32. 护理记录单--记录关注整体情况 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项33. 护理记录单--出入量记录准确规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项34. 护理记录单--余量标识在“入口“一栏中 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项35. 护理记录单--生命体征、监护、血氧描述准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项36. 护理记录单--输血记录时间正确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项37. 护理记录单--输血记录规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项38. 会诊单--护理会诊及时、填写规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项39. 交接单--记录准确、完整 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项40. 护理计划单--内容全面、填写齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项41. 护理计划单--护士长审核签字及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项42. 健康教育--内容齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项43. 健康教育--及时效果评价 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项44. 健康教育--补充宣教及时 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项45. 整体情况--均使用最新表单、文件整洁清晰无破损 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项。

运行病历医疗质量督导检查记录表

医师签名
医师：及时()、不及时()；
上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；
上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是()、否()
是否规范：是()、否()
恶性肿瘤患者：是()、否()
是否规范：是()、否()
麻醉、术前准备(术前检查、讨论、告知)
合格()；不合格（）
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）
知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）
告知不合格()，告知合格（）
医嘱
合格()，不合格()
签名：有()、无()。
合格()，不合格()
签名：有()、无()。
病情评估(
病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、无()。
院内会诊
无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况
及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房
及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写
及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
手术审批单：有()、无()。
合格()；不合格（）
手；
麻醉医师：有()、无()；
手术护士：有()、无()。
手术医师：有()、无()；
麻醉医师：有()、无()；
手术护士：有()、无()。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有()无()

运行病历医疗质量督导检查记录表

院内会诊
无会诊、会诊合格。
无会诊、会诊合格。
入院记录完成情况
及时、不及时。
及时、不及时。
上级医师查房
及时、不及时。
及时、不及时。
病程记录书写
及时、不及时。
及时、不及时。
医师签名
医师：及时、不及时；
上级医师：及时、不及时。
医师：及时、不及时；
上级医师：及时、不及时。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是、否
是否规范：是、否
备注
反馈确认检查人：检查时Fra bibliotek：恶性肿瘤患者：是、否
是否规范：是、否
麻醉、术前准备术前检查、讨论、告知
合格；不合格（）
手术审批单：有、无。
合格；不合格（）
手术审批单：有、无。
手术安全核查
手术医师：有、无；
麻醉医师：有、无；
手术护士：有、无。
手术医师：有、无；
麻醉医师：有、无；
手术护士：有、无。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有无
有（）无（）；签名：有无
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科，转科合格。
转科不合格（）
无转科，转科合格。
转科不合格（）
知情同意告知（
告知不合格，告知合格（）
告知不合格，告知合格（）
医嘱
合格，不合格
签名：有、无。
合格，不合格
签名：有、无。
病情评估
病情评估：有、无。
病情评估：有、无。
术后首次病程完成
及时、不及时；
及时、不及时；
手术记录完成

运行病历检查表

病房运行住院病历质量检查表（内科系统）
医院名称：科别：病案号：疾病名称：
检查项目
入院
记录
首次
病程记录
病程
记录
上级
医师查房
会诊
记录
病历
讨论
抢救
记录
知情同意书
阶段
小结
操作
记录
辅助
检查
护理
记录
其它
问题
减分
结果：□ 1、合格 2、不合格
附表9 病房运行住院病历质量检查表（外科系统）
医院名称：科别：病案号：疾病名称：手术名称：
检查
项目
入院
记录
首次
病程记录
病程
记录
上级
医师查房
术前
小结
术前
讨论
术前
住院天数
手术批准医师
麻醉科
记录
知情
同意
手术
记录
辅助
检查
护理
记录
其它
问题
减分

运行病历医疗质量督导检查记录表格模板

精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。

转科不合格（）无转科()，转科合格()。

转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。

合格()，不合格() 签名：有()、无()。

病情评估(病情评估：有()、无()。

病情评估：有()、
无()。

院内会诊无会诊()、会诊合格()。

无会诊()、会诊合格()。

入院记录完成情况及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

上级医师查房及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

病程记录书写及时()、不及时()。

及时()、不及时()。

医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。

医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。

肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。

单县中心医院运行病历质量检查表

有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（பைடு நூலகம்1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称

医院运行病历质量检查表

有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
录
（10分）
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写

运行病历质量检查表(使用版)

5
手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范
5
麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值）
8
知情同意书
知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范
10
输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范
4
其它
规范签署授权委托书
2
规范书写医嘱、无涂改现象
3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
4
上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致
5
重要的检查结果和阳性结果有记录和分析
5
疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录
5
抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3手术类病历源自术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室：检查部门：检查时间：年月日
项目
检查内容
分值
住院号：患者姓名：
住院号：患者姓名：
住院号：患者姓名：
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）

运行病历医疗质量督导检查记录表

签名：有( )、无( )。
合格( )，不合格( )
签名：有( )、无( )。
病情评估(
病情评估：有( )、无( )。
病情评估：有( )、无( )。
院内会诊
无会诊( )、会诊合格( )。
无会诊( )、会诊合格( )。
入院记录完成情况
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
上级医师查房
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
病程记录书写
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
医师签名
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
是否规范：是( )、否( )
手术医师：有( )、无( )；
麻醉医师：有( )、无( )；
手术护士：有( )、无( )。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有( )无( )
有（）无（）；签名：有( )无( )
术后首次病程完成
及时( )、不及时( )；
及时( )、不及时( )；
手术记录完成
及时( )、不及时( )；
及时( )、不及时( )；
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
是否规范：是( )、否( )
麻醉、术前准备(术前检查、讨论、告知)
合格( )；不合格（）
手术审批单：有( )、无( )。
合格( )；不合格（）
手术审批单：有( )、无( )。
手术安全核查
手术医师：有( )、无( )；
麻醉医师：有( )、无( )；

运行病历检查表(新)

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
******医院临床质量检查（运行病历）科室：
分值 4
住院号：
管床医师：
检查时各科室随机抽取住院运行病历的20%进行检查，每份病历一份表。凡是需要上级医师签字没有签字的一律视为未签字，知情同意书该签字未签字的视为缺少扣分。本表检查人：检查时间：得分：内容扣分原因扣分
首次病程记录入院后8小时内完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。入院记录在住院24小时内完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。主治医师查房记录48小时内/副主任医师查房记录72小时内完成病历的及时性病程记录病危每天一次，病重每两天一次，病情稳定至少三天一次病程记录有科主任（或副主任以上医师）查房至少每周一次各种辅助检查结果要有分析，并结合临床住院时间超过一个月要有阶段小结会诊记录要在接到会诊申请24小时内完成，急会诊10分钟内完成。会诊记录要记录到具体时分，要有医嘱，要有病程记录4
病危患者要有病危通知，必须向患者家属及患者交待病情且有患者/家属签字认可
4
知情同
有创操作（骨穿、腰穿、腹穿等），特殊治疗有知情同意书，患者/家属签字知情同意制度特殊、高危检查有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可贵重药品使用要有知情同意书，医师、患者/家属签字缺一不可要有输血、血液制品治疗同意书，输血后要有病程记录患方拒绝检查、治疗记录，必须有患方签字病情评估，未沟通视为未落实制度。授权委托书必须有患者及谈话医师的签字术后24小时内完成手术记录，及时签字（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。术后即时完成术后首次病程记录（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。手术病历管理手术安全核查表，任何一方未签字视为未落实。手术风险评估表，任何一方未签字视为未落实。手术知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。麻醉知情同意书，医师、患者/家属均需签字，任何一方未签字视为未落实。严格手术分级管理制度（不得擅自开展超范围的手术活动）术前小结/术前讨论术前完成手术前1天完成（未完成一票否决为丙级病历，其他问题视情况扣分）。

运行病历医疗质量督导检查记录表_8386

运转病历医疗质量督导检查记录表科室：检查内容住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科无转科( ) ，转科合格( ) 。

转科不合格（）无转科( ) ，转科合格( ) 。

转科不合格（）知情赞同见告（见告不合格( ) ，见告合格（）见告不合格( ) ，见告合格（）医嘱合格( ) ，不合格( )署名：有( ) 、无( ) 。

合格( ) ，不合格( )署名：有( ) 、无( ) 。

病情评估( 病情评估：有( ) 、无( ) 。

病情评估：有( ) 、无( ) 。

院内会诊无会诊( ) 、会诊合格( ) 。

无会诊( ) 、会诊合格( ) 。

住院记录达成状况实时( ) 、不实时( ) 。

实时( ) 、不实时( ) 。

上司医师查房实时( ) 、不实时( ) 。

实时( ) 、不实时( ) 。

病程记录书写实时( ) 、不实时( ) 。

实时( ) 、不实时( ) 。

医师署名医师：实时( ) 、不实时( ) ；上司医师：实时( ) 、不实时( ) 。

医师：实时( ) 、不实时( ) ；上司医师：实时( ) 、不实时( ) 。

肿瘤规范化诊断恶性肿瘤患者：是( ) 、否( )能否规范：是( ) 、否( )恶性肿瘤患者：是( ) 、否( )能否规范：是( ) 、否( )麻醉、术前准备( 术前检查、讨论、见告) 合格( ) ；不合格（）手术审批单：有( ) 、无( ) 。

合格( ) ；不合格（）手术审批单：有( ) 、无( ) 。

手术医师：有( ) 、无( ) ；手术医师：有( ) 、无( ) ；麻醉医师：有( ) 、无( ) ；麻醉医师：有( ) 、无( ) ；手术安全核查手术护士：有( ) 、无( ) 。

手术护士：有( ) 、无( ) 。

手术风险评估有（）无（）；署名：有( ) 无( ) 有（）无（）；署名：有( ) 无( ) 术后初次病程达成实时( ) 、不实时( ) ；实时( ) 、不实时( ) ；手术记录达成实时( ) 、不实时( ) ；实时( ) 、不实时( ) ；术后上司医师查房实时( ) 、不实时( ) 。

医院运行病历质量检查表60516

上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容
病历1
病历2
病历3
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
手术类
病历
有无术前麻醉医师查无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
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